Діагностичні помилки в клініці инвагинации - причини діагностичних помилок в педіатрії

Відео: Радиоволновая хірургія для лікування гінекологічної та хірургічної патологій

Розділ сьомий
Діагностичні помилки в клініці инвагинации
Інвагінація у дітей найбільш часто зустрічається в перші два роки життя.
Зазвичай впроваджується тонка кишка в сліпу - в 82% 1 (invaginatio ileo-coecalis).            
Інвагінація кишок є одним з різноманітних проявів дискинетических розладів шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку - розладів, пов`язаних з анатомо-фізіологічними особливостями дитини. Найближчою, безпосередньою причиною інвагінації служить спастическое coкращеніе кругових м`язів кишечника. Коли перистальтическая хвиля досягає спастически скороченого ділянки кишки, то останній поступово починає впроваджуватися в вищерозміщений відділ кишечника. Судорожне скорочення кругових м`язів кишечника виникає під впливом найрізноманітніших причин, що діють на центральні і периферичні нервові прилади- С. Д. Тернівський підкреслював, що фактором, що сприяє впровадженню кишок у дітей грудного віку, є більш значна довжина брижі (ембріональний тип) і велика в зв`язку з цим рухливість сліпої кишки, ніж у дітей у віці після року.
У походження инвагинации значну роль відіграють запальні процеси в кишечнику. Наприклад, при дизентерії може виникати інвагінація як вторинної процесу, що ускладнює перебіг дизентерії. Передумовою для виникнення інвагінації при дизентерії служить, порушення рухової функції кишечника (спастичні явища, розлад перистальтики).
Причинами виникнення інвагінації можуть служити: дивертикул кишечника, вільно висить в черевній порожнині, поліпи тонкого кишечника, пухлини, апендицит. Зв`язок инвагинации з усіма перерахованими патологічними станами можна вважати цілком встановленої.

 Клінічні і експериментальні дослідження Д. А. Арапова, А. Н. Шабанова, С. Д. Тернівського та Н. Е. Суріна, Д. П. Чухриенко і ін. Дають всі підстави визнати, що при кишкової непрохідності у виникненні таких клінічних явищ , як токсичний симптомокомплекс з церебральними явищами, серцево-судинні розлади, шоковий стан, велику роль відіграють патологічні зміни в центральній нервовій системі рефлекторного походження. Клінічна картина кишкової непрохідності у дітей грудного віку відрізняється багатством функціональних розладів, легкістю їх виникнення і великим ступенем вираженості (прикладом може служити токсичний симптомокомплекс). Це в значній мірі потрібно зв`язати з фізіологічної незрілістю вищих відділів центральної нервової системи у дітей в даному віці.
Г. Мондор наступний чином описує у своїй «Нагальною діагностиці» клінічну картину инвагинации кишок у дітей грудного віку (це найбільш грунтовне, можна сказати, класичний опис клініки інвагінації у немовляти наводиться у витягах). «Дитина, до цієї хвилини абсолютно здоровий ... раптом блідне, починає кричати, сова ніжками, він звивається, лягає на бік, згортається клубком, повзає на четвереньках по ліжечку, його рве 2-3 рази, він кричить все сильніше, блідне все більше ... Болі були першим симптомом. Вони перемежовуються, їх повернення відбивається на всьому маленькому, який страждає істоту: обличчя його зведено від страху і страждання, його крики наводять жах оточуючих ... Ці болі виснажують дитини, і він засинає між двома нападами, але проміжки стають все коротшими: 10 хвилин , потім 5 хвилин. Втім, буває, що вони іноді подовжуються, і тоді дитина встигає прийняти свій нормальний вигляд: це ще одна з передиху, настільки небезпечних в невідкладної хірургії. Наскільки це ускладнює становище лікаря! Батьки докоряють себе в тому, що марно злякалися. Їм здається, що дитина вже видужав ... Лікар, навпаки, повинен постійно чекати гіршого ... він повинен судити про хвороби по припадків, а не за періодами заспокоєння болів. Як може лікар відразу подумати про непрохідність кишок? Блювоти дуже мало, і вона не фекалоідна, немає повної затримки калу і газів немає і здуття живота ..., але ось симптом, який повинен відкрити йому, з чим ми тут має справу і продиктувати рішення. Це - кишкова кровотеча. Це - головна ознака ... це суттєва ознака ... Не слід розуміти буквально вираз «кишкова кровотеча» - це ввело б в оману. Воно найчастіше дуже незначне, його доводиться шукати в пелюшках. Іноді це трохи забарвленої кров`ю слизу, примешанной до калу, або без нього. Якщо на пелюшках немає слідів крові і бурхливо почалися припадки змушують лікаря побоюватися впровадження кишок, він повинен зараз же зробити ректальне дослідження: кров не показується назовні, треба піти їй назустріч. Дослідження це треба робити надзвичайно обережно, воно дасть лікаря то, чого йому не вистачало, - незаперечний ознака: на пальці виявиться кровянистая слиз.
Приступ болю при інвагінацій триває 15-20 хвилин, він складається з окремих коротких, які тривають хвилини 2-3 больових охваток. Отже біль в момент нападу нерівномірна за своєю інтенсивністю: вона то слабшають на короткий час, то знову посилюються. У цьому полягає особливість больового нападу при інвагінаціі- потрібно сказати, що посилення перистальтики (тіпічний- ознака кишкової непрохідності) при впровадженні кишок у грудних дітей нерідко виявляється лише в першу добу, в подальшому ж, - коли інвагінація ускладнюється паретическим илеусом, виникає значний метеоризм, а перистальтика зникає. При інвагінації у грудних дітей часто відсутня перистальтика. Живіт спочатку, поки не розвинувся перитоніт, залишається м`яким, добре доступним глибокому обмацуванню (поза больового нападу).
По ходу висхідній кишки, найчастіше в правому підребер`ї, а то і в лівій клубової області, а так-же по середній лінії, нижче пупка, на місці впровадження визначається колбасовідное форми інвагінат, болючий на дотик, злегка рухливий. Різні автори дають не зовсім однакове опис інвагіната-, наприклад, Л. Рамон охарактеризував його як тіло «витягнуте у вигляді ковбаски ... досить тверде». Г. Мондор говорив, що «пухлина не дуже болюча. Її можна обмацати, не викликаючи у дитини крику ». С. Д. Терновскнй писав, що «пухлина болюча, м`яко-еластичної консистенції і кілька рухлива». Правильніше сказати, що інвагінат в різних випадках виглядає на дотик по-різному. Це залежить від величини впровадження, ступеня вираженості спастичних явищ, морфологічних змін в стінці кишечника.
З прогресуванням хворобливого процесу інвагінат починає визначатися в лівій половині живота, в області сигмовидної кишки. В цьому випадку при ректальному дослідженні пальцем вдається промацати інвагінірованную і опустилася в нижній відділ товстого кишечника частина тонкої кишки. Часто-густо при ректальному дослідженні голівка инвагината не визначається, але зате при дворучному дослідженні нерідко вдається через петлі кишечника промацати основну частину инвагината у вигляді то більше, то менше об`ємистого тіла. Ректальне дослідження при інвагінації виявляє ще одна ознака, що має неабияке значення в диференціальної діагностики: в тих випадках, коли при інвагінації розвивається повна кишкова непрохідність, товстий кишечник виявляється порожнім, вільним від випорожнень (симптом порожнього кишечника). Крім того, кров`янисті виділення - один з найважливіших симптомів інвагінації, - пальцем виявляються на кілька годин раніше того, як вони самостійно показуються з анального отвору. А ці «кілька годин» при інвагінації відіграють величезну роль у долі хворого.

