Травми органів грудної клітини - пошкодження органів грудної клітини та черевної порожнини і хірургічні операції на них

Всі травматичні ушкодження грудної клітини ділять на закриті, відкриті і проникаючі з гострими і хронічними ускладненнями. Пневмоторакс (проникнення повітря в плевральну порожнину) і гемоторакс (крововилив в плевральну порожнину) відносяться до гострих ускладнень, що призводять до атеректазу - спадання легкого і виключення його з акту дихання. Нагноєння рани, гнійне запалення, плевральні спайки, порушення постави як наслідок больовий контрактури - це хронічні ускладнення.
До закритих ушкоджень грудної клітини відносяться удари і здавлювання, часто призводять до перелому ребер. Переломи ребер можуть травмувати плевру, і як ускладнення виникає підшкірна емфізема, що супроводжується задишкою, зблідненням шкіри. При натисканні пальцями відзначаються крепітація (звук, схожий на хрускіт снігу), падіння артеріального тиску, почастішання серцебиття і ослаблення пульсу. Дихання стає поверхневим, частим, з хрипами (відкашлюється піниста рожева мокрота).
При відкритих травмах з ушкодженням плеври і легкого настає закритий чи відкритий пневмоторакс.
Хірургічне лікування при травмі легкого відновлює герметичність плевральної порожнини, зупиняє кровотечу. При сприятливому перебігу лікувальна фізкультура призначається через 2 години після операції, ще в відділенні реанімації. Сидіти дозволяється на 2-4-й день, вставати - на 5-10-й день.
Готуючи хворого до операції на легкому (видалення абсцесу, частки або всієї легені), його навчають вправам, що сприяють дренированию порожнин бронхів, абсцесів і кіст. Ці вправи виконують і в післяопераційному періоді.
Наприклад, щоб поліпшити відтік мокроти з верхньої частки правої легені, необхідно, сидячи на стільці, нахилити тулуб вліво і одночасно на 45 градусів вперед, підняти праву руку, зробити вдих і затримати дихання на 30-60 с (цього часу достатньо, щоб мокрота досягла слизової бронхів і викликала кашель). З появою кашлю треба нахилити тулуб вниз, намагаючись дістати пальцями рук підлогу або шкарпетки. У цьому положенні слід залишатися кілька секунд, і в цей час помічник натискає синхронно з кашльові поштовхами на верхню частину грудної клітки, сприяючи механічному виведенню мокротиння.
Якщо хворий різко ослаблений, то дренування виконують в положенні лежачи на здоровому боці (узголів`я ліжка опущено на 20-30 градусів). Під час видиху, щоб мокрота не затікала в здорове легке, треба повільно трохи повернути тулуб на живіт, кашляючи
в цьому положенні кілька секунд. В цей час помічник натискає на верхню частину грудної клітки, сприяючи пересуванню мокротиння. Продовжуючи покахикувати, потрібно повернути тулуб вліво і нахилити вперед. Встаючи, швидко роблять нахил вперед, прагнучи руками дістати стопи ніг, і кашляють, а помічник синхронно з кашлем натискає на область середньої частки легкого (передній боковій поверхні грудної клітини). Після кожного виконаного 3-4 рази вправи - пауза відпочинку 30-60 с.
Інший не менш ефективна вправа для дренування середньої частки легкого виконують в положенні лежачи на спині (узголів`я ліжка опущено на 40 см). Треба розвести руки в сторони на вдиху і на видиху нахилитися до правої половині грудної клітини (якщо необхідний дренаж правої легені), підтягти ногу, зігнуту в колінному і тазостегновому суглобах, і кашляти, залишаючись в цьому положенні 1 хв. Після відходу мокротиння роблять паузу для відпочинку, потім вправу повторюють 3-4 рази.
Праву нижню частку легкого дренируют, лежачи на животі (узголів`я ліжка опущено на 30-40 см). Треба повільно трохи повернутися (одночасно відводячи праву руку в сторону) на лівий бік, зробити глибокий вдих, потім повільний подовжений видих з покахикуванням і повернутися в початкове положення. Під час покашлювання помічник синхронно натискає руками на нижні відділи грудної клітини. Можна також прийняти положення лежачи на спині: на вдиху розводять руки в сторони, а на видиху, кашляючи, підтягують праву ногу до грудної клітки. При ураженні правої нижньої частки легені мокротиння добре відділяється і в положенні лежачи на лівому боці: на вдиху піднімають праву руку, а на видиху натискають нею на бічній і нижній відділи грудної клітини толчкообразно, синхронно з кашлем. Помічник в цей час злегка б`є ззаду область середнього відділу грудної клітки і між лопатками, що сприяє відділенню мокротиння від стінок бронхів.
З нижньої частки легені мокротиння добре відділяється, якщо прийняти положення сидячи на стільці, під час повільного нахилу тулуба вперед: на видиху, покашлюючи, треба намагатися дістати лівою рукою носок правої ноги. Показано також положення стоячи, ноги на ширині плечей, тулуб нахилений вперед: на видиху, кашляючи, дістають руками підлогу або шкарпетки ніг, повертаючись у вихідне положення, - вдих, потім пауза 30-60 с і знову повторюють вправу 3-4 рази.
