Діарея - синдромная діагностика в педіатрії
Відео: XVII Конгрес педіатрів Росії «Актуальні проблеми педіатрії»
Діарея (пронос) - Одноразове або повторне спорожнення кишечника зі зміною характеру стільця від кашкоподібного до водянистого. Перебіг діареї може бути хронічним або гострим, що обумовлено основною причиною і реакцією з боку травної системи. Діарея як симптом може з`являтися на початку хвороби або спостерігається в поєднанні з іншими. Найчастіше діарея відзначається при захворюваннях кишечника, печінки, жовчовивідних шляхів, шлунка, підшлункової залози, інфекціях, ендокринної патології та ін. Гостра діарея відзначається при гострих кишкових інфекціях (див. Нижче). Діарея, що триває більше 2-4 тижнів. або має рецидивуючий перебіг, називається хронічною. Розвиток хронічного проносу може бути зумовлене різними органічними і функціональними порушеннями діяльності тонкої і товстої кишки, позакишкові захворюваннями, маніфестує саме в перші роки життя дитини, але вкрай рідко приводять до розвитку типового синдрому мальабсорбції. Основні причини проносу: прискорене проходження вмісту по кишці внаслідок подразнення інтрамуральних нервових сплетінь або порушення центральної регуляції її моторики, уповільнення всмоктування рідини з просвіту кишки, підвищений слизеобразование. Патогенетичні механізми діареї: підвищення осмолярності кишкового вмісту, посилення интестинальной секреції, гальмування активного транспорту іонів, зміна проникності слизової оболонки кишечника і розлади його моторики.
Механізми розвитку діареї:
- кишкова гіперсекреція, обумовлена порушенням електролітного транспорту в кишечнику. Основні причини гіперсекреції і секреторною діареї: вплив бактеріальних екзотоксинів (ентеротоксінов), заселення тонкої кишки мікроорганізмами і в зв`язку з цим накопичення жовчних і жирних кислот, в тому числі Декон`югірованние, гідроксильованих і дегідроксілірованних, шлунково-кишкових гормонів (секретин, ВІП і ін.) , простагландинів, серотоніну, кальцітоніна- застосування проносних засобів;
- збільшення осмотичного тиску в порожнині кишечника спостерігається при порушенні травлення і всмоктування вуглеводів, а також при підвищеному надходженні в кишечник активних речовин. Оскільки слизова оболонка тонкої кишки вільно проникна для води і електролітів, встановлюється осмотичний рівновагу між тонкою кишкою і плазмою. У товстій кишці натрій активно затримується, тому при осмотичної діареї втрати калію вище, ніж натрію;
- прискорення просування кишкового вмісту внаслідок гормональної, фармакологічної (серотонін, простагландини, секретин, холецистокінін - панкреозимин, гастрин) і неврогенної стимуляції транзиту за рахунок посилення евакуаторної діяльності кишечника (неврогенна діарея) і збільшення внутрикишечного тиску (синдром подразненого кишечнику);
- кишкова гіперекссудація при запальних змінах слизової оболонки товстої кишки (дизентерія, сальмонельоз та ін.).
гостра діарея
Гостра діарея різного ступеня вираженості відзначається при гострих кишкових інфекціях, що представляють собою різнорідну по етіології групу захворювань. Найчастіше це бактеріальні інфекції, викликані грамнегативними, стійкими до зовнішнього середовища бактеріями, рідше вірусами. До них відносяться шигельоз, ешеріхиоз, сальмонельоз, ентероколіти, викликані умовно-патогенною флорою, кампілобактеріоз, холера, рота-, адено-, ентеровірусна та інші інфекції.
Найбільш схильні до гострих кишкових інфекцій новонароджені діти і немовлята, так як захворюваність і тяжкість інфекційного процесу залежать перш за все від стану специфічних і неспецифічних факторів імунного захисту.