 1 Цит. по Мондора.                                                        

Якщо дитині з инвагинацией не проводиться екстреного оперативного втручання, то в найближчі дні, або навіть на 2-у добу у нього неминуче розвивається картина важкого токсикозу: загострюються риси обличчя, запалі очі, темно-сіре забарвлення шкіри, сухі слизові, олігурія, часта блювота, безперервне виділення крові з гангренозний запахом з зад. непрохідного отвору, роздутий живіт, ниткоподібний пульс, прострація ... Про таку клінічну картину, якщо перефразувати кілька слів Г. Мондора, можна сказати, що це - вже не тільки впровадження кишок ... це - гангрена защемленої внутрішньочеревної грижі, що викликає смерть дитини внаслідок токсемії і перитоніту. У цю третю - фінальну стадію инвагинации, коли розвивається картина глибокого загального токсикозу із затьмаренням свідомості, виявити у дитини з його поведінки наступ нападів болів не представляється можливим. Мабуть, в цей період хвороби у дитини притупляється больова чутливість. Поряд з описаною клінічною картиною гострої форми інвагінації педіатрам доводиться спостерігати у дітей грудного віку інвагінацію з неповним порушенням кишкової прохідності. При цій підгострій формі инвагинации, що відрізняється відносно доброякісним перебігом, всі події розгортаються в більш повільному темпі- причому окремі симптоми захворювання бувають виражені менш чітко, ніж при гострій формі впровадження кишок. Однак болі у животі - один з основних симптомів інвагінації - мають такий же різкий, болісний характер, як і при гострій формі, але світлі інтервали між нападами тут більш тривалі. Виділення крові з кишечника при підгострій инвагинации може не бути: частіше виявляється тільки домішки крові в слизу до випорожнення. Такі кров`янисті-слизові виділення, перемежовуються з рідкими або кашоподібними випорожненнями. При підгострій инвагинации гангрена кишок і перитоніт, в порівнянні з гострою инвагинацией, виникає в більш пізні терміни від початку захворювання на 10-15-20-й день хвороби. Тому у хворих довгий час відсутні такі симптоми, як здуття і напруження живота, блювота з калових запахом, гангренозний запах кишкових виділень і симптоми загального токсикозу. Одним словами, всі симптоми захворювання при підгострій инвагинации виникають поволі і бувають представлені в згладженої вигляді. Потрібно зауважити, що оперативне втручання,
розпочате на 10-й або навіть на 15-й день хвороби, часто супроводжується сприятливим ефектом, причому нерідко виробляють просту дезінвагінація без застосування резекції кишок.
Клінічні спостереження змушують визнати у грудних дітей існування абортивної форми інвагінації, т. Е. Такої форми, при якій настає мимовільне расправление инвагината. Захворювання починається так само, як і при інших різновидах инвагинации. У дитини раптом виникають сильні болі в животі, що супроводжуються блідістю, з`являється блювота, він перестає брати груди. У той же день або на наступний день напад болів може повторитися. Після одного-двох больових нападів настає одужання: дитина швидко приходить в нормальний стан. При абортивної формі виділення крові з кишечника може і не бути, т. Е. Може бути відсутнім один з головних (специфічних) симптомів інвагінації, тому діагноз такий легкої форми захворювання зазвичай виявляється можливим, але «краще, - як пише Г. Клейншмідт, - зайвий раз визнати впровадження, ніж пропустити його можливість ».
Те, що абортивна форма инвагинации дійсно зустрічається у дітей, підтверджується спостереженнями багатьох клініцистів. Г. Клейншмідт, наприклад, в одній зі своїх робіт посилається на вельми цікаве спостереження Liitse Busch. У 12-річного хлопчика після рясного прийому їжі з`явилися сильні болі в животі, що повторюються через короткі інтервали. Напруження живота і патологічної перистальтики не було, домішки крові у випорожненнях не спостерігалося. Коли була проведена пробна лапаротомія, то перед поглядом лікарів присутніх на операції, постала наступна картина: у хворого по ходу тонкого кишечника швидко виникали множинні впровадження, які тут же мимоволі розправлялися. Щось подібне мені довелося спостерігати разом з хірургами у дитини 3-річного віку з кишковою непрохідністю, що виникла на грунті спайок після перитоніту. Під час операції у дитини по ходу тонкого кишечника послідовно виникло два впровадження, які через кілька хвилин - одне за іншим самостійно розправилися. Г. Клейншмідт згадує про декілька хворих з розгорнутою клінічною картиною инвагинации, де діагноз був підтверджений виділенням крові з кишечника-разом з тим хворі одужали без застосування оперативного втручання. Це говорить про те, що у них було мимовільне расправление впровадження.

Щоб не допускати помилок в діагностиці инвагинации, потрібно знати, на підставі яких симптомів і як скоро від початку розвитку патологічного процесу може встановлюватися точний діагноз захворювання. Точний діагноз інвагінації встановлюється тоді, коли в клінічній картині хворого виявляється специфічний для інвагінації симптомокомплекс, а він виникає не раніше 7-8 годин від початку захворювання, частіше ж - на початку другої половини першої доби хвороби, через 12-14 годин від початку захворювання.
Диференціальна діагностика інвагінації грунтується головним чином на цьому специфічному симптомокомплекс. Різні клініцисти формулюють його в різних варіаціях.
Варіант Ombredanne: «1) симптоми кишкової непрохідності, 2) виділення крові з кишечника».
Варіант. Наореоп: «1) крики, 2) занепокоєння, 3) кров`янистий стілець».

