Похибки об`єктивного дослідження хворого - причини діагностичних помилок в педіатрії
Похибки об`єктивного дослідження хворого як одна з найчастіших причин помилок в діагностиці
Однією з частих причин діагностичних помилок є похибки в об`єктивному дослідженні хворого. Вони виражаються або в тому, що не всі симптоми, наявні у хворого, виявляються лікарем або в недостатньо точної характеристиці окремих симптомів, або в поєднанні того і іншого. В цьому випадку у лікаря складається неправильне уявлення про клінічній картині захворювання, що неминуче призводить до помилок в діагностиці.
У чому причина недостатньо повного виявлення симптомів? Якщо не брати до уваги об`єктивні труднощі в діагностиці, як, наприклад, невідповідну обстановку для клінічного дослідження, велике занепокоєння дитини в момент огляду, різко виражені больові відчуття у дитини, що перешкоджають грунтовному огляду, слабку вираженість, невиразність ( «стертость») симптомів, якщо не мати на увазі неуважність, квапливість лікаря при дослідженні хворого, то доведеться сказати, що об`єктивні симптоми неповністю виявляються в тих випадках, коли лікар під час клінічного дослідження замість того, щоб вільно переходити від одного припущення до іншого і робити дослідження в різноманітних напрямках, упереджено зупиняється на одній гіпотезі і тільки в одному напрямку виробляє докладний об`єктивне дослідження (нерідко такою гіпотезою виявляється помилкове припущення, побудоване на підставі тенденційно витлумачених анамнестичних даних). Одним словом, клінічне дослідження хворого грішить однобічністю і неповнотою вивчення об`єктивних симптомів найчастіше в тих випадках, коли мало керуються робочими гіпотезами.
Прикладом діагностичної помилки, що виникла на грунті одностороннього клінічного дослідження і не повного вивчення об`єктивних симптомів, може служити наступна історія хвороби.
В клініку поступила дитина 1 року 3 місяців у важкому стані з різко вираженим токсичним симптомокомплексом. Захворювання почалося місяць тому. У дитини з`явився часті випорожнення, до 10-12 разів на добу, рідкий, зеленуватого кольору, без слизу і крові. Температура 38 °. З першого ж дня захворювання у дитини спостерігалося то занепокоєння, то вялость- апетит знизився.
Лікар, який спостерігав дитини вдома, призначив дієту і норсульфазол. Настало тимчасове поліпшення, яке позначилося в зниженні температури до норми і в поліпшенні загального стану-однак стілець продовжував бути прискореним і рідкуватий. Таке відносне благополуччя спостерігалося протягом 2 тижнів, а потім настало погіршення: знову стала підвищуватися температура до 37,5-38 °, з`явилася загальна млявість, почастішав стілець, стала з`являтися блювота, незв`язана з прийомом їжі. Загальна млявість поступово наростала, стан дитини особливо погіршився в останні 10 днів перед надходженням в клініку.
Вага дитини при народженні 3250 г, згодовували грудьми до 10 місяців. Докорм в зв`язку з нестачею молока у матері введений з місячного віку (молочна суміш). До року дитина розвивалася цілком задовільно. У 10-місячному віці захворів на кашлюк, переніс його благополучно. У віці 1 року 2 місяців хворів на вітряну віспу та грип.
Батьки - люди молоді, здоровие- спадковість не обтяжена. Дитина єдиний у батьків. У матеріальному відношенні сім`я досить добре забезпечена.
Як було сказано, дитина поступила в клініку з різко вираженими явищами токсикозу: слабка реакція на оточуюче загострилися риси обличчя, запалі очі із страдницьким виразом. Температура 37,8 °. Харчування різко знижений - вага 7000 г. Шкіра блідо-сіра, суха, ціаноз губ і кінчика носа, на стопах набряклість. Слизові сухі, червоні. Значно виражена ригідність потиличних м`язів, визначається симптом Керніга. Глухі гони серця, брадикардія, пульс слабкого наповнення.
При перкусії в верхньому відділі правої легені і в подлопаточной області лівого визначається незначне прітупленіе- в інших ділянках легень - коробковий звук. При аускультації прослуховується багато сухих і вологих хрипів, в задніх відділах легень - крепітація.
При рентгеноскопії у всіх полях правої легені визначається негомогенное затемнення. Тінь кореня правої легені розширена.
У верхньому полі і в прикореневій зоні лівої легені негомогенное затемнення. Тінь кореня лівої легені сгущена, значно розширена. Серце не має патологічних змін.
Живіт при пальпації злегка напружений, болючий. Печінка ущільнена, визначається на 2 см нижче реберної дуги. Селезінка не прощупується. Стілець частий, рідкий, блювота кілька
раз на добу. Кістки черепа, грудної клітки і верхніх кінцівок з рахітичних змінами. Велике джерельце 3X3 см.
ЛОРоргани: шкіра над областю правого соскоподібного відростка трохи отечна- лупцювання по відростка викликає хворобливість, різка болючість при натисканні на козелок правого, вуха. Зів гиперемирован. При отоскопії виявлено помутніння барабанних перетинок.
