Лихоманка при осередкової інфекції - лихоманка неясного походження
Відео: Що таке Ліхорадка.mpg
Відео: Профілактика професійного інфікування ВІЛ працівників медичних організацій
Лихоманка може передувати появі специфічних або місцевих ознак в ранніх стадіях нагноений. Кожному лікарю неодноразово доводилося досліджувати хворих з реміттірующей лихоманкою і високим лейкоцитозом, у яких на підставі клінічних даних передбачається формування абсцесу і у яких наполегливі пошуки його тривалий час виявляються безуспішними. Класичним прикладом цього може вважатися паранефрит, при якому утворення навіть великого абсцесу іноді протікає без болю та інших ознак місцевого запалення.
У минулі часи відзначалася схильність відносити тривалу лихоманку неясного походження на рахунок осередкової інфекції в мигдалинах, в коренях зубів, в жовчному міхурі. Не вступаючи в дискусію з шанованими лікарями минулого часу, слід все ж мати на увазі, що апікальні абсцеси можуть протягом багатьох місяців і навіть років протікати безсимптомно. Інколи їх вдається діагностувати тільки після рентгенологічного дослідження зубів. Температура тіла у цих хворих часто залишається нормальною, іноді у них спостерігається субфебрилітет і тільки в рідкісних випадках більш висока лихоманка. Коли такі абсцеси виявляються, вони повинні бути видалені. Якщо після їх видалення лихоманка все ж триває, необхідно шукати інші осередки інфекції. Найчастіше такі осередки виявляються в органах, розташованих нижче діафрагми. Особливо важко діагностувати запальні процеси, що розташовуються під діафрагмою і під печінкою.
Піддіафрагмальний абсцес відноситься до числа рідкісних хвороб. Він може виникати гостро або розвиватися непомітно. Більшість абсцесів є ускладненням інших хвороб. Найчастіше поддіафрагмальний абсцес розвивається після операції з приводу виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, після холециститу, гострого апендициту, панкреатиту. Приблизно в 10% випадків причини його залишаються невідомими.
Клінічна картина хвороби залежить від локалізації абсцесу. Він може розташовуватися під вершиною диафрагмального купола, під його правою чи лівою, передній або задньою частиною.
Приблизно 1/2 всіх абсцесів розташовуються під правим куполом діафрагми. Більше 1/3 їх розташовується зліва над селезінкою. У рідкісних випадках спостерігаються двосторонні абсцеси.
Діагноз поддіафрагмальногоабсцесу відноситься до числа дуже важких, особливо якщо гнійнийексудат розташовується між печінкою і діафрагмою у вигляді тонкого шару і якщо рентгенологічне дослідження не виявляє характерного рівня рідини з газовим міхуром над ним.
У більшості випадків хвороба починається з лихоманки, блювоти і болю в підребер`ї. Постукування по подреберью різко болісно. Болі зазвичай иррадиируют в спину або поперек. Значно рідше відзначається іррадіація в плече і надключичную область. Температура тіла підвищується вечорами з ознобами. У крові виявляється високий лейкоцитоз і прискорене осідання еритроцитів. При фізичному дослідженні вже на початку хвороби виявляється ослаблене дихання і притуплення перкуторного звуку на ураженій стороні. У частині випадків це обумовлено високим стоянням діафрагми, а в частині - скупченням ексудату в плевральній порожнині. Рентгенологічне дослідження легко відрізняє ці синдроми один від одного. Локалізація абсцесу визначається за рівнем рідини з газовим міхуром над нею. Діагноз поддіафрагмальногоабсцесу підтверджується витягом гною з його порожнини при пробної пункції.
За даними Miller, Talman (1968), діагноз поддіафрагмальногоабсцесу ставиться, як правило, з великим запізненням. Від моменту операції, після якої розвивається поддіафрагмальний абсцес, до встановлення діагнозу проходить в середньому 34 дня.