Варіант Pulican: «кольки, блювота, кров`янистий стілець у дитини, цілком здорового».
Варіант М. С: Маслова: «1) раптові переймоподібні болі в животі з блювотою, 2) слизисто-кров`янисті виділення .з кишечника без домішок калу, 3) промацування, колбасовідное пухлини по ходу кишок, 4) відсутність відходження газів».
Якщо уважно розглянути ці варіанти формулювань специфічного симптомокомплексу инвагинации, то неважко переконатися, що всі вони відносяться до цілком сформувалася клінічній картині хвороби і що вони характеризують далеко не ранню її стадію. Це видно з того, що в кожний із зазначених варіантів входить такий симптом, як кров`янисті-слизові виділення з кишечника, а цей симптом з`являється не раніше 7-го або навіть не раніше-12-ої години від початку захворювання. Але для гострої форми інвагінації 7, а тим більше 12 годин, що минули від початку хвороби, це такі терміни, коли патологічний процес в більшості випадків виявляється далеко зайшли в своєму
розвитку. Тому діагностика інвагінації по симптомокомплексу, в який входить симптом виділення крові з кишечника, не може вважатися ранньою діагностикою. Далі, жоден з наведених вище варіантів специфічного симптомокомплексу не відображає клінічну картину кінцевої стадії інвагінації в тій стадії, коли у хворого на грунті кишкової непрохідності розвиваються глибокий токсикоз, гангрена кишок і перитоніт.
Таким чином, який би варіант формулювання специфічного симптомокомплексу инвагинации ми не взяли, орієнтуватися на нього в диференціальної діагностики у хворих з підозрою на найбільш ранню, а з іншого боку, на кінцеву стадію инвагинации в повній мірі не представляється можливим.
Описані варіанти формулювань специфічного симптомокомплексу инвагинации з успіхом можна використовувати в диференціальної діагностики тільки у тих хворих, у яких передбачається інвагінація в період розпалу хвороби - в другу стадію розвитку патологічного процесу. Моя думка схиляється до того, що потрібно виділити в клінічній картині кожної стадії хвороби і сформулювати властивий їй специфічний симптомокомплекс з тим, щоб в диференціальної діагностики орієнтуватися на такі уточнені, конкретизовані формулювання сімптомокомплексов.
Сучасний рівень знань в області клініки, інвагінації дозволяє сформулювати три симптомокомплексу: 1) для самої ранньої стадії патологічного процесу, 2) для цілком сформувалася - розгорнутої клінічної картини инвагинации (друга стадія), 3) для третьої, кінцевій стадії хвороби - стадії далеко зайшов патологічного процесу.
Щоб надати формулювань цих симптомокомплексів найбільше диференційно-діагностичне значення, з них слід включити симптоми негативного характеру, т. Е. Симптоми або поєднання симптомів, що визначають гіпотезу про инвагинации і виключають інші захворювання черевної порожнини.

1. Симптомокомплекс початковій стадії інвагінації.

1) раптово з`явилися, різкі переймоподібні болі в животі з блювотою, але при повній відсутності перитонеальних сімптомов- 2) збліднення дитини в момент нападу болю;

1. велике рухове занепокоєння;
2. відсутність явищ загального токсикозу або слабка ступінь його вираженості.

Я не можу наполягати на суворій специфічності цього симптомокомплексу для клініки самій початковій стадії інвагінації, але все-таки важко назвати, крім инвагинации, ще яке-небудь захворювання, в клінічній картині якого повністю повторювалися б всі ці симптоми. Коли у хворої дитини виявляється цей симптомокомплекс, то діагноз інвагінації можна вважати досить імовірним, т. Е. Що межує з достовірним, точним діагнозом. Грунтуючись на такому, добре обґрунтованому орієнтовний діагноз, лікар може правильно і своєчасно вирішити важке запитання про необхідність невідкладної лапаротомії.
Коли встановлюється Можливий діагноз інвагінації і коли при цьому в картині хвороби дитини відсутні симптоми, які вказують на необхідність невідкладного оперативного втручання (явище токсикозу, симптоми кишкової непрохідності симптоми насувається шоку - блідість, тахікардія, занепад серцево-судинної діяльності, цианотичность), можна випробувати консервативне лікування встановивши за хворим найретельніше, невідступне лікарський нагляд, щоб не пропустити появу будь-яких нових симптомів інвагінації. Якщо через 2-3 години наявні у хворого клінічні явища не стануть спадати, а тим більше, якщо вони будуть наростати, то не залишається нічого іншого, як вдатися до лапаротомії, не чекаючи появи найважливішого в діагностичному відношенні симптому инвагинации - виділення крові з кишечника .
Під час спостереження за хворим лікар не повинен перебувати в ролі пасивного спостерігача: йому слід активно, цілеспрямовано виявляти нові симптоми, щоб ймовірний діагноз інвагінації по можливості перетворити в достовірний, або, принаймні, збільшити ступінь ймовірності свого можливого діагнозу. З цією метою необхідно використовувати всі діагностичні можливості. Обов`язково потрібно досліджувати кров, зробити рентгенологічне дослідження, яке дуже рано може виявити симптоми кишкової непрохідності. При рентгеноскопії, якщо надати хворому вертикальне положення, буває видно скупчення газу, у вигляді ділянок просвітлення з рівними нижніми контурами, освіченими горизонтальним рівнем рідини, затримується в кишечнику над перешкодою - над инвагинатом.
Не слід забувати і про такі прості методи дослідження, як гіпертонічна клізма (50-100 мл). Якщо відходження калових мас після гіпертонічної клізми не відбувається, то це говорить про настання повної кишкової непрохідності. Гіпертонічна клізма має велике діагностичне значення ще й тому, що з її допомогою рано виявляється виділення крові з кишечника (в промивних водах можна знайти прожилки крові або ж промивні води набувають вигляду м`ясних помиїв), а це - один з основних специфічних симптомів впровадження кишок.
Отже, симптомокомплекс, властивий ранній стадії інвагінації, не дозволяє встановлювати точний діагноз хвороби, зате наявність його у хворого добре обґрунтовує Можливий діагноз впровадження кишок шляхом виключення таких, захворювань, як апендицит і холецистит. Справа в тому, що при цих захворюваннях дуже часто спостерігаються перитонеальні явища. Разом з тим у грудних дітей з апендицитом не спостерігається рухового занепокоєння: дитина тихо плаче, часом скрикує від болю, він веде себе зазвичай спокійно. При апендициті, гострому перитоніті немовля інстинктивно стримується голосно плакати і кричати, щоб не викликати сильних болей- найчастіше дитина тихо стогне. Тому різкі болі, які відчуває хворий, нерідко залишаються непоміченими лікарем. У розглянутому симптомокомплекс є якраз протилежне поєднання сімптомов- велике рухове занепокоєння хворого і відсутність перитонеальних симптомів.