Бактеріальна дизентерія, або шигельоз, характеризується симптомами дистального коліту. Це захворювання частіше спостерігається у дітей від 2 до 7 років, можливо в будь-який час року, але частіше відзначається в літній період. Морфологічні зміни при дизентерії визначаються по всьому травному тракту, але переважно в дистальному відділі товстої кишки - сигмовидної і прямої. На тлі їх симптомів різного ступеня вираженості провідним є часті випорожнення, спочатку досить рясний каловий, потім слизисто-кров`янистий, кольору «м`ясних помиїв», з пластівцями слизу ( «ректальний плювок»). Болі постійні, переймоподібні в області всього живота, супроводжуються частими тенезмамі- відзначається податливість ануса. Живіт звичайно роздутий, пальпується спазмированная болюча сигмовидна кишка. У копрограмме відзначаються нейтральний жир, жирні кислоти, переваримая і непереварима клітковина, крохмаль, в невеликій кількості слиз у вигляді тяжів зі скупченням лейкоцитів і еритроцитів.
При стертій формі дизентерії у хворих можуть спостерігатися короткочасні кишкові розлади: кашкоподібний стілець, іноді з грудочками або тяжами слизу.
Найдостовірніший метод діагностики дизентерії - бактеріологічний.
Гострою діареєю супроводжується кишкова коли-інфекція, яка клінічно проявляється ентеритом або ентероколітом. Коли-інфекцію викликають три групи ешерихій, що розрізняються своїми біологічними властивостями. При ешеріхіозов патологічні зміни в тонкому і товстому кишечнику бувають вогнищевими або поширеними. Початок захворювання гострий. Розвитку діарейного синдрому передує блювота. Звертають на себе увагу значні втрати рідини і глибокі гемодинамічні порушення, поступовий розвиток кишкового синдрому (наростання кратності випорожнень, стілець стає рясним, водянистим, «бризжущім»), що при наполегливій блювоті або відрижці призводить до розвитку зневоднення II-III ступеня, втрати солей калію , здуття живота, парези кишечника. Нормалізація випорожнень і відновлення маси тіла відбуваються повільно. Через 2-3 тижнів. стілець стає густим, жовтим і після всмоктування води в пелюшку здається нормальним. Однак в ньому ще можна виявити грубі тяжі слизу. Переважно ентерітний характер ураження супроводжується порушенням процесів всмоктування і перетравлення. У калі виявляються нейтральний жир, жирні кислоти.
Сальмонельоз проявляється на гострий гастроентероколіт, рідше поразкою інших органів. Найбільш сприйнятливі до цієї інфекції діти перших 2 років життя. Підйом захворюваності відзначається в літньо-осінній період. Спалахи, як правило, реєструються в зимовий час серед дітей соматичних стаціонарів, відділень новонароджених. Найбільшу питому вагу серед клінічних форм сальмонельозу має шлунково-кишкова (70-80%). Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, повторної блювоти, болю в області живота і діареї. Стілець рідкий до 10-15 разів на добу з домішками слизу і зелені ( «болотна твань»), можливий гемоколіт. У важких випадках розвивається токсикоз з ексікозом. Позитивна динаміка спостерігається зазвичай не раніше ніж через 2-3 тижнів. Тифоподобная, септична і грипоподібні форми сальмонельозу також супроводжуються патологічним стільцем (вираженими кишковими симптомами). У дітей старшого віку при наявності повторної блювоти і болю в епігастральній ділянці стілець рідкий, без домішок.
Манифестная форма черевного тифу має виражену летнеосеннюю сезонність. Діти хворіють частіше, ніж дорослі. Більш значні зміни в цих випадках виявляються в лімфоїдних утвореннях тонкої кишки. Стадії морфологічних змін в кишечнику за своїм характером і термінами виникнення у хворих досить умовні. Відбувається поразка не тільки кишечника, але і інших органів і систем. За продромальний період слід стадія наростання клінічних змін. З`являються лихоманка (до 39-40 ° С), анорексія, адинамія, головний біль, затримка стільця, помірний метеоризм. На 8-10-й день хвороби з`являються елементи розеолезной висипу на шкірі живота, рідше грудей і плечах. Слизові оболонки порожнини рота, мови стають сухими, мова покривається брудно-сірим нальотом з відбитками зубів по краях. Стілець частішає до 2-4 разів на добу, але можливі затримка стільця і метеоризм. Живіт болючий в правій здухвинній ділянці, там же визначаються бурчання і вкорочення перкуторного звуку внаслідок гіперплазії лімфатичних вузлів брижі (симптом Падалки). У дітей раннього віку переважають симптоми ураження шлунково-кишкового тракту: блювання, рясний водянистий стілець з домішкою зелені і слизу. Легко розвивається токсикоз з ексікозом.