Ще важче поставити діагноз подпеченочного абсцесу, який розвивається як одне з ускладнень гнійного холециститу або атиповий протікала перфорації виразки шлунка. Клінічна картина підпечінковій абсцесів складається з лихоманки, болів під ложечкою і в правому підребер`ї, вираженій інтоксикації, субиктеричности шкірних покривів. У крові виявляються лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорене осідання еритроцитів. При холецістогенний походження подпеченочного абсцесу велику допомогу надають результати лапароскопічного дослідження, під час якого можна оцінити стан жовчного міхура і виявити свіжі спайки в верхньому поверсі черевної порожнини.
Холангит і абсцес печінки. Клінічна картина холангіту »складається з болів, жовтяниці і лихоманки. Зазвичай ці три синдрому виникають одночасно, але в рідкісних випадках лихоманка протягом тривалого часу виявляється єдиним проявом хвороби.
Хронічний холангіт без нагноєння і без закупорки жовчних проток протікає найчастіше з тривалим субфебрилитетом, на тлі якого періодично виникають загострення хвороби. Вони проявляються більш-менш тривалими періодами лихоманки з ознобами, болями в животі і жовтяницею. Озноби і лихоманка викликаються проникненням в кров збудників холангіту, найчастіше кишкової палички, «головного паразита» жовчних шляхів. Якщо кров для посіву брати перед початком ознобу, нерідко вдається отримати чисту культуру збудника хвороби. Лихоманка при цьому типі холангіту зазвичай припиняється мимовільно або під впливом антибіотиків і не супроводжується токсикозом.
Хвороба протікає повільно, і загальний стан хворих протягом багатьох років може залишатися задовільним. Загострення хвороби розвивається найчастіше в зв`язку з порушенням відтоку жовчі. Якщо жовчний міхур не функціонує, жовтяниця з`являється зазвичай через добу, а якщо функція жовчного міхура збережена - через 2-4 дні після повної закупорки загальної жовчної протоки. Якщо відтік жовчі не відновлюється, можливе виникнення гнійного холангіту.
В основі гострого гнійного холангіту лежать ті ж причини, що і в основі хронічного: закупорка загальної жовчної протоки каменем, звуження його рубцевої тканиною або пухлиною. Можливість гострого гнійного холангіту повинна обговорюватися у кожного хворого з високою лихоманкою, яка супроводжується ознобами, болями в правому підребер`ї, лейкоцитозом і вираженими симптомами інтоксикації. Діагноз гострого гнійного холангіту представляється досить імовірним, якщо застосування антибіотиків протягом 5-6 діб не супроводжується поліпшенням загального стану хворого і зникненням ознобом і лихоманки. При фізичному обстеженні завжди вдається виявити збільшення печінки, її болючість і ту чи іншу ступінь жовтяниці.
Важкий загальний стан хворого і повторні протягом дня приголомшливі озноби пояснюються сепсисом. Посіви крові необхідні не тільки для виявлення бактеріємії, але і для визначення чутливості збудника до антибіотиків. Хвороба часто ускладнюється абсцесами печінки, іноді дрібними і множинними, іноді поодинокими і великими. Гострий гнійний холангіт і абсцеси печінки в терапевтичному відділенні найчастіше зустрічаються як ускладнення, що розвиваються в пізніх стадіях раку головки підшлункової залози або інших хвороб, що здавлюють загальний жовчний протік. Іноді абсцес печінки виявляється одним з ускладнень пілефлебіта, що виникає після давно проведеної операції в черевній порожнині. У південних районах Росії зустрічаються абсцеси печінки, викликані кишковою амебою. У північних областях це ускладнення зустрічається надзвичайно рідко. За багато років роботи ми спостерігали його всього лише один раз.