1. Симптомокомплекс сформувалася клінічної картини инвагинации (друга стадія инвагинации):

1. різкі болі у животі, що супроводжуються блювотою, загальним руховим занепокоєнням і блідістю дитини;
2. слизисто-кров`янисті виділення з кишечника або виділення чистої крові при відсутності колітіческогосиндрому (відсутність тенезмов, податливості і зяяння ануса);
3. наявність колбасовідное «пухлини» в порожнині живота;
4. затримка стільця і відходження газів;
5. відсутність перитонеальних явищ;
6. початок розвитку токсичного синдрому типу ентерального токсикозу (вторинний ентеральний токсикоз).

Цей симптомокомплекс є в строгому сенсі специфічним (спостерігається тільки при інвагінації), він характерний для цілком сформувалася клінічної картини хвороби. Тому, коли у хворого виявляється таке поєднання симптомів, діагноз впровадження кишок потрібно вважати безперечним. При гострій формі инвагинации зазвичай, це стає можливим з другої половини першої доби хвороби або навіть трохи раніше.
Симптоми негативного характеру, включені у формулювання цього симптомокомплексу, допомагають виключати у хворого такі захворювання, як дизентерія, апендицит, перитоніт, гнійний холецистит, загострення хронічного холециститу.
Синдром токсикозу, що виникає в клінічній картині другої стадії інвагінації, може породжувати помилковий діагноз токсичної диспепсії, але така діагностична помилка є все-таки результатом поверхневого знайомства з хворим і неглибокого аналізу клінічної картини хвороби. Справа в тому, що симптоми ентерального токсикозу в симптомокомплекс другій стадії інвагінації знаходяться в поєднанні з такими характерними симптомами, як болі у животі, виділення крові з кишечника, затримка відходження калу і газів, наявність колбасовідное «пухлини» в животі. Таке поєднання симптомів виключає форму первинного ентерального токсикозу і служить надійною основою для діагнозу інвагінації.

III.Спеціфіческій симптомокомплекс, третьої, кінцевій стадії інвагінації - стадії важких ускладнень:

1. зникнення ознак больових нападів (зникає бурхлива рухова реакція, дитина перестає кричати і плакати) -                                
2. специфічні симптоми інвагінації (виділення кров`яних мас з кишечника, наявність колбасовідное «пухлини» в животі при пальпації, визначення инвагината при ректальному дослідженні і т. д.);
3. явища кишкової непрохідності (затримка стільця і відходження газів, перистальтика, симптом порожнього кишечника і т. д.);
4. симптоми перитоніту і гангрени кишок;

5) токсичний синдром типу ентерального токсикозу (вторинний ентеральний токсикоз), що змінюється синдромом токсико-септичного стану.
Цей своєрідний симптомокомплекс кінцевої стадії інвагінації з усієї патології дітей грудного віку виділяється великою кількістю органічних і функціональних симптомів (місцевих і загальних). Він є складним симптомокомплексом, що складається зі специфічних симптомів інвагінації, сімпотомов кишкової непрохідності, синдрому токсикозу, симптомів перитоніту і гангрени кишок.
В інструкціях по дитячій хірургії та в спеціальних роботах, присвячених вивченню питання инвагинации, постійно вказується на можливість помилкового встановлення діагнозу дизентерії у хворих з инвагинацией. Матеріали хірургічного відділення дитячої лікарні ім. Русакова, розроблені В. А. гурткової, говорять про те, що такі діагностичні помилки дійсно досить часто зустрічаються в практиці лікарів-педіатрів. За даними В. А. Кружкова, найчастішою діагностичної помилкою в клініці инвагинации виявляється помилкове встановлення діагнозу дизентерії. З 72 хворих з инвагинацией, які пройшли через хірургічне відділення лікарні ім. Русакова, за певний період часу, 39 хворих (54,1%) Надійшли в лікарню з діагнозом дизентерії. В. А. Кружків підкреслює, що для хворих з инвагинацией, у яких спочатку лікарями-педіатрами помилково ставився діагноз дизентерії, характерно пізнє надходження в хірургічне відділення, а отже, пізніше хірургічне втручання.