Гострі ентероколіти - це велика група фекально-оральних бактеріальних інфекцій, що викликаються умовно-патогенної кишкової флорою. Діти хворіють в 10 разів частіше, ніж дорослі, причому 70% захворюваності припадає на перше півріччя життя. Патологічний процес в організмі дитини починається з моменту адгезії збудників до епітелію слизової оболонки тонкої кишки з наступною колонізацією мікроба. Найбільш характерний гострий катаральний ентерит здебільшого епітелій. Діарейнимсиндром при легкій формі гострого ентероколіту, викликаного умовно-патогенною флорою, характеризується нечастим рідким стільцем зі слизом і неперетравлені грудочками харчових речовин. При середньотяжкій формі на тлі наростання інтоксикації, зниження апетиту, зригування або блювоти діти втрачають в масі. Пронос частішає до 7-10 раз на добу. Стілець водянистий, з домішками слизу, зелені, до 4-7-го дня хвороби стає незначною. При важкій формі хвороби стілець частий, рясний, водянистий, зеленого забарвлення, майже без калових мас. На 5-7-й день захворювання стілець стає менш водянистим, містить велику кількість патологічних домішок з прожилками крові.
Для новонароджених нехарактерна висока гіпертермія, проте токсикоз може розвинутися дуже швидко. Втрата маси тіла за першу добу хвороби може досягати 200-400 г. Діарея водяниста, в перші години без калових мас, потім в стільці з`являється слиз. У дітей старше 1 року перебіг захворювання зазвичай легке, за типом гастриту і гастроентериту. Через 2-3 годин від початку хвороби на тлі нудоти, болю в животі з`являються ентерітний стілець, метеоризм. При копроскопіі виявляють нейтральний жир, жирні кислоти, слиз, лейкоцити до 10-30 і більше в полі зору.
Стафілококові ентероколіт є найчастіше вторинною інфекцією, що виникає на тлі гнійно-запальних захворювань. З несприятливих факторів преморбідного фону у дітей зі стафілококових ентероколітами слід особливо відзначити гнійно-запальні процеси у дитини і матері. Мають значення хвороби матері до пологів, протягом вагітності. У більшості дітей захворювання розвивається поступово, як правило, після виписки з пологового будинку. Спочатку з`являються відрижка, субфебрилітет, метеоризм, нестійкі випорожнення. Дисфункція кишечника носить хвилеподібний характер, періодично стілець може нормалізуватися, а потім тривалий час буває ентероколітним з домішками. У дітей перших 2 міс. життя стафілококові гастроентериту та гастроентероколіти починаються зазвичай гостро, з підвищення температури тіла, блювання і рідкого стільця до 5-10 раз на добу і більше. Причиною захворювання може бути вступ до травну систему інфікованої їжі. При цьому з`являються профузний пронос з домішками слизу, фебрильна температура, настає дегідратація, в тонкій кишці розвивається нерідко виразковий процес.
Кампіпобактеріози - бактеріальна інфекція, клінічним проявом якої може бути ерозивнийгастрит або ентероколіт. Захворювання викликається бактеріями роду Campylobacter, частота його збільшується в теплі місяці року. Найбільшою мірою кампілобактеріозу схильні діти раннього віку. Другий підйом захворюваності відзначається в 20-25 років. Збудник хвороби в основному локалізується в тонкій кишці, але може бути виявлений і в товстому кишечнику. Гістологічно визначається картина гострого запального процесу. У період розпалу хвороби (від 2 до 10 днів) на тлі нудоти, блювоти і переймоподібних болів в області живота з`являється пронос від 8 до 10 разів на день, рідкого характеру з зеленню і домішками слизу. У кожного третього хворого виявляється в калі кров. Зникнення диспепсичних симптомів відбувається протягом 3 тижнів. Іноді захворювання може ускладнюватися гострим апендицитом.
