Лихоманка неясного походження
Температура тіла відноситься до числа фізіологічних констант організму. Лихоманка - підвищення температури тіла під впливом хвороби - може бути короткочасною або тривалою. Вона може виникнути одночасно з іншими ознаками хвороби (наприклад, при крупозної пневмонії), приєднатися до них (наприклад, при інфаркті міокарда) Або з`явитися значно раніше їх. В останньому випадку лихоманка протягом деякого часу домінує в картині хвороби або виявляється навіть її єдиним клінічно очевидним проявом.
Фізичне напруження досить часто супроводжується підвищенням температури тіла. Добре відома короткочасна гіпертермія, закономірно з`являється у дітей під впливом ігор на свіжому повітрі, і гіпертермія, обумовлена одночасною дією фізичних навантажень і високої температури навколишнього середовища. Гіпертермія в зазначених випадках відрізняється короткочасністю. Причини її очевидні. Вона зникає незабаром після припинення дії викликають її чинників. Багато хронічні неінфекціонпие хвороби протікають з короткочасним або тривалим підвищенням температури тіла. Причина цієї лихоманки в більшості випадків встановлюється після клінічного дослідження хворого, на проведення якого потрібно близько двох, рідко трьох тижнів.
Відео: Навчання епідеміологів в Кургані
Ми говоримо про лихоманці неясної етіології в тих випадках, коли вона триває безперервно понад вказаний термін і коли проведені за цей час результати клінічного, рентгенологічного, бактеріологічного та інших спеціальних методів дослідження не дали підстав для постановки остаточного діагнозу хвороби.
Тривала лихоманка є одним з найнадійніших ознак органічної хвороби. Це добре знають і хворі. Деякі з них з різних мотивів виявляють часом досить велику винахідливість у методах штучного завищення результатів термометрії тіла. З`ясування причин цієї штучної лихоманки вимагає часом багато часу і енергії. Характерними ознаками всіх штучних лихоманок є: відсутність звичайних добових коливань температури тіла і порушення звичайних взаємин між лихоманкою, частотою пульсу і диханням.
Особливо важко відрізнити лихоманку, викликану хворобою, від порушення регуляції температури тіла, відомого під назвою звичної, або конституціональної, гіпертермії. Вона зустрічається частіше у жінок молодого віку з ознаками астенічного синдрому. Одночасно з гіпертермією у цих хворих відзначається артеріальна гіпотонія, вазомоторний лабільність. Дифузна гіперемія обличчя, шиї і верхньої частини грудей настає у них навіть при незначному запаленні. Температура тіла зазвичай субфебрильна, а під час ситуацій, що вимагають напруги всіх фізичних і розумових сил організму, тримається па рівні 37,8-38 ° С і по кілька разів на день може навіть перевищувати зазначений рівень.
Тривала лихоманка у спостерігалися нами юнаків, як і у їхніх матерів, з`являлася вперше в період інтенсивної підготовки до іспитів на атестат зрілості.
Для з`ясування причини гіпертермії ці хворі госпіталізуються в різні клініки, де піддаються різноманітним дослідженням і де їм ставлять різноманітні діагнози. Обгрунтована думка про причини гіпертермії може бути винесено, очевидно, тільки за результатами багаторічних спостережень.
Відео: Оргазм Нострадамуса - Keep On Drinking, Drunkers Comrade [Audio]
Тривала лихоманка без клінічно очевидних ознак ураження будь-якого органу зустрічається при досить великому числі хвороб, найбільш часті і важливі з яких представлені в додатку. Тривала лихоманка спостерігається, як правило, не при будь-яких екзотичних, а при добре відомих терапевтам звичайних хворобах з атиповим перебігом. Наприклад, затяжний септичний ендокардит в більшості випадків протікає з лихоманкою, анемією, нефритом, спленомегалією та іншими, загальновідомими ознаками. У ряді випадків ця хвороба дебютує лихоманкою, яка протягом кількох тижнів домінує в картині хвороби і супроводжується лише нехарактерним систолічним шумом. Причину тривалої лихоманки при лейкемії іноді вдається встановити тільки після стернальной пункції.
Надзвичайно велике число причин, що викликають лихоманку, виключає можливість створення якоїсь єдиної схеми обстеження хворих. Виходячи з особистого досвіду, можна сказати, що більшість лихоманок неясної етіології має інфекційне походження. Значно рідше причиною тривалої лихоманки виявляється пухлина. Ще рідше виникають тривалі лихоманки, обумовлені групою хвороб, що об`єднуються під назвою «колагенові». На частку зазначених груп хвороб доводиться 90-95% всіх лихоманок, етіологію яких іноді не вдається з`ясувати протягом тривалого часу. Тривала лихоманка іншого походження зустрічається досить рідко, зазвичай один раз в декілька років.