Приводом для помилкового встановлення діагнозу дизентерії у хворого з инвагинацией є слізістокровяністие виділення з кишечника. Підтримую нерідко доводиться спостерігати дітей раннього віку з гострою дизентерією, у яких в перші дні хвороби є значна домішка крові в випорожненнях. Зустрічаючи в своїй практиці хворого з инвагинацией в той період хвороби, коли у нього з`являються слізістокровяністие виділення з кишечника, лікар-педіатр нерідко міркує за аналогією, що перед ним один з тих хворих з гострою дизентерією, у яких стілець носить різко виражений геморагічний характер.
Можна з повною впевненістю сказати, якщо інвагінація приймається за дизентерію, це свідчить про те, що лікар не займався детальним дослідженням хворого і не виробляв грунтовної диференціальної діагностікі- наявність кров`янисті-слизових виділень з кишечника (наявність одного симптому) для нього виявилося достатнім, щоб встановити діагноз дизентерії. Нагадаємо, що кровяністослізістие виділення з кишечника при інвагінації з`являються в ту стадію хвороби, коли є вже і інші симптоми інвагінації і коли чітко буває виражений весь специфічний симптомокомплекс захворювання, що дозволяє з достовірністю виключати поряд з іншими захворюваннями і дизентерію.
Якщо коротко зупинитися на деяких деталях диференціальної діагностики інвагінації з дизентерією, то потрібно підкреслити наступне: при дизентерії, як би швидко вона не починалася, не буває все-таки такого миттєвого початку захворювання і таких різких нападоподібний болю в животі, як при інвагінації. Далі, при інвагінації, по крайней мере, в перші дні хвороби, не буває підвищення температури-при дизентерії же в більшості випадків спостерігається підвищення температури. Хоча при інвагінації є кров`янисті-слизові виділення з кишечника, проте відсутні тенезми, зяяння, податливість ануса, т. Е. Відсутній колитический синдром.
Можна порекомендувати лікаря-педіатра взяти за правило всякий раз, коли він спостерігає у хворої дитини значну домішку крові в випорожненнях, а тим більше кров`янисті-слизові виділення без калових мас, проводити внутріректальное дослідження. Як зазначалося вище, при ректальному дослідженні нерідко вдається виявити пальцем головку инвагината або промацати при дворучному дослідженні через петлі кишечника сам інвагінат. У копрограмме хворого з инвагинацией переважали не лейкоцити, як при дизентерії, а клітини кишкового епітелію (на цей симптом вказував С. Д. Тернівський). Щоб не повторюватися, я не стану говорити тут про тих спеціальних діагностичних методах, які застосовуються в кожному випадку, підозрілий на дизентерію.
Отже, з повним правом можна сказати, що відрізнити інвагінацію від дизентерії не так важко-у всякому разі говорити про якісь особливі труднощі в диференціальної діагностики інвагінації з дизентерією немає підстав. Якщо ж педіатри часто помилково діагностують дизентерію у хворих з инвагинацией, то в більшості випадків це пояснюється або недостатньо хорошим знайомством з клінікою инвагинации, або неповнотою клінічного дослідження хворого, а найчастіше - тим і іншим разом.
Діагностика значно ускладнюється в тих випадках, коли інвагінація виникає у дитини, хворої на дизентерію. При такій ситуації клінічна картина дизентерії відразу різко меняется- вона приймає незвичайний для чистої дизентерії характер, симптоми інвагінації починають виступати на перший план: у хворого з`являються різкі болі у животі, що супроводжуються блювотою, велике рухове занепокоєння, виникає затримка стільця і відходження газів. Ці явища і повинні змусити лікаря запідозрити інвагінацію у хворого на дизентерію.
Хорошим прикладом такого клінічного перебігу инвагинации може служити історія хвороби 7-місячної дитини з ентероколітом, ускладненої инвагинацией.
Хлопчик поступив в клініку 15 / XII. Зі слів матері, протягом тижня до справжнього захворювання у дитини спостерігався нестійкий рідкуватий стілець. Напередодні надходження в клініку 14 / XII мати дала дитині шматочок вареної риби. Увечері цього ж дня мати звернула увагу, що хлопчик блідий і млявий. Вночі у дитини 4 рази була блювота. Температура піднялася до 38,3 °. Один раз був стілець зі слизом, без крові.
Хлопчик народився в термін-вагу при народженні 3100 г, згодовували грудьми, прикорм з 6 місяців. У віці 5 місяців дитина перенесла запалення легенів в легкій формі. Батько і мати молоді, здорові. У матері було дві вагітності обидві закінчилися пологами, брат нашого хворого здоровий. Міститься хлопчик охайно.
При надходженні в клініку стан середньої тяжкості. Дитина трохи неспокійний, але оточуючим цікавиться. Шкіра бліда, чиста. Мова обкладений білим нальотом, сухуватий. Слизові без відхилень від норми. Риси обличчя кілька загострені. Вгодованість і тургор тканин задовільні. Лімфатичні вузли дрібні, поодинокі, еластичні. У дитини є виражені явища рахіту I ступеня. Тони серця приглушені, злегка прискорені. У легких патологічних змін не знайдено. Живіт дещо роздутий, при пальпації визначається бурчання в ілеоцекального області, анус не світить. Печінка і селезінка не збільшені. Натискання на козелки болісно з обох сторін, виділень з вух немає.
Дані копроскопіі: кал жовтий з невеликою кількістю слизу, при мікроскопії визначаються лейкоцити, 5-6 в полі зору.
Аналіз крові: НЬ 64%, ер. 4190000, л. 15 300, ю.2%, п. 3%, с. 44%, лімф. 50%, мон. 1% - РОЕ 40 мм на годину.
В результаті першого обстеження дитини лікуючий лікар зробив висновок, що у хворого є різко виражені явища токсикозу, можливо інфекційної природи, двосторонній отит, рахіт I ступеня. Хворому призначено лікування, промивання шлунка, дієта, рясне пітье- підшкірно рінгеровскій розчин з глюкозою і на вуха - зігріваючі компреси. На ранок наступного дня стан дитини дещо поліпшилася. Блювоти не було, стілець 2 рази жовтого кольору з домішкою зелені і слизу. Живіт дещо роздутий, при пальпації чутливий. Анус не світить.
Увечері цього ж дня о 18 годині черговий лікар зазначив різке погіршення стану дитини. Хлопець кричав, неспокійно себе вів. Після годування була блювота. Стілець один раз, водянистий, з: домішкою зелені. Тони серця глухі, тахікардія. При пальпації козелке - невиразна хворобливість. Викликаний консультант-отоларинголог діагностував у хлопчика двосторонній катаральний отит і призначив ионофорез. До ранку стан дитини продовжувало погіршуватися. Ніч хлопчик провів неспокійно, плакав, крутив голівкою, вигукував, «сукав» ніжками. Явища токсикозу посилилися. З`явилися блідість, акроціаноз, ціаноз губ. Тони серця глухі, тахікардія. Дихання поверхневе. 17 / XII о 8 годині 45 хвилин при наростаючих явищах токсикозу дитина померла.
Клінічний діагноз: основний - інфекційний коліт, отит з явищами токсикозу. Супутні захворювання: рахіт 1 ступеня.
Патологоанатомічний діагноз: основний - катаральний гастроентерит. Ускладнення: двосторонній катарально-гнійний отоантріт. Інвагінація нижнього відділу клубової кишки в сліпу »кишку давністю 10-12 годин. Супутні захворювання: рахіт, Меккеля дивертикул.
Отже, в даному випадку допущена діагностична помилка - залишилася нерозпізнаної інвагінація кишечника. У чому ж причина цієї помилки? Чи тільки в труднощі діагностики? Дійсно, труднощі діагностики є, вона пояснюється тим, що інвагінація виникла на тлі наявного у хворого токсикозу на грунті гастроентериту і ото-антріта, які замаскували клінічну картину инвагинации і повели лікаря по невірному шляху. Різке погіршення стану дитини після деякого поліпшення було витлумачено загостренням отоантритів, так як гастроентерит протікав цілком доброякісно і, на думку лікаря, не міг служити причиною погіршення стану хлопчика. Отоантріт був поставлений на перше місце, і з цього часу ніякі симптоми і ознаки не бралися до уваги при поясненні погіршення стану дитини. Чи були в клінічній картині якісь дані, що дозволяють хоча б запідозрити - висловити гіпотезу про наявність у дитини инвагинации. Такі дані були. По-перше, різке погіршення стану дитини без бурхливих проявів гастроентериту та отоантритів після деякого поліпшення напередодні давали лікаря право запідозрити якийсь третій патологічний процес. По-друге, раптова поява болю в животі і сильне занепокоєння дитини були достатньою підставою, щоб запідозрити інвагінацію.
В історій хвороби не бракує в спостереженнях такого роду, як «дитина кричить, турбується» або «всю ніч дитина була неспокійна, плакав, крутив головою, &bdquo-сукав&ldquo- ніжками ». В історії хвороби є пряма вказівка на появу різких болів в животі. «Стан дитини різко погіршився, з`явилося сильне занепокоєння (мабуть, за рахунок болів в животі), дитина часто вигукував, &bdquo-сукав&ldquo- ніжками ... ». Незважаючи на такі спостереження, гіпотези про можливість у хворого инвагинации висловлено не було. Діагностична помилка в даному випадку пояснюється не тільки труднощами діагностики, але вона має ще й методологічний характер.
У практиці лікарів-педіатрів зустрічаються такі помилки, коли у дитини з инвагинацией кишок встановлюється діагноз ентерального токсикозу в сенсі первинного, самостійного захворювання. У попередньому розділі частково вже обговорювалося це питання, тоді йшлося про те, що токсичний симптомокомплекс, що виникає у немовляти з инвагинацией, має дуже велику схожість з токсичним симптомокомплексом первинного ентерального токсикозу. Це, головним чином, і є приводом для помилкової діагностики. У початковий період розвитку інвагінації - в перші 12 годин захворювання - токсичні явища ще отсутствуют- в картині хвороби на перший план виступають різкі болі в животі. Але незабаром ж проявляється токсичний симптомокомплекс із загальним пригніченням, затьмаренням свідомості, а симптоми, якими виявляються у немовляти з инвагинацией болі у животі - занепокоєння, безперервний крик і сльози - зникають. Слід з особливою рельєфністю підкреслити, що специфічні абдомінальні симптоми інвагінації у немовляти нерідко бувають непевний виражені і з`являються із запізненням. Зазначу на те, що кров`янисті виділення з кишечника можуть бути незначними, а бувають випадки, коли вони взагалі відсутні, патологічна перистальтика, симптом фон Валя бувають різко вираженими, такий симптом непрохідності кишечника, як затримка відходження калу і газів, може виявлятися не в першу добу хвороби, а пізніше. Інвагінат при пальпації живота часто-густо не визначається.
При такій непевний специфічних симптомів інвагінації і кишкової непрохідності і при наявності в той же час різко виражених загальних явищ токсикозу діагностика інвагінації у грудної дитини може виявитися дуже важкою. Тому якщо лікар не бачив дитини в перші години захворювання, коли у нього спостерігалися різкі болі в животі в супроводі блювоти, побледнения і загального неспокою, то він легко може помилитися в діагностиці: встановити у дитини з инвагинацией помилковий діагноз токсичної диспепсії.           
Зрозуміло, що в постановці правильного діагнозу інвагінації велике значення має анамнез (особливо в тих випадках, коли лікар особисто сам не спостерігав дитини в перші години захворювання). З анамнезу лікар може з`ясувати, що у цієї дитини з клінічною картиною, вельми підозрілої на токсичну диспепсію, захворювання почалося раптово з появи різких болів і значного загального занепокоєння. Такі анамнестичні відомості повинні спонукати лікаря провести цілеспрямоване клінічне дослідження з орієнтацією на кишкову інвагінацію (а також на інші захворювання, що починаються різко вираженим больовим симптомом).

