Асцит - диференційний діагноз

Скупчення рідини в порожнині очеревини називається асцитом. Якщо в порожнині очеревини накопичується в короткий час велика кількість рідини (як при гострому тромбозі основного стовбура ворітної вени), живіт стає круглим, шкіра його - напруженою і блискучою. Характерна дифузна болючість шкіри живота при пальпації. Якщо рідина в порожнині очеревини накопичується поступово (як при портальному цирозі), нижні ребра відсуваються вперед і вгору, а нижня частина грудної клітки і епігастральній кут розширюються. Скупчення рідини в порожнині очеревини супроводжується вимиканням діафрагми з акту дихання.
Зовнішній вигляд живота при асциті залежить від положення хворого в ліжку. Коли хворий лежить на спині, рідина розташовується під фланках живота, викликаючи їх вибухне. При положенні на боці рідина в силу тяжкості накопичується в нижележащей половині живота. У положеннях хворого стоячи або сидячи найбільш розтягнутими виявляються гіпогастрій і клубові області живота. Часто спостерігається вибухне пупка. Розширення поверхневих вен навколо пупка характерно для асциту, який виник у зв`язку з портальною гіпертонією. Розширення поверхневих вен всього живота і нижньої частини грудної клітки зустрічається тільки при тромбозі нижньої порожнистої вени.

Скупчення рідини в порожнині очеревини найлегше може бути визначено методом перкусії. При положенні хворого на спині рідина розташовується в задніх (нижніх) частинах черевної порожнини, а що містить повітря кишечник спливає вгору. Перкуторнийзвук виявляється тимпаническим над передній (верхній) поверхнею живота і тупим - над фланками. Найбільше діагностичне значення має зміщення зон тимпанического і тупого звуків при зміні положення хворого в ліжку. При положенні на правому боці тимпанічнийзвук визначається над лівим фланках, а при повороті хворого на лівий бік він визначається вже над правим фланках.
Тимпанічнийзвук над усією поверхнею живота (при положенні хворого на спині) зберігається до тих пір, поки в порожнині очеревини не нагромадиться приблизно 1,5-2 л рідини. Менші кількості її метод перкусії не виявляється. У всіх випадках дуже важливо досліджувати живіт відразу ж після випускання рідини. Це часто дозволяє виявити пухлини, зміни розмірів і консистенції органів черевної порожнини.
Рідина в порожнині очеревини може являти собою фільтрат кров`яної сироватки або лімфи (транссудат) або може бути ексудатом, що утворився при запаленні самої очеревини. Рідина в черевній порожнині може бути серозної, геморагічної, хілозної, гнійної. У більшості випадків вона виявляється серозної. Геморагічна рідина зустрічається найчастіше при туберкульозі, злоякісних пухлинах, цинзі. Коли асцитичної рідина має молочний вигляд, говорять про Хілезний асците. Він утворюється внаслідок надходження в порожнину очеревини значної кількості лімфи з грудного лімфатичного протоку або з лімфатичних судин черевної порожнини. Хілезний рідина стерильна, містить велику кількість лімфоцитів і при стоянні розділяється на шари.
Парацентез корисний не тільки тим, що дозволяє з`ясувати характер асцитичної рідини, а й тим, що дає можливість зробити її посіви, визначити клітинний склад і надає можливість провести пальпацію органів черевної порожнини і тазу.
В даний час одночасно з випусканням рідини часто проводиться лапароскопія, яка може бути доповнена біопсією. Деякі автори рекомендують лапароскопічну холангиографию і спленопортографію, але ці методи дослідження в останні роки стали помітно менш популярними через їх небезпеки для здоров`я.
Транссудат і ексудат відрізняються один від одного за питомою вагою асцитичної рідини і за вмістом у ній білка. Рідина з вмістом білка вище 0,3 г / л і відносною щільністю вище 1015 вважається ексудатом. Рідина вважається транссудатом, коли її відносна щільність і вміст білка в ній виявляються нижче зазначених величин.
На підставі клінічного досвіду можна сказати, що зазначені діагностичні критерії транссудату та ексудату не можуть вважатися надійною опорою для діагностики перитоніту. Досить часто доводиться переконуватися, що в асцитичної: рідини хворого з серцевою недостатністю вміст білка перевищує 0,3 г / л. Відомо також, що асцитичної рідина при туберкульозному перитоніті іноді виявляється транссудатом. Хоча наведені вище критерії є довільними, все ж в більшості випадків вони бувають корисними і при дуже високому або дуже низькому вмісті білка дозволяють надійно відрізнити запальні захворювання очеревини від хвороб інших органів.
Велике діагностичне значення надається і цитологічному дослідженню асцитичної рідини. При великому вмісті еритроцитів асцитичної рідина називається геморагічної. Її часто зустрічають при неоплазм, особливо печінки і яєчника, при туберкульозному перитоніті, панкреатиті, гострому тромбозі ворітної вени, при травмах органів черевної порожнини. Якщо в 1 мл асцитичної рідини міститься більше 250 лейкоцитів, можна припускати запалення очеревини або інфільтрацію її пухлиною.
Переважання нейтрофілів вважається характерним для гострих бактеріальних перитонитов, тоді як переважання лімфоцитів - для хронічних перитонитов і особливо для туберкульозу. Великий вміст еозинофілів в асцитичної рідини є важливою діагностичною ознакою еозинофільного ентероколіту. Цитологічне дослідження дозволяє в 60-90% випадків діагностувати асцит, викликаний злоякісною пухлиною. Результати цього дослідження в значній мірі залежать від обсягу асцитичної рідини, представленої в лабораторію.