Зіткнувшись з лихоманкою неясної етіології, необхідно приділити особливу увагу расспросу хворого. Повторно зібраний анамнез може виявити роль професії і епідеміологічних факторів, які в перший раз не привернули до себе пильної уваги. Важливо перевірити, чи не було контактів з тваринами, птахами, приділити особливу увагу перенесеним хвороб, операцій, інфекцій, поширеним в місці постійного проживання хворого і в місцях, куди він їздив в якості туриста. Важливо з`ясувати, які ліки він приймає останнім часом і спостерігалася у нього в минулому лікарська непереносимість. При повторному фізичному дослідженні необхідно наполегливо шукати фокуси прихованої хронічної інфекції, які можуть проявити себе виникненням нових вогнищ болю, припухлості, порушення функції уражених вогнищ. Також корисні і необхідні повторні імунологічні, рентгенологічні та інші спеціальні дослідження.
Вельми важливо чітко уявляти собі можливості і обмеження застосовуваних методів дослідження. Особливо це відноситься до інтерпретації результатів імунологічних методів дослідження. Щоб уникнути помилкових результатів, найбільш відповідальні дослідження повинні проводитися повторно. Позитивна реакція Вассермана, наприклад, повинна бути підтверджена реакцією визначення рухливості блідих спірохет. Посіви крові для виявлення чистої культури збудника повинні проводитися не одноразово, а повторно, наприклад щогодини протягом декількох годин.
Метод пробної терапії при лихоманки неясної етіології має вельми обмежену діагностичну цінність. Застосування антибіотиків, стероїдних гормонів та інших засобів часто тільки заплутує і без того складну діагностичну задачу. Неспецифічне поліпшення загального стану, що виникає після застосування стероїдних гормонів, може в ряді випадків принести шкоду хворому, наприклад з піддіафрагмальним абсцесом. Якщо все ж вирішено провести курс пробної терапії, необхідно приділити велику увагу вибору препарату та, що не менш важливо, визначити його дози і тривалість застосування. Преднізолон - при підозрі на системний червоний вовчак, рифадин - при підозрі на туберкульоз можуть принести діагностичну інформацію тільки в тому випадку, якщо вони призначаються в досить високих дозах і на достатній термін.
Для з`ясування причини лихоманки часто доводиться проводити біопсію різних органів. При проведенні цих досліджень мало знати можливість кожного методу, необхідно ще враховувати особливості передбачуваних патологічних процесів: наприклад, при підозрі на хворобу Крона аспіраційна біопсія повинна проводитися не в будь-якому місці кишки, а в її строго визначених місцях, причому гістологічного дослідження повинні піддаватися в обов`язковому порядку навіть ділянки слизової, які на вигляд представляються нормальними, так як найбільш характерні зміни при цій хворобі не повинні знаходитись у слизовій, а в глубжележащих відділах кишки. Стернального пункція в ряді випадків є недостатньо інформативним методом дослідження і повинна замінюватися трепанобиопсии.
Тривала лихоманка без супутніх змін функції будь-якого органу з особливою сталістю спостерігається при туберкульозі, лимфогранулематозе, гематосаркоме і дифузних хворобах сполучної тканини. У всіх цих випадках патологічний процес локалізується найчастіше в черевній порожнині, наприклад в стінці тонкої кишки, в жовчних шляхах, в лімфатичних вузлах брижі і в заочеревинному просторі.
Підвищення температури тіла в одних випадках протікає безсимптомно, в інших - супроводжується ознобом, судомами, делірієм. Термін «озноб» застосовується для позначення стану, при якому хворий відчуває внутрішню тремтіння і холод, які не проходять навіть після застосування грілок і укутування в теплу ковдру. Об`єктивно це проявляється зблідненням шкірних покривів, освітою «гусячої шкіри», ясно видимим мимовільним м`язовим тремором, який іноді буває виражений настільки різко, що ускладнює мова і супроводжується «брязкання зубів». Під час ознобу, який рідко триває понад півгодини, температура тіла підвищується на 2-4 ° С. Озноб змінюється відчуттям жару, слідом за яким нерідко відзначається підвищене потовиділення. Під час ознобу і протягом невеликого терміну після його закінчення завжди спостерігається більш-менш помітна лейкопенія.
Під час лихоманки часто з`являється герпетична висипка. Вона викликана вірусом простого герпесу, який активується під впливом лихоманки. Герпетичний висип при деяких лихоманки настільки часта, що її поява вважають одним з діагностичних ознак хвороби, наприклад пневмококової пневмонії, менінгококового менінгіту. Лихоманка, в тому числі і штучна, нерідко протікає з протеїнурією, яка зникає незабаром після падіння температури тіла до нормального рівня. Висока лихоманка іноді ускладнюється делірієм, який з особливою закономірністю спостерігається у людей похилого віку та осіб, які страждають на алкоголізм.
Лихоманки неясної етіології в одних випадках виникають гостро, в інших - починаються непомітно. Перші виявляються, як правило, інфекційними, другі в більшості випадків викликаються пухлинами та іншими хворобами з хронічним перебігом. До числа найбільш характерних ознак інфекційних лихоманок, крім уже згаданого гострого початку, відносяться наступні: озноб, під час яких температура тіла зазвичай підвищується до 39 - 41С, загальна слабкість, головний біль, болі в м`язах і суглобах, збільшення лімфатичних вузлів і селезінки, нудота , блювота або діарея, менінгеальні симптоми, лейкоцитоз або лейкопенія, болі в горлі, в очних яблуках. Жоден з цих ознак не є специфічним для будь-якого хронічного захворювання.