Щоб в клінічній практиці не приймати інвагінацію за токсичну диспепсію, потрібно керуватися положенням, висловленим в попередньому розділі, а саме: у хворого з клінічною картиною токсичної диспепсії обов`язково потрібно мати на увазі можливість таких захворювань, при яких виникає вторинний ентеральний токсикоз. До цих захворювань, як говорилося раніше, відноситься і кишкова інвагінація.
Очевидно, що диференціальна діагностика інвагінації повинна проводитися із захворюваннями, в клініці яких значне місце займають болю в животі. Серед цих захворювань насамперед потрібно назвати апендицит. У дітей грудного віку апендицит - рідкісне явище, але з 2-3-х річного віку його частота швидко наростає
У ранньому дитячому віці, особливо у дітей першого року життя, в більшості випадків апендицит протікає дуже важко. У дитини разом з підвищенням температури з`являються різкі болі в животі, що супроводжуються блювотою, відразу ж виникають перитонеальні явища напруження черевних м`язів, болючість живота. У дитини швидко розвиваються явища загального токсикозу: шкіра набуває сіруватого, землистий відтінок, риси обличчя загострюються, очі глибоко западають, виникає загальне пригнічення, аж до повної прострації.
За апендицит може бути прийнята сама початкова стадія инвагинации, коли в клінічній картині, на перший план виступають болю в животі і коли відсутні ще слизисто-кров`янисті виділення з кишечника.