Реакція Пірке негативна.
Дослідження крові: Нв 77%, ер. 5 288 000, л. 9800, с. 32%, п. 10%, лімф. 54%, мої. , 4% - РОЕ 5 мм на годину. У сечі патологічних змін не знайдено.
Клінічний діагноз: двосторонній ото-Антрім, парентеральний токсикоз з диспепсичними явищами, двостороння поширена дрібновогнищевий пневмонія. Дистрофія III ступеня. Рахіт.
На другу добу перебування дитини в клініці під місцевою анестезією проведена правобічна антротоміі. У антруме виявлений гній, грануляції і каріозні зміни в кістковій тканині соскоподібного відростка.
Стан дитини після операції стало швидко погіршуватися: з`явилася різка блідість, пульс малий, слабкий, значна приглушення тонів серця, часті позиви на рвоту- ригідність мускулатури, слабка реакція на навколишнє. При цих явищах наступила смерть.
Патологоанатомічний діагноз: основне захворювання - поширений підгострий виразковий коліт - дизентерія. Ускладнення: двосторонній гнійний отоантріт з карієсом сосковидних отростков- глибока дегенерація печінки жирового характеру. Загальне виснаження. Супутні захворювання - двосторонній гнійний тонзиліт, двостороння зливна бронхо-пневмонія, двосторонній фібринозний плеврит (рання стадія). Поширена молочниця. Рахіт. Стан після операції правобічної антротогміі.
Отже, в даному випадку відбулася діагностична помилка: чи не був розпізнаний основний патологічний процес - тривала дизентерія. Причина помилки патологоанатомами віднесена за рахунок неповного клінічного обстеження хворого-з цим доводиться погодитися. Однак проста констатація факту неповного клінічного обстеження не вносить великий ясності в питання про причини діагностичної помилки. Щоб як слід з`ясувати цю причину, потрібно пояснити, чому хвора дитина залишився клінічно недообстежена.
Вважати причиною недостатньо докладного обстеження хворого неуважне ставлення до нього лікаря немає підстав: записи в історії хвороби відрізняються докладністю, хворий щодня оглядався старшим співробітником клініки, до нього своєчасно запрошувався консультант-отоларинголог і т. Д.
Дійсною причиною неповного клінічного обстеження хворого з`явилася помилка методологічного характеру.
Детальний знайомство з історією хвороби дитини переконує в тому, що при вивченні об`єктивних симптомів клініка керувалася лише одним діагностичним припущенням - гіпотезою про парентеральному токсикозі отогенного характеру.
Як тільки це припущення отримало із доказом про придбання, діагноз захворювання був визнаний остаточно встановленим. Тим часом в клінічній картині хворого були такі симптоми, які давали підставу припустити у хворого поряд з отоантритів і пневмонією, тривалий дизентерійний процес у фазі пізнього токсикозу.
Справді, захворювання почалося, як про це говорить анамнез, з прискореного стільця, підвищення температури і не різко виражених симптомів токсикозу (загальна млявість, зниження апетиту, блювота, не пов`язана з прийомами їжі). У клініці у дитини також спостерігався ненормальний стілець і разом з тим різкий занепад харчування, що, як відомо, дуже типово для затяжний форми дизентерії. Хворобливість живота при пальпації і набряклість стоп - симптом, часто ветречающійся при підгострій і хронічній дизентерії, в свою чергу також були приводом висловити припущення про дизентерійна процесі.
Одним словом, в клінічній картині хворого було чимало таких патологічних явищ, які зобов`язували висловити припущення про тривалу дизентерії. Така гіпотеза спонукала б зробити додаткові дослідження хворого, наприклад, перевірити, чи не спостерігається у дитини зяяння ануса після дефекації, провести бактеріологічне дослідження випорожнень, копроскопія і т. Д.
Припустимо, що клінічні спостереження і додаткові дослідження не підтвердили б повністю гепотез про дизентерії і діагноз внаслідок цього виявився б тільки можливим, тоді навіть такий Можливий діагноз з`явився б великим досягненням, тому що він зобов`язував би лікаря зробити нові кроки в лікуванні хворої дитини з орієнтацій на дизентерійний процес.
Таким чином, діагностична помилка, як ми переконуємося, насправді сталася в результаті того, що все клінічне дослідження хворого, починаючи з анамнезу, проводилося однобічно, упереджено, без направляючого впливу робочих діагностичних гіпотез, тому воно виявилося неповним і незавершеним. Таким же незакінченою з`явився і діагноз захворювання.
Керуючись робочими гіпотезами, лікар поглиблює і розширює клінічне дослідження хворого то в одному напрямку, то в іншому і цим досягає якнайповнішого виявлення об`єктивних симптомів, всебічного вивчення клінічної картини захворювання.
Отже, можна зробити висновок, що робітники діагностичні гіпотези при вивченні об`єктивних симптомів грають точно таку ж роль, як і при збиранні анамнезу.
