Лихоманка при пухлинах - лихоманка неясного походження
Лихоманка завжди супроводжує пухлини на тому чи іншому етапі її розвитку. У багатьох випадках вона викликається інфекцією, що приєдналася. Прикладом цього може служити лихоманка при бронхогенном раку, яка нерідко виявляється наслідком пневмонії недостатньо вентильованого ділянки легких. Лихоманка може виникати і під впливом самої пухлини. Запропоновано дві гіпотези виникнення лихоманки при пухлинах. Одні автори вважають, що зростаюча пухлина виділяє пірогенні речовини, які, впливаючи на центри терморегуляції, викликають лихоманку. На думку інших, лихоманка виникає під впливом некрозу швидкозростаючою пухлини.
Після інфільтрації лейкоцитами некротизованих ділянок пухлини в них виникає запальна реакція, аналогічна запальної реакції, що розвивається в міокарді при інфаркті.
Лихоманка при пухлинах може бути постійною, послаблювальну, переміжної. Зрідка вона супроводжується ознобами. Лихоманка зустрічається при будь-якому типі пухлини, але з особливим постійністю вона спостерігається при злоякісних пухлинах нирок, печінки і лімфоїдної тканини.
Пухлини нирок. Приблизно 11-12% хворих гіпернефроїдний раком вперше звертаються до лікаря у зв`язку з тривалою і нібито безпричинної лихоманкою. Н. А. Лопаткін (1972) зазначає, що лихоманка іноді буває єдиним симптомом захворювання. У подібних випадках одночасно з лихоманкою відзначається виражене зниження апетиту, внаслідок чого розвивається швидке схуднення хворого, наростання загальної слабкості.
Класичною тріадою гіпернефроми вважається поєднання гематурії з болями і прощупується пухлиною. Лихоманка в подібних випадках з`являється раніше прощупується пухлини, тому з практичної точки зору основної діагностичної тріадою варто було б вважати поєднання гематурії з болями в ділянці нирок і лихоманкою. У багатьох випадках гіпернефроми одночасно з лихоманкою відзначається гепатомегалія, спленомегалія і підвищення концентрації лужної фосфатази в крові. За спостереженнями Walsh, Kissane (1968), збільшення печінки і порушення її функції виділення при гіпернефрома не можуть бути пояснені метастазами пухлини, так як нерідко зникають незабаром після її оперативного видалення.
Незважаючи на помірну і навіть високу лихоманку, артеріальний тиск при гіпернефрома часто виявляється підвищеним. Поєднання лихоманки з артеріальною гіпертонією можна віднести до числа ранніх проявів гіпернефроми і має розглядатися як підстава для докладного урологічного обстеження хворого.
Особливо велику увагу треба приділяти расспросу хворого про больові відчуття в животі і поперекової області. Болі ці часто вельми помірні, і хворий повідомляє про них тільки після спеціального розпитування. Припущення про гіпернефрома виникає тільки після появи макрогематурии, яка нерідко виникає раптово при загальному цілком задовільному стані. Через кілька днів гематурія припиняється. Дещо рідше виникає мікрогематурія.
Гіпернефрома відноситься до числа рано метастазують пухлин. Своєчасна діагностика її може бути досягнута тільки в тому випадку, якщо повне урологічне обстеження хворого буде робитися в тій стадії хвороби, яка передує гематурії і пальпируемой пухлини. Приблизно в 12% випадків лихоманка виявляється одним з найбільш ранніх ознак гіпернефроми і після виключення інших її можливих причин повинна служити підставою не тільки для екскреторної урографії, але і для ниркової артеріографії або ниркової венографии.
Необхідність рекомендувати селективну артеріографію пов`язана з тим, що лихоманкою проявляються пухлини тільки незначних розмірів, які можуть бути виявлені застосуванням тільки цього методу.
пухлини печінки часто супроводжуються тривалою лихоманкою, яка викликається або приєднання якої інфекцією, або зростанням самої пухлини. Неважко вгадати причину лихоманки у хворого з гепатомегалією, кахексією, жовтяницею і асцитом. Значно важче з`ясувати причину лихоманки, коли вона є єдиною ознакою злоякісної пухлини печінки. За даними Klatzkin, метастази злоякісної пухлини в печінку в 7% випадків виявлялися тільки лихоманкою.
В останні 10-15 років стали застосовуватися нові методи дослідження печінки, які дозволяють без шкоди для здоров`я хворого виявити навіть незначні за величиною пухлини печінки. Ізотопне сканування виявляє пухлини та інші освіти печінки діаметром понад 2 см. Селективна артеріографія дозволяє виявити пухлини печінки діаметром 1 см. До числа менш точних, але все ж виправдали себе діагностичних методів відноситься пункційна біопсія печінки. Локалізація пухлини може бути досягнута застосуванням ізотопного сканування або печінкової артериографии. Подальша чрескожная біопсія в зазначеному місці іноді дозволяє визначити характер пухлини, а отже, з`ясувати і причину тривалої лихоманки.