При двосторонньому ураженні легенів в позі стоячи на четвереньках, спираючись на передпліччя, на видиху нахиляють верхню частину тулуба вниз, максимально згинаючи руки і піднімаючи якнайвище таз, і в кінці видиху покашлівают- повертаючись у вихідне положення - вдох- повторити 3-4 рази .
При великій кількості мокротиння рекомендовані вправи необхідно виконувати 8-10 разів на добу.
При операціях на серці при вроджених або придбаних пороках (незарощення Боталлова протоки, недостатність клапанів або звуження їх отворів), а також при пораненнях серцевого м`яза лікувальна фізкультура призначається безпосередньо у відділенні реанімації через 1-2 години після хірургічного втручання.
Після операції на органах грудної клітки методика лікувальної фізкультури залежить від періодів лікування.
Перший період триває з моменту операції до зняття швів. Завдання лікувальної фізкультури: поліпшити психічний стан хворого, вивести наркотичні засоби з організму-сприяти розсмоктуванню післяопераційного інфільтрата- відновити місцеве і загальне крово- і лімфообращеніе- нормалізувати обмін речовин, роботу органів виделенія- стимулювати формування рубця, що не спаяного з лежачими під ним тканямі- попередити післяопераційні Ускладнення-навчити правильному диханню. Вихідні положення під час занять: лежачи на спині (узголів`я високо піднято), напівсидячи або сидячи.
У першому періоді (через 2-3 год після операції) застосовують поглиблене дихання з откашливанием мокротиння. Руки треба притиснути до грудей в області післяопераційного рубця. Така фіксація грудної клітини зменшує її струс і біль при кашльових поштовхах.
Для профілактики застійних явищ і стимуляції венозного кровотоку в кінцівках рекомендується кожні 2-3 год в повільному темпі робити ритмічні згинання та розгинання пальців рук і ніг, рухи в гомілковостопних і променезап`ясткових суглобах (згинання, розгинання, кругові обертання), а також скорочувати чотириглаві м`язи стегон (руху надколенником).
На другий день до цих рухів додають вправи з підніманням рук-згинання та розгинання їх в локтях- згинання та розгинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах, не відриваючи п`ять від постелі- піднімання таза, коли ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, хворий спирається на п`яти і руку зі здорової сторони. Піднімати руку з оперованою боку грудної клітини можна спочатку з чиєюсь допомогою або за допомогою іншої руки.
У першому періоді в комплекс включають 25% спеціальних вправ і 75% загальнорозвиваючих і дихательних- вступна і заключна частини занять складають 75% часу. Тривалість занять - 20-30 хв. Дренажні вправи рекомендується повторювати через кожні 2-3 год. Відділення мокротиння посилюється при поплескуванні по спині і грудях (вібраційний масаж).

Приблизний комплекс спеціальних вправ в ранньому післяопераційному періоді

1. І. п. - Лежачи на спині (узголів`я ліжка піднесено), права рука на животі. Випнути живіт - вдих, повільно опустити - видих. Повторити 3 рази. Темп повільний.
2. І. п. - Те ж, руки опущені. Зігнути і випрямити пальці рук. Повторити 6-10 разів. Темп повільний. Дихання вільне.
3. І. п. - Те ж. Притримуючи руками оперовану сторону грудної клітки, після глибокого вдиху - переривчастий, невеликими порціями видих на 3-5 рахунків. Вправа виконують до появи кашлю і відхаркування мокротиння.
4. І. п. - Те ж. Зігнути і випрямити пальці ніг. Повторити 6-10 разів. Темп повільний. Дихання вільне.
5. І. п. - Те ж, руки вздовж тулуба. Підняти надпліччя - глибокий вдих, який не викликає больових відчуттів, опустити - видих на 3 рахунки, вимовляючи «фу-фу-фу». Повторити 3 рази. Темп повільний.
6. І. п. - Те ж, руки зігнуті в ліктях, спираються ними на ліжко. Одночасно опустити кисті рук і стопи ніг, потім повернутися у вихідне положення. Повторити 6-10 разів. Темп середній. Дихання вільне.
7. І. п. - Те ж, пальці рук переплетені в «замок». Підняти руки вгору - вдих (не викликаючи болю в оперованої області), повільно опустити - видих зі звуками «ш-ш-ш» чи «щ-щ-щ». Повторити 3-4 рази. Темп повільний.
8. І. п. - Те ж, руки зігнуті в ліктях, ноги в колінах. Спираючись на лікті, потилицю і стопи, підняти таз і опустити. Повторити 3-4 рази. Темп повільний. Дихання вільне.
9. І. п. - Те ж, руки зігнуті в ліктях, кисті до плечей. Підняти лікті - вдих, опустити - видих. Повторити 3-4 рази. Темп повільний.
10. І. п. - Те ж, руки опущені. По черзі згинати і випрямляти ноги в колінних і тазостегнових суглобах, не відриваючи п`ят від ліжка. Повторити 2-4 рази кожною ногою. Темп повільний. Дихання вільне.