Але діагностичні проблеми можуть виникати при і в наступні стадії інвагінації у хворих з незначним виділенням крові з кишечника.
У таких випадках клінічна картина інвагінації в загальних своїх рисах, дійсно, виявляється подібною до клінічної картини апендициту.
Якщо деталізувати диференціальну діагностику инвагинации з апендицитом, то потрібно вказати на наступне: при гострій формі инвагинации в перші дні хвороби, коли гангрени кишок і перитоніту ще немає і коли відсутня паретична илеус, живіт у дитини залишається роздутим, м`яким. При апендициті ж відразу можна спостерігати більш-менш виражене напруження м`язів живота і болючість. Однак потрібно мати на увазі, що ці характерні для апендициту симптоми можуть бути відсутніми у випадках ретроцекального і тазового розташування відростка .. У таких хворих болі виникають в момент згинання правого стегна, вони посилюються при розгинанні (реакція з боку m. Psoas).
Крім того, при апендициті в перші ж години хвороби спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена РОЕ і почастішання пульсу більше, ніж можна очікувати за ступенем підйому температури.
В останні роки нерідко гострий апендицит супроводжується лейкопенією, тому до симптому нейтрофільний лейкоцитоз потрібно ставитися з обережністю. Крім цього, при апендициті часто можна спостерігати відставання при диханні правої сторони черевної стінки і ряд інших симптомів.
При всіх формах інвагінації - при гострій, підгострій та абортивної - є два симптоми, які в своєму поєднанні дозволяють навіть в перший момент захворювання швидко орієнтуватися, при проведенні диференціального діагнозу між инвагинацией і апендицитом це. різкі болі у животі і велике рухове занепокоєння хворого. Дитина з инвагинацией під час больового нападу «звивається», лягає на бік, згортається клубком, «повзає на четвереньках по ліжку» - це специфічно саме для інвагінації і не властиво хворому апендицитом. Немовля, хворий апендицитом, внаслідок сильних болів, плаче, кричить, у нього перекошується обличчя від болю, але він лежить спокійно в ліжку, часто з зігнутим правим бедром- всяка зміна в положенні заподіює йому великі страждання.
При інвагінації напади болю виникають миттєво, як грім серед ясного неба, при апендициті ж спостерігається короткий продромальний період, відповідний внутріаппендікулярному розвитку запального процесу. Якщо, наприклад, сьогодні вдень у дитини з`явилися болі в животі, повторне блювання, підвищення температури, то напередодні або за два дні до цього, як з`ясовується з анамнезу, у нього спостерігалося невелике нездужання, що виявлялося млявістю, поганим настроєм, тривожним сном, зниженням апетиту , в продромальний період може спостерігатися то рідкуватий стілець, то запор і нечастая рвота- нерідко виникають короткі переймоподібні болі в животі. Якщо ці болі трапляються під час сну, дитина з плачем прокидається.
З того моменту, коли у хворого з инвагинацией починає виділятися з кишечника кров, питання про апендицит відразу ж відпадає. Інвагінація у грудних дітей може протікати одночасно з апендицитом, первинним процесом зазвичай буває апендицит. Такі випадок неодноразово спостерігалися в Томській хірургічній клініці. Згідно з цими спостереженнями, захворювання починалося з клінічної картини апендициту, і коли хворі потрапляли на операційний стіл, то в ході операції виявлялася не розпізнали до цього інвагінація. В окремих випадках патологічно змінений: відросток опинявся включеним в інвагінат.
Потрібно згадати про те, що бувають випадки, коли інвагінація у дітей раннього віку приймається педіатрами за перитоніт, за кишкова кровотеча за поліпи кишечника і навіть за випадання прямої кишки.
У попередньому викладі говорилося про таких діагностичних помилках, коли інвагінація, залишаючись нерозпізнаною, приймалася за яке-небудь інше захворювання. Однак зустрічаються помилки 
протилежного характеру, т. е. такі, коли встановлюється діагноз інвагінації там, де в дійсності є інший патологічний процес, в тій чи іншій мірі нагадує інвагінацію (помилковий діагноз інвагінації). Тут діагностичні помилки відносяться вже не до самої инвагинации, а до тих болючим формам, які помилково діагностуються як інвагінація.
Хворі діти з помилково встановленим діагнозом инвагинации неминуче потрапляють в хірургічні відділення, де помилки педіатрів виправляють хірурги. Цілком природно, що такі виправлені діагностичні помилки не доходять до патологоанатома і не служать предметом широкого обговорення на клініко-патологоанатомічних конференціях. Тим часом вони, безумовно, заслуговують на увагу. Які ж хворобливі форми у дітей раннього віку можуть прийматися педіатрами за інвагінацію? До таких болючим формам потрібно віднести знову таки апендицит, поліпи кишечника, а також туберкульоз мезентеріальних лімфатичних вузлів, холецистит, капіляротоксикоз і тромбоз брижових судин.
Помилковий діагноз інвагінації при поліпах кишечника виникає в результаті того, що лікар, виявляючи у дитини виділення крові з анального отвору, вважає це достатнім для діагностики інвагінації, ігноруючи той факт, що це захворювання є многосімптомний патологічний процес, який ніколи клінічно не виявляється тільки виділенням крові з кишечника.
Поліпи кишечника (обмежене розростання слизової оболонки) у дітей найчастіше виявляється в прямій кишці. Однак вони можуть локалізуватися і в тонкому кишечнику. Клінічно це проявляється так само, як і при поліпах прямої кишки, виділенням крові з анального отвору. Цілком зрозуміло, що в цих випадках внутріректальное дослідження не виявляє патологічних змін в прямій кишці.
Раніше говорилося про те, що поліпи тонкого кишечника є однією з причин виникнення інвагінації (поліп, граючи роль подразника, сприяє виникненню спазму кругових м`язів кишечника). Отже, таких дітей потрібно вважати загрозливими щодо инвагинации (кишкової непрохідності). Вони повинні постійно перебувати під наглядом лікаря. Дуже важливо, щоб мати була попереджена про можливість раптової появи у дитини болів в животі і про те, що в цьому випадку потрібно невідкладно звернутися за лікарською допомогою.

Помилковий діагноз інвагінації можливий при туберкульозному ураженні мезентеральних лімфатичних вузлів, так як при цьому захворюванні спостерігаються болі у животі, що супроводжуються блювотою. Але в іншому клінічна картина туберкульозного мезоаденіта не схожа на клініку инвагинации. Однак, приступаючи до клінічного дослідження, коли ще невідомо, які симптоми виявляться у даного хворого з болями в животі, лікар зобов`язаний висловити робочу діагностичну гіпотезу про инвагинации поряд з припущеннями про інші захворювання, що супроводжуються болями в животі, щоб в процесі дослідження хворого переконатися в наявності або відсутності у нього симптомів, властивих тому чи іншому захворюванню.
Яка ж все-таки симптоматика туберкульозного мезоаденіта у дітей раннього віку? Вона зводиться, коротко кажучи, до наступного.

Відео: Кардіолог Полякова О. Л. | Медичний центр "династія"

1. У хворого є значний занепад харчування. Часто спостерігаються явища гіповітамінозу.
2. Живіт залишається м`яким, лише в момент глибокої пальпації виникає невелика напруга м`язів живота. При обмацуванні виявляються більш-менш великі хворобливі конгломерати ущільнених лімфатичних вузлів зліва від пупка і в правій ілеоцекальногообласті.
3. У хворих з туберкульозним мезоаденітом спостерігається постійне розлад кишечника, яке клінічно виражається то рідкими, то кашкоподібними, з тухлим запахом, нерідко знебарвленими випорожненнями. При наявності виразок кишечника визначається позитивна реакція на приховану кров (можуть виявлятися у випорожненнях туберкульозні палички).
4. Час від часу у хворого виникають болі у животі, то незначні, то дуже сильні, що нагадують больові напади при інвагінації.