ІДЕНТИФІКАЦІЯ асцит

Скупчення рідини в порожнині очеревини є найчастішою, але не єдиною причиною збільшення живота і розтягування його стінки. Інші причини збільшення живота перераховані в додатку IV-I.
Розтягування кишечника газами зустрічається при багатьох хворобах. Особливо небезпечні гострі розширення товстої кишки при виразковий коліт і розтягнення проксимального ділянки кишки при Ілеус. Добре відомо також дифузне розширення тонкої кишки при синдромі спру. Живіт у цих хворих різко вибухає вперед, і через розтягнуту черевну стінку можна іноді визначити контур кишки і навіть бачити її перистальтичні рух. Рідина у фланках живота у цих хворих не виявляється. Перкуторний звук над фланками залишається таким же тимпаническим, як і над передньою стінкою живота.
Якщо в розтягнутих петлях кишечника містяться і газ, і рідина, відрізнити їх від асциту за результатами одного лише фізичного дослідження буває досить важко. Велику користь в подібних випадках надає рентгенологічне дослідження. Скупчення в розтягнутих петлях кишечника рідини і газу проявляється на рентгенівському знімку у вигляді множинних рівнів (чаші Клобера), які найкраще видно на знімках, зроблених у вертикальному положенні хворого.
Вільна рідина в порожнині очеревини ніколи не утворює чаш Клобера, вона викликає дифузне затемнення черевної порожнини. На знімках, зроблених у вертикальному положенні хворого, інтенсивність цього затемнення зростає в напрямку до малого тазу. Характерною ознакою асциту є розширено ня тіні між латеральним краєм ободової кишки і очеревиною або м`якими тканинами, прилеглими до очеревині. Ширина цих лінійних тіней у здорової людини не перевищує 1-2 мм.
Скупчення значної кількості рідини в порожнині очеревини перешкоджає визначенню нижнього краю печінки. Перш за все перестає прощупується її права частка. Розтягування кишечника газами не утруднює пальпацію печінки.

Кіста яєчника, а інколи кіста брижі або ретроперитонеального кіста можуть заповнити всю порожнину очеревини, і тоді їх дуже важко відрізнити від асциту. Припущення про кісті повинна виникати щоразу, коли спостерігається не характерна для асциту асиметрична форма живота або коли перкусія фланки живота при положенні хворого на спині викликає тимпанічнийзвук, а перкусія передньої черевної стінки - тупий звук.
Якщо хворий з асцитом приймає вертикальне положення, що знаходиться в черевній порожнині вільна рідина накопичується головним чином в нижній частині живота, яка помітно вибухає. Якщо хворий лягає на спину, його живіт помітно ущільнюється через переміщення вільної рідини у фланки. Нижня половина живота при кісті яєчника в вертикальному положенні хворий вибухає помітно більше, ніж верхня. Переважне вибухне нижньої половини живота ( «живіт сторчма») зберігається у хворої при будь зміні положення тіла в ліжку.
Не заперечуючи великої користі зазначених диференційно-діагностичних ознак, ми змогли переконатися, що найбільш надійну інформацію можна отримати за результатами бимануального гінекологічного дослідження. Це дослідження дозволяє встановити діагноз кісти яєчника навіть в тих випадках, коли вона співіснує одночасно з вільною рідиною в порожнині очеревини.
Дуже важливе диференційно-діагностичне значення мають також і результати рентгенологічного дослідження кишечника із застосуванням барієвої клізми. Ободова кишка при асциті має звичайне розташування, тоді як при кісті яєчника або брижі вона розтягнута по периферії черевної порожнини і частково повторює контури здавлює її кісти. Особливо впадає в очі високо піднята поперечна частина ободової кишки, середня частина якої розташовується іноді навіть вище печінкового кута.
Значне збільшення живота спостерігається іноді при дуже великому ожирінні. У деяких з спостерігались нами, діенцефального синдрому з ожирінням і набряками підшкірної клітковини живіт був настільки розтягнутий, що з усіх фізичних методів дослідження тільки запалий пупок вказував на відсутність асциту.
Тривале застосування сечогінних засобів призводить іноді до вираженого здуття живота. Ми спостерігали це ускладнення при хронічній недостатності кровообігу і целіакії спру. Після призначення препаратів калію здуття живота різко зменшується, і стає можливим визначити справжню величину асциту. Виражене здуття живота спостерігається іноді при мікседемі, виразковий коліт, гострому пієлонефриті та важкому гастроентериті. При мікседемі воно поєднується зі скупченням зазвичай невеликої кількості рідини в порожнині очеревини.
Зрідка зустрічаються істеричні жінки дітородного віку, у яких виникає іноді таке виражене збільшення і розтягнення живота, що молоді лікарі діагностують у них вагітність, кісту яєчника або асцит. Збільшення живота в подібних випадках викликається скороченням м`язів черевної стінки з одночасним вилученням купола діафрагми. Якщо хвора погодиться лягти на спину і зігнути ноги в тазостегнових і колінних суглобах, збільшення живота швидко зникає без відходження газів. Нормальна форма живота відновлюється (і також без відходження газів) після підшкірної ін`єкції морфіну, під час глибокого сну або під впливом короткочасного наркозу. Умовити хворих погодитися на ці призначення виявляється зазвичай важче, ніж їх виконати.
За асцит приймається іноді розширення порожнистих органів, розташованих в черевній порожнині. Шлунок у випадках його гострого розширення може займати всю черевну порожнину. Це ускладнення завжди протікає з колапсом, а іноді призводить і до спонтанного розриву шлунка. Гостре розширення шлунка найчастіше розвивається при пухлини пілоричного відділу шлунка, при крупозної пневмонії та інших важких інфекційних захворюваннях. Деякі автори повідомляють про гострий розтягуванні сечового міхура, яке було настільки значним, що приймалося за асцит.