«Збирання фактів або дослідження хворого, - писав С. П. Боткін, - повинно проводитися з відомої керівної ідеєю, без якої легко впасти в помилки, недогляди і, втративши багато часу, прийти до помилкових висновків ... Ця керівна ідея є по суті перша гіпотеза, яку лікар робить більш-менш свідомо на підставі перших прийомів *.
Деякі клініцисти стверджують, що досить зробити уважне дослідження хворого з голови до ніг по детально розробленим планом, щоб виявити симптоми захворювання. Уважність дослідження, безперечно, є обов`язковою умовою вивчення хворого.
Однак пильність лікаря при дослідженні хворого не забезпечує ще в повній мірі серйозність вивчення клінічної картини захворювання, якщо при цьому відсутня, як висловлювався С. П. Боткін, «керівна ідея», т. Е. Якщо лікар в момент дослідження хворого не керується відомими припущеннями про характер захворювання. Адже багато об`єктивні симптоми тільки тому і виявляються, що їх старанно, цілеспрямовано шукають, керуючись певною робочої гіпотезой- це особливо відноситься до різко вираженим, малопомітним «cтертим» симптомів.
* С. П. Боткін. Клінічні лекції. Т. 2, Медгиз, 1950, стор. 17.
Лабораторні, рентгенологічні та інші спеціальні дослідження часто робляться нами тільки тому, що за допомогою цих досліджень, керуючись певною гіпотезою, ми припускаємо знайти у хворого ті чи інші патологічні зміни і часто знаходимо їх.Як було сказано вище, нерідко при об`єктивному дослідженні окремих симптомів дається неточна характеристика або взагалі лікар ускладнюється точно охарактеризувати якийсь симптом. Наприклад, часто нам важко вирішити питання, слухаєте чи у хворого крепитации або шум тертя плеври чи є у хворого тільки приглушення першого тону серця або одночасно з цим прослуховується короткий систолічний шум і т. Д. Від чого це залежить? Неточність у визначенні симптомів обумовлюється різними причинами: недосвідченістю лікаря недостатньою гостротою органів почуттів, властивою даному лікареві, суб`єктивізмом в оцінці симптомів, недостатньою виразністю самих симптомів.
Якщо діагноз грунтується на симптомах, в точності яких у лікаря виникають сумніви, - на симптомах недостовірних, то звідси легко виникають помилки в діагностиці. При встановленні діагнозу ми, самі того не помічаючи, сумнівним симптомів часто надаємо значення точних, достовірних.
При дослідженні хворого і при побудові діагнозу часто не надають належного значення факту відсутності у хворого патологічних змін в та чи інших органах, фактом відсутності симптомів. А тим часом це такий же об`єктивний факт, як і налічіе- хворого певних патологічних змін. Для всебічного знайомства з хворим лікаря завжди потрібно знати не тільки про те, які патологічні явища є у хворого, але також про те, чого немає у хворого, які органи і фізіологічні системи залишилися у нього не залученими в патологічний процес.
Негативні результати клінічного дослідження також повинні використовуватися в якості матеріалу для побудови робочих гіпотез. Припустимо, що
лікар орієнтувався на певну гіпотезу, припускав знайти у хворого деякі симптоми, але не знайшов їх. Щоб пояснити собі відсутність у хворого передбачуваних симптомів, лікар обов`язково повинен побудувати нову гіпотезу, в напрямку якої провести додаткові дослідження хворого. Таким чином, негативні результати клінічного дослідження - відсутність симптомів - є приводом для поглибленого вивчення клінічної картини захворювання. Разом з тим відсутність передбачуваних симптомів допомагає з`ясовувати помилковість раніше побудованих діагностичних гіпотез.
Якщо негативні результати клінічного дослідження не дозволяють ще сказати, яке захворювання є у хворого, зате вони дають можливість зробити достовірний висновок про те, яких патологічних процесів немає у хворого. Нерідко практичні лікарі, отримавши при клінічному дослідженні негативні дані, кажуть, що «передчасно висловлювати діагностичні припущення», що «потрібно утриматися від будь-яких припущень». Такі міркування в корені помилкові. Вони свідчать про те, що лікар, який розмірковує подібним чином, не надає ніякого значення негативних результатів клінічного дослідження і що він не використовує цей цілком об`єктивний факт для побудови діагностичних гіпотез. На ділі ж це означає, що лікар відмовляється від цілеспрямованого, активного вивчення клінічної картини захворювання, що він прирікає себе на положення пасивного спостерігача.
Не слід забувати, що негативні висновки, негативні судження завжди містять в собі і позитивне значення.
Отже, у висновку цієї глави можна сказати, що причиною багатьох діагностичних помилок є неповнота, незавершеність клінічного дослідження. На клініко-патологічних, х конференціях часто з`ясовується, що лікар, який допустив помилку в діагностиці, не вжив то одного, то іншого дослідження, дуже важливого для встановлення діагнозу, що він «не помітив» або «недооцінив» деякі симптоми і в результаті цього не поставив правильного діагнозу. А це в свою чергу пов`язано з недостатнім використанням при дослідженні хворого припущень, що носять робочий характер.