Деякі з них зустрічаються і при хворобах, які, за сучасними уявленнями, не належать до числа інфекційних.
Озноби спостерігаються при бактеріальних, вірусних, паразитарних, риккетсіозних та інших інфекціях. Вони виникають приблизно через годину після надходження збудника хвороби або будь-якого чужорідного білка в кров. Вивчення числа і характеру ознобом при окремих хворобах має певне діагностичне значення. Схематично можна виділити хвороби, для яких характерний одноразовий озноб, і хвороби, які протікають з серією ознобом.
Одноразовий озноб виникає на початку багатьох інфекційних хвороб. Особливо він характерний для хвороб з раптовим початком. Приголомшливий озноб є постійним початковим ознакою крупозноїпневмонії. Він постійно спостерігається після переливання несумісної крові. Гострі інфекції сечостатевого тракту досить часто починаються з ознобу. Одноразовий озноб зрідка спостерігається при сироваткової хвороби.
Серії ознобом під час одного захворювання мають набагато більше діагностичне значення. Вони спостерігаються при порівняно невеликому числі хвороб, перелічених в додатку. Множинні озноб зустрічаються зазвичай при інфекційних хворобах. Якщо клінічні та рентгенологічні методи дослідження не виявляють порушень у функції будь-якого органу, то причину ознобом іноді вдається встановити за допомогою посівів крові, жовчі, сечі, дослідження промивних вод шлунка. Кров для посіву найкраще брати приблизно за годину до очікуваного ознобу або під час підвищення температури тіла. Позитивні результати посівів зустрічаються значно рідше, коли кров беруть після падіння температури тіла. Протягом доби слід провести не менше трьох посівів крові.
Повторні озноб при малярії відрізняються суворої регулярністю. Вони можуть розвиватися щодня, через день або через 2 дні. Період ознобу змінюється періодом спека, за яким слід профузне потовиділення. Зазначена характерна тріада спостерігається при багатьох інших захворюваннях, серед яких зустрічаються і хвороби неінфекційного походження, наприклад рак легені, гипернефрома, лейкоз, лімфогранулематоз. Озноби при гострих лейкозах виникають, мабуть, у зв`язку з країни, що приєднується бактеріальний або грибковою інфекцією. Можливо, що таке ж походження ознобом при раку і лімфогранулематозі.
Повторні озноб постійно виникають при всіх видах сепсису. При післяпологовому сепсисі озноб з`являються зазвичай в поєднанні з кров`яними і погано пахнуть виділеннями з піхви, до яких пізніше може приєднуватися анемія. Повторні озноб з наступним появою шумів в серці характерні для гострого і затяжного септичного ендокардиту. У більш пізніх стадіях цих хвороб з`являються множинні септичні емболії, які можуть самі стати вогнищами нагноєння і причиною нових ознобом. Множинні озноб (зазвичай по кілька протягом доби) виявляються іноді одним з найбільш яскравих і ранніх клінічних проявів септицемії. Озноби з подальшим жаром і профузним потовиділенням постійно виникають при Пієм. Вони, як і лейкоцитоз, відносяться до постійних ознаками цього виду сепсису. Повторними ознобами проявляють себе поддіафрагмальние абсцеси і гострі остеомієліти, які відносяться до числа частих ускладнень сепсису.
Гострий і більш рідко зустрічаються хронічні пілефлебіта протікають, як правило, з повторними ознобами. Найчастіше вони виявляються ускладненням гнійного апендициту або будь-якого іншого запального захворювання органів черевної порожнини. У зоні запалення утворюються внутрішньосудинні інфіковані тромби, які розпадаються з утворенням значної кількості септичних емболів. Останні разом з потоком крові надходять в печінку, викликаючи в ній утворення безлічі дрібних абсцесів. До озноб в подібних випадках незабаром приєднуються болі в правому підребер`ї, збільшення печінки і нерідко жовтяниця.
Повторні озноб часто спостерігаються при запальних хворобах сечостатевої системи. Зазвичай вони спостерігаються одночасно зі змінами в сечі: пиурией, гематурією, протеїнурією і з розладом сечовипускання. При запальних захворюваннях жовчного міхура та жовчних шляхів озноб виникають разом зі збільшенням жовчного міхура, жовтяницею, зі збільшеною і болючою печінкою. В анамнезі цих хворих часто відзначаються жовчнокам`яна хвороба, повторні напади жовчної кольки. Жовтяниця в подібних випадках може бути наслідком або закупорки жовчних проток, або освіти множинних абсцесів у печінці. З подібною ж клінічною картиною протікає і амебний абсцес печінки.
Повторні озноб часто спостерігаються при запальних хворобах легких: бактеріальної та інших пневмоніях, при утворенні абсцесів легких, при бронхоектазах, вроджених кістах, туберкульозі, гнійному плевриті. Приголомшливі озноби відносяться до числа характерних проявів бешихи шкіри. Повторні озноб завжди вказують па якесь важке захворювання. Вони завжди повинні служити причиною самого докладного діагностичного дослідження хворого.