Появою діареї у більшості дітей, особливо раннього віку, супроводжується кишковий ієрсиніоз. Це гостре інфекційне захворювання, що характеризується симптомами загальної інтоксикації, ураженням шлунково-кишкового тракту. Збудник хвороби Y. enterocolitica має антигенну спорідненість з деякими ентеробактеріями: сальмонелами, шигеллами, ешеріхіями, протеєм та ін. Иерсиниоз можуть хворіти діти різного віку, але частіше дошкільнята. Вираженої сезонності не відзначається, захворюваність реєструється протягом усього року, з деяким підвищенням в жовтні-листопаді. Зазвичай в шлунку і кишечнику виникає катарально-десквамативний, катарально-виразковий гастроентерит або ентероколіт. З`являються болі в області живота різної інтенсивності з локалізацією в епігастрії або в близько-пупкової області, повторна блювота, метеоризм і діарея. Стілець від 4 до 15 разів і більше на добу, рідкий, смердючий, з патологічними прімесямі- у деяких дітей можливі тенезми. За перебігом иерсиниоз може бути гострим (одужання настає через 1- 2 тижні) або затяжним (понад 1 міс).
Діарея - характерний і основний симптом холери. При цьому стілець частий, рясний, без слизу і крові, через 12-30 год у більшості хворих - у вигляді рисового відвару. З приєднанням блювоти хвороба переходить у фазу гострого холерного гастроентериту. У дітей блювота і пронос призводять до швидкого зневоднення і втрати великої кількості електролітів. Особливістю холери у дітей є електролітний склад стільця з великою втратою калію, а отже, ранній розвиток ацидозу. Поряд з клініко-епідеміологічними даними велике діагностичне значення мають бактеріологічні дослідження.
Крім бактеріальних збудників, пронос у дітей може бути викликана вірусами. Ротавірусна інфекція характеризується переважним ураженням тонкого, рідше товстого кишечника.
Ротавіруси представляють собою рід сімейства Reoviridae, який об`єднує велику кількість подібних по морфології і антигенної структурі вірусів, що викликають гастроентерит. Це висококонтагіозна захворювання з різними шляхами поширення. Структурні зміни в слизовій оболонці тонкої кишки відповідають картині ентериту з атрофією ворсинок, нерідко носять вогнищевий або дифузний характер. Кишкові розлади ротавірусної природи розвиваються у дітей переважно в середньо-і легкої формах, хоча можлива і важка форма захворювання. Відзначається підйом температури до субфебрильних цифр, з`являються блювота або зригування, нерідко випереджають розвиток кишкового синдрому. У новонародженого, як відомо, і в нормі (фізіологічний стан) може бути розріджений стілець і не 1 раз в день, тому при оцінці останнього треба враховувати зміни кратності випорожнень протягом доби, характеру стільця і поява води в ньому. При ротавірусних гастроентеритах стілець рідкий, водянистий, жовтий, можливі зеленувате забарвлення випорожнень і домішка в них невеликих кількостей слизу, перемішаної з каловими масами. Кратність стільця становить 8-10 разів на добу, при важких формах часом не піддається підрахунку. Стілець в таких випадках нагадує безбарвну або жовтувату воду з невеликою кількістю слизу, гемоколіта немає. Позиви до дефекації супроводжуються бурчанням і болями в області живота. Спостерігаються значні втрати маси тіла, виражені гемодинамічні порушення, можливий несприятливий результат. Зазвичай нормалізація стільця відбувається протягом 1 тижня. Ротавірусний гастроентерит не дає специфічних ускладнень, однак може викликати загострення хронічних захворювань органів травлення.
При гострому апендициті у дітей на початку захворювання поряд з блювотою з`являється пронос, потім наростають болю в області живота і температурна реакція. Надалі при посиленні симптомів інтоксикації рідкий стілець змінюється затримкою дефекації. Діагноз грунтується на ретельному аналізі клінічної симптоматики і додаткових даних лабораторно-інструментальних досліджень.