Ці напади болю можуть супроводжуватися блювотою.

1. Дуже часто визначаються медіастинальні симптоми, з них найчастіше - притуплення на рукоятці грудини, а також рентгенологічні ознаки інфільтративного бронхоаденита.
2. Туберкулінові реакції часто виявляються негативними внаслідок різкого зниження реактивності організму дитини.
3. Температура буває підвищеної, причому вона носить найрізноманітніший характер. У дні больових нападів зазвичай спостерігається підвищення температури до 39 ° і вище.

Викласти в коротких рисах симптоматологію туберкульозного мезоаденіта в розділі, присвяченому помилок в діагностиці инвагинации, я вважав доречним тому, що інвагінація у дитини грудного віку може розвиватися на тлі клінічної картини туберкульозного мезоаденіта (Г. Клейншмідт, П. С. Медовик, Г. Мондор) . Це буває в тих випадках, коли інвагінація (так само, як странгуляціонная непрохідність кишечника) виявляється своєрідним ускладненням туберкульозного мезоаденіта. Таке спільне протягом цих двох патологічних процесів створює чималі труднощі в діагностиці і служить об`єктивною передумовою для виникнення діагностичних помилок.
Помилковий діагноз інвагінації можливий і у хворого холециститом. Потрібно сказати, що підгострий ангіохолецістіт аж ніяк не є захворюванням дітей старшого віку-він може розвиватися і у дітей грудного віку, в чому я мав можливість переконатися, простеживши в клініці за останні два роки 5 випадків підгострого ангіохолецітіта у дітей у віці від 7 місяців до 2 років (діагноз підтверджувався дуоденальним зондуванням). Всі ці діти були реконвалесцентами після перенесеної токсичної диспепсії або важкої дистрофії.
Захворювання ангіохолецістітом починалося з того, що у дитини знижувався апетит, з`являлася один - два рази на добу блювота, стілець ставав нестійким, припинялося наростання у вазі. В окремі дні спостерігалося підвищення температури до субфебрильних цифр.
З боку загального стану, крім деякої млявості, зниження активності дитини, ніяких інших патологічних явищ не спостерігалося. Надалі у хворих виникали болі у животі, що супроводжувалися значним занепокоєнням і блювотою. У однієї дитини ці болі були настільки сильними (вони супроводжувалися блювотою з жовчю), що виникла велика підозра на інвагінацію. Запрошений на консультацію дитячий хірург відкинув інвагінацію лише після повторного огляду дитини із застосуванням внутріректального дослідження. З боку живота, коли закінчувався напад болів, ніяких патологічних змін, крім метеоризму і незначного збільшення печінки, не виявлялося. Під час же больового нападу відзначалася невелика хворобливість при пальпації в надчеревній області з невеликим підвищенням резистентності.
У дітей раннього віку зустрічається і гострий гнійний холецистит (такий випадок захворювання був описаний В. І. Москвіним і Й. С. Петровим). Захворювання характеризується дуже важкою клінічною картиною. Висока температура, різкі болі у животі з блювотою, напруга і болючість при обмацуванні, переважно правої половини живота, такі головні симптоми гострого гнійного холециститу.
З усіх захворювань найбільшу схожість з инвагинацией має абдомінальна форма капіляротоксикозу (хвороба Шенлейна- Геноха).
Це захворювання клінічно виражається появою на шкірі геморагічної висипки, болями в суглобах і абдомінальним синдромом, що виявляється різкими болями в животі, блювотою, слізістокровяністим стільцем, хворобливістю і напругою м`язів живота при пальпації може спостерігатися помірне підвищення температури.
Якщо геморагічний висип на шкірі з`являється раніше абдомінального синдрому або одночасно з ним, то діагностика не становить труднощів. Але часто виникнення геморагічної висипки на шкірі запаздивает- спочатку ж (за 3-4 дні до появи висипки) у дитини виявляється абдомінальний синдром. У таких випадках діагностика виявляється скрутній.

 Але особливі діагностичні труднощі створюються в тих випадках, коли висип на шкірі зовсім відсутній. Таке клінічний перебіг капіляротоксикозу симулює то перитоніт (коли вісцеральна висип більше локалізується на очеревині), то апендицит і інвагінацію (коли висип виникає, головним чином, на слизовій оболонці кишечника). Різкі болі в животі з блювотою, слизисто-кров`янистий стілець роблять клініку капіляротоксикозу дуже схожою на клінічну картину инвагинации. Подібність посилюється ще і тим, що при абдомінальній формі капіляротоксикозу виникають спастичні явища в кішечніке- при пальпації живота спастически скоротилися петлі кишечника легко можуть зійти за інвагінат. Капіляротоксикоз зустрічається не тільки у дітей старшого віку-в літературі описані випадки цього захворювання у дітей 3-4 років, Отже, можливість діагностичних помилок, з яких говорилося вище, не виключена і в патології раннього дитячого віку.
Які ж симптоми можуть служити опорними пунктами в диференціальної діагностики між абдомінальної формою капіляротоксикозу і кишкової інвагінації? Велике диференційно-діагностично значення має наявність або відсутність симптомів кишкової непрохідності та инвагината при ректальному дослідженні. Клінічна картина при інвагінація відрізняється великою динамічністю, внаслідок чого симптоми кишкової непрохідності швидко виникають при гострій формі впровадження кишок (затримка відходження газів і калу, відсутність жовчі в слизисто-кров`янистих виділеннях з кишечника і т. Д.). При капилляротоксикозе явища кишкової непрохідності відсутні, а ректальне дослідження дає негативний результат.

Однак потрібно мати на увазі, що капилляротоксикоз може служити причиною виникнення інвагінації (такі випадки описані в літературі). Якщо навіть справжня природа инвагинации залишиться тут невстановленої, то на долю хворого це не відіб`ється, тому що термінове хірургічне втручання, якому піддається хворий з капіляротоксикозах, ускладненої инвагинацией, настільки ж необхідно, як і будь-хто інший хворому з впровадженням кишок.