Тривала лихоманка викликається іноді невеликий пухлиною жовчних шляхів, для виявлення якої рекомендується вдаватися до холецистографії і висхідній холангиографии, виконуваної під час панендоскопов. Велику допомогу у виявленні пухлини черевної порожнини надає також метод лапароскопії, особливо якщо він поєднується з прицільною біопсією, холецистографія і холангіографія.
Лімфогранулематоз, лімфосаркома. Лімфогранулематоз особливо часто протікає з лихоманкою, причина якої може тривалий час залишатися неясною. Під час лихоманки залучені до процесу лімфатичні вузли швидко збільшуються в розмірах. Після встановлення нормальної температури розміри вузлів помітно зменшуються. Найчастіше уражаються лімфатичні вузли середостіння. Розміри їх різко варіюють у різних хворих. Найчастіше відзначається збільшення паратрахеальних вузлів справа. Значно рідше зустрічається збільшення лімфатичних вузлів коренів легень і вузлів, розташованих в місцях біфуркації дрібних бронхів. Незначне збільшення їх вдається виявити тільки на томограмах.
Брижові, кишкові і заочеревинні лімфатичні вузли нерідко уражаються при гематосаркомах- прилімфогранулематозі вони уражаються дуже рідко. Довгі роки про величину цих вузлів судили за результатами пальпації. Про залученні в процес цих вузлів судять також за наявності набряку поперекової області. Пізніше про їх величиною стали судити за даними каваграфія і урографии.
Ці методи дозволяють виявити тільки значне збільшення лімфатичних вузлів, бо тільки різко збільшені вузли можуть викликати характерні відхилення сечоводів і нижньої порожнистої вени. Величина і розташування заочеревинних лімфатичних вузлів в даний час легко визначаються методом ізотопної лимфангиографии.
Лімфогранулематоз і гематосаркома тонкої і ободової кишок діагностуються зазвичай в пізніх стадіях хвороби. Первинне ураження шлунка, кишечника зустрічається дуже рідко. За даними М. А. Виноградової з співавт. (1976), лихоманка в цих випадках, як правило, поєднується з діареєю і кахексією і тільки в рідкісних випадках може бути віднесена до числа лихоманок невідомої етіології. Важче виявити причину лихоманки при первинній локалізації хвороби в стінці сечового міхура, в стравоході, в стінці шлунка або червоподібного відростка.
Більшість хворих на лімфогранулематоз звертаються до лікаря з приводу збільшення лімфатичних вузлів на шиї, в пахвових областях або в животі. Приблизно у 1/3 цих хворих спостерігається лихоманка, причина якої стає очевидною після біопсії збільшеного вузла. Діагностична труднощі виникає в разі залучення до процесу лімфатичних вузлів, недоступних пальпації, т. Е. Вузлів, розташованих в черевній порожнині, ретроперитонеально, в малому тазі, в легких і в середостінні. Лихоманка в подібних випадках спочатку пояснюється інтеркурентнихзахворюваннями. Систематичне діагностичне дослідження починається тільки після того, коли стає очевидною неспроможність початкового діагнозу.
Хвилеподібна лихоманка характерна для далеко зайшли випадків лімфогранулематозу. У більш ранніх стадіях ця хвороба протікає з короткочасними, часто нічними підвищеннями температури іноді до 40-41 ° С, після яких настає профузне потовиділення. До ранку температура тіла може знизитися до норми. Іноді одночасно з лихоманкою відзначається свербіж шкіри. Після прийому алкоголю у 2-5% хворих на лімфогранулематоз з`являються болі в збільшених лімфатичних вузлах. Болі починаються через кілька хвилин після прийому алкоголю, тривають від декількох хвилин до години і можуть закінчитися блювотою. Нудота і блювання можуть бути еквівалентами болю. У більш пізніх стадіях хвороби з`являється збільшення печінки і селезінки, що помітно полегшує діагноз.
Кістковий мозок в ранніх стадіях лімфогранулематозу уражається дифузно, а вогнищами, тому пункція грудини на початку хвороби рідко дає цінну діагностичну інформацію. Діагностичне значення слід надавати тільки позитивних результатів дослідження кісткового мозку. Відсутність в пунктаті клітин Штернберга - Березовського не виключає лімфогранулематозу. Якщо непрямі клінічні дані дозволяють припускати ураження абдомінальних або заочеревинних лімфатичних вузлів, а застосування перелічених вище методів не привело до з`ясування діагнозу (а отже, і причини лихоманки), багато авторів рекомендують провести діагностичну лапаротомію.