11. І. п. - Те ж, руки витягнуті перед грудьми, долоні з`єднані. Розвести руки в сторони - вдих, не викликаючи болю в оперованої області-з`єднати долоні - видих. Повторити 3 рази. Темп повільний.
12. І. п. - Те ж, руки зігнуті в ліктях і спираються на них, ноги на ширині плечей. Одночасно кругові рухи в променезап`ясткових і гомілковостопних суглобах за годинниковою стрілкою і проти. Повторити по 6 раз в кожну сторону. Темп повільний. Дихання вільне.
13. І. п. - Те ж, руки вздовж тулуба долонями вниз. Повернути прямі руки долонями вгору і одночасно розправити плечі - вдих, повернути долоні вниз, звести плечі - видих. Повторити 3 рази. Темп повільний.
Перший після операції поворот на бік, а також освоєння положень сидячи і стоячи проводяться з чиєюсь допомогою.
Для того щоб повернутися на правий бік, необхідно по черзі зігнути ноги в колінних і тазостегнових суглобах і поставити стопи до сідниць, праву руку зігнути в лікті, потім покласти коліна і нижню частину тулуба вправо, одночасно спираючись на правий лікоть, а лівою рукою триматися за узголів`я або край ліжка. Сідають з положення лежачи на правому боці, ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах. Одночасно потрібно опустити обидві зігнуті ноги з ліжка і, спираючись на правий лікоть, піднімати тулуб, переходячи на видиху у вертикальне положення. Після операції на легенях сідати дозволяється на 3-5-й день, а після операції на серці - на 5-7-й.
Вставати краще з положення сидячи. Зіпріться правою рукою об приліжковий столик або спинку стільця, підніміть нижню частину тулуба, випрямити коліна і на видиху встаньте. Вставати після операції на легенях дозволяється на 7-10-й день, після операції на серці - 8-12-й.
А ось як найпростіше сісти з положення стоячи. Правою рукою тримаються за спинку стільця або приліжковий столик, ліва на поясі: згинають тулуб вперед за рахунок тазостегнових суглобів і, підгинаючи коліна, на видиху сідають.
Під час освоєння ходьби руки на поясі крокують на місці, високо піднімаючи коліна. Спочатку видих роблять, піднімаючи коліна на 2 рахунки, потім на 4-6 рахунків. Освоївши крок на місці, слід переходити до ходьби спочатку маленькими кроками (на полстопи), а потім звичайним кроком.
При підйомі по сходах важливо, щоб не було задишки і різкого порушення ритму серцевих скорочень (наприклад, тахікардії - почастішання серцевих скорочень). При спуску зі сходів ліва рука на поясі, права - на перилах або теж на поясі. Спочатку на видиху опускають одну ногу і до неї приставляють іншу (ходьба приставним кроком) - вдих - коли обидві ноги стоять на одній сходинці. У міру адаптації (освоєна ходьба приставним кроком без задишки і порушення ритму серцевих скорочень) спускаються сходами на видиху на 4-6 сходинок. Підніматися по сходах потрібно в повільному темпі, при цьому ліва рука повинна бути на поясі.
У відновлювальному періоді лікувальна фізкультура після операцій на серці та легенях призначається з моменту зняття швів і триває до повного зміцнення рубця, відновлення рухливості грудної клітки і освоєння всіх рухів (вставання, ходьба по сходах). Завдання лікувальної фізкультури в цей період: сприяти формуванню та зміцненню рубца- відновити рухливість грудної клітини у всіх направленіях- збільшити екскурсію і життєву ємність легких- нормалізувати серцево-судинну діяльність-боротися з утворенням спайок. Вихідні положення - сидячи, стоячи- поєднання вправ - одне дихальне та два загальнорозвиваючих, темп повільний і середній. У комплексі 50% спеціальних вправ і 50% загальнорозвиваючих і дихательних- вступна і заключна частини складають 50% часу занять, їх тривалість - 20-25 хв.
У другому періоді виконують вправи з предметами (особлива увага приділяється надування гумових куль та іграшок, вправам з гімнастичною палицею, кидкам гумових і волейбольних м`ячів), на снарядах, включають спочатку малорухливі, потім рухливі ігри, плавні танці, ходьбу під музику.
Третій період - це остаточне відновлення всіх життєвих функцій організму, що і є основним завданням лікувальної фізкультури. Вихідні положення - сидячи, стоячи і під час ходьби темп середній. Дихальна вправа повторюють через 3 загальнорозвиваючих. У комплексі 75% спеціальних вправ, 25% загальнорозвиваючих і дихательних- вступна і заключна частини складають 25% часу, тривалість занять - 30-40 хв.
В цьому періоді корисні різні варіанти ходьби, вправи на збереження рівноваги і складну координацію рухів-тренування затримки дихання, а також елементи волейболу, плавання і веслування, ходьба на лижах, пішохідні прогулянки, повільний біг.
При будь-яких операціях на органах грудної порожнини заняття лікувальною фізкультурою можна проводити самостійно по індивідуально підібраним комплексам (3-4 рази на день) або в групі.