Поддіафрагмальние абсцеси після апендектомії

Поддіафрагмальние абсцеси зустрічаються у 0,4-0,5% хворих, які перенесли апендектомія з приводу гострого апендициту.

Залежно від локалізації поддіафрагмальние абсцеси поділяються на правосторонні і лівосторонні (по відношенню до серповидної зв`язці печінки), передні і задні (по відношенню до вінцевої зв`язці печінки), внутрішньоочеревинні і заочеревинні. За кількістю розрізняють одиночні і множинні поддіафрагмальние абсцеси.

Причинами утворення поддіафрагмальних абсцесів після апендектомії є залишення в черевній порожнині ексудату, проникнення інфекції в поддіафрагмальное простір лімфо- або гематогенно. Часто вони ускладнюють перебіг пілефлебіта. Перші симптоми поддіафрагмальногоабсцесу можуть з`являтися як в ранньому післяопераційному періоді, так і через 1-2 тижні.

Відео: Важливі особливості післяопераційного періоду після операції на грижу

Клінічна картина і діагностика поддіафрагмальних абсцесів після апендектомії. дане ускладнення гострого апендициту проявляється болем в нижніх відділах грудної клітки справа і верхньому поверсі черевної порожнини (іноді з іррадіацією в праву лопатку і плече), слабкістю, пітливістю, гіпертермією, сухим кашлем.

При огляді знаходять вимушене положення хворих: напівсидячи, на боці з приведеними до живота ногами. Міжреберніпроміжки на рівні 9-11 ребер абсцесом вибухають (симптом Войно-Ясенецького). Натискання на ці ребра болісно (симптом Крюкова), епігастральній ділянці втягується при вдиху, випинається при видиху (симптом парадоксального дихання, симптом Дюшенна). На стороні поразки над діафрагмою відзначається притуплення перкуторного звуку (в зв`язку з наявністю реактивного плевриту), При газосодержащіх абсцесах в разі проведення перкусії від верхівки легкого донизу встановлюють чергування перкуторногозвуку, перкуторний легеневий тон над незміненій легеневої тканью- вкорочення перкуторного тону внаслідок реактивного плевріта- тимпанит над областю газового міхура абсцесса- тупість, що відповідає рівню рідини в абсцесі.

Відео: абсцес після апендициту

На оглядовій рентгенограмі грудної клітки і поддіафрагмальних просторів у хворих з газосодержащей абсцесом виявляють високе стояння, обмеження рухливості правого купола діафрагми, газовий міхур з рівнем рідини під ним, що переміщається при зміні положення тіла. У разі безгазових гнійників рентгенологічна картина представлена високим стоянням, малою рухливістю купола діафрагми, реактивним плевритом.

при УЗД при поддіафрагмальних абсцесах після апендектомії визначається скупчення рідини або неоднорідною тканинної маси над печінкою або селезінкою, строго повторює верхній контур цих органів. У ряді випадків абсцеси містять детрит або газ, що створює ехогенності вид.

Діагноз поддіафрагмальних абсцесів після апендектомії уточнюється шляхом проведення діагностичної пункції виявляється поддиафрагмального освіти. Інформативність пункції зростає в разі її виконання під контролем УЗД або рентгеноскопії.

Лікування поддіафрагмальних абсцесів після апендектомії. Поддіафрагмальние абсцеси розкриваються, випорожнюються і дренируются внеплевральном, внебрюшинно і рідше черезочеревинний і чресплевральним.

Найбільш широко застосовується позаплевральний доступ по Мельникову. Він передбачає виконання резекції над областю абсцесу одного-двох ребер протягом 5-6 см, розсічення задньої стінки ложа ребра, відшарування в spatium praediaphragmaticum плеврального синуса догори, розсічення діафрагми уздовж рани з підшиванням її верхнього краю до м`язів грудної клітки, спорожнення абсцесу після розтину fascia endoabdominalis і парієтальної очеревини. Так як spatium praediaphragmaticum визначається по всьому колу прикріплення діафрагми до грудної клітки, доступ по Мельникову застосовується для розтину як передніх, так і задніх абсцесів.

При передніх поддіафрагмальних абсцесах використовується внебрюшинний доступ Парійського-Клермона. в правому підребер`ї паралельно реберної дузі проводиться розріз черевної стінки до поперечиною фасції. Потім остання разом з очеревиною відшаровується від діафрагми до області абсцесу

Відео: Ожина після операції

При черезочеревинний доступі поддіафрагмальние абсцеси розкриваються після ретельного відмежування від вільної черевної порожнини з верхнесредінного розрізу передньої черевної стінки або розрізу, паралельного правої реберної дузі.

Чресплевральним метод лікування при поддіафрагмальних абсцесах використовується вкрай рідко через травматичності і небезпеки розвитку емпієми плеври. Він передбачає розтин грудної порожнини після резекції двох ребер (VIII і IX, IX і X). Далі при наявності зрощень плевральних листків вони тупо відшаровуються донизу до діафрагми. Діафрагма над абсцесом розтинають. Якщо зрощення листків плеври немає, то плевральна порожнина ізолюється від можливого проникнення гною. З цією метою Реброва плевра і все тканини реберного ложа підшиваються до діафрагми.

Відео: Підібрали кошеня. Кіра. Після операції

У зв`язку з удосконаленням методів УЗД і комп`ютерної томографії абсцеси можуть дренувати шляхом проведення в їх порожнини одно- або Двоходові трубок під контролем УЗД і комп`ютерної томографії.