абсцеси печінки (Множинні або поодинокі) розташовуються, як правило, в правій частці. Клінічна картина їх залежить значною мірою від локалізації. Внутрішньопечінковий абсцеси протікають без болю, але з відчуттям важкості в правому підребер`ї. Гострі болі в правій половині грудей спостерігаються при субкапсулярному розташуванні абсцесу. Гектіческая лихоманка з повторними протягом дня ознобами і важка інтоксикація з`являються ще до утворення гнійника. У крові виявляється високий лейкоцитоз із зсувом вліво і прискоренням осідання еритроцитів. Печінка збільшується як вгору, так і вниз. Пальпація її нижнього краю в більшості випадків виявляється болючою. Верхня межа її піднімається до V ребра. Правий купол діафрагми при диханні залишається нерухомим. У правій плевральній порожнині нерідко визначається випіт, і тоді притуплення над правою легенею поширюється вгору до IV, навіть III ребра. Рідина в плевральній порожнині може бути серозної або гнійної. Абсцес може розкритися в будь-який з прилеглих до нього органів: плевральну порожнину, шлунок, в черевну порожнину, заочеревинного простору, але в більшості випадків смерть від інтоксикації настає ще до розвитку зазначених ускладнень.
Хронічний пієлонефрит може протікати як з нормальною температурою, так і з лихоманкою. Якщо у хворого відзначаються болі в попереку, дизурія, піурія і бактеріурія, то причина лихоманки видається досить очевидною. На жаль для лікарів в деяких випадках пієлонефриту, що протікає з тривалою лихоманкою, зазначені ознаки виражені настільки незначно, що їх іноді вдається виявити тільки після тривалих і наполегливих пошуків. Особливо часто з подібними труднощами доводиться зустрічатися у дітей і людей похилого віку (Hart, 1973).
Паранефрит і паранефральні абсцес протікають з тривалою лихоманкою, що супроводжується ознобами, лейкоцитозом, прискоренням осідання еритроцитів. Симптом Пастернацького виявляється зазвичай позитивним. До моменту сформування абсцесу хворі майже завжди скаржаться на мимовільні болю в поперековій ділянці або в латеральних частинах живота. У перші тижні ці болі можуть бути відсутні, і тоді лихоманка виявляється головним, якщо не єдиним, синдромом хвороби. Огляд паранефральной області не завжди виявляє пухлину, але майже у всіх випадках вдається визначати підвищена напруга м`язів на ураженій стороні.
Паранефрита і паранефральні абсцеси в більшості випадків виникають внаслідок поширення гнійного запалення з нирок. У кількох випадках нам довелося спостерігати паранефрит, який розвинувся після ретроперитонеального (ретроцекального) апендициту. Описані випадки паранефрита, що розвинувся слідом за карбункулом в поперекової області або після інфікування гематоми, що виникла під впливом травми. Збираючи анамнез, необхідно мати на увазі, що абсцес в паранефральной області може розвинутися іноді через кілька місяців після травми.
Броохоектази з нагноєнням. Лихоманка, причина якої залишається іноді тривалий час неясною, може бути наслідком нагноєння бронхоектазів або наслідком запалення їх стінки. Підвищення температури супроводжується нерідко приголомшливим ознобом, а падіння - проливним потом. Періоди лихоманки у хворих з бронхоектазами зазвичай чергуються з афебрільнимі періодами.
Істинну причину лихоманки важко виявити тільки в тих випадках хвороби, які протікають без виділення мокротиння. Запальний процес в подібних випадках локалізується в стінці бронхів або в навколишньому бронх паренхімі легені. Вогнища цієї «перифокальною пневмонії» можуть мати невеликі розміри і тому не завжди виявляються на звичайних рентгенограмах. Після курсу терапії антибіотиками лихоманка зазвичай зникає на досить тривалий час, потім знову з`являється в зв`язку з переохолодженням. Лихоманка виникає, можливо, у зв`язку з реинфекцией бронхоектазів або в зв`язку з реактивацией вже існуючої флори під впливом несприятливих умов навколишнього середовища.
