Хвороби легенів і плеври - діагноз болю в животі

Відео: Про найголовніше: корінцевий синдром, саркоїдоз

Давно вже відомо, що пневмонія і плеврит можуть протікати з синдромом гострого живота. Небезпечною для життя порожнинної операції в подібних випадках можна уникнути, якщо зіставити прояви больового синдрому з виникаючими одночасно з ними об`єктивними ознаками хвороби. Наступні особливості больового синдрому представляються нам корисними при обговоренні диференціального діагнозу між пневмонією і істинним (хірургічним) гострим животом.
Гострі болі в животі з явищами подразнення очеревини спостерігаються тільки на початку пневмонії, причому ця пневмонія може бути бактеріальної, вірусної, часткової або мелкоочаговой. За нашими спостереженнями, ознаки подразнення очеревини супроводжують гострим респіраторним захворюванням тільки при ускладненні їх пневмонією. Само собою зрозуміло, що пневмонія приєднується до гострих респіраторних захворювань не обов`язково в перший день їхнього існування. Хворий розлитим перитонітом, навіть коли він знаходиться у важкому стані, все одно завжди пам`ятає момент, коли у нього виникли гострі болі в животі. Вони починаються раптово і відразу ж охоплюють весь живіт. Хворий на пневмонію може відзначити, що сильні болі в животі почалися вранці, після обіду, вночі, але він не пам`ятає того моменту, який відокремлює період здоров`я від початку важкої хвороби.
Болі в животі з`являються іноді раніше, ніж фізичні і рентгенологічні ознаки пневмонії. Вони завжди відчуваються в одній і тій же області і охоплюють, як правило, тільки праву, рідше тільки ліву половину живота. Відповідно до цього визначається ригідність м`язів передньої стінки живота тільки з одного боку. При запальних захворюваннях органів черевної порожнини м`язова захист найчастіше виявляється чітко локалізованої. Над ураженим органом (наприклад, над червоподібного відростка) вона виражена завжди значно різкіше, ніж на віддалі від нього. Слід зазначити, що у юнаків і дітей на самому початку апендициту іноді розвивається виражена ригідність м`язів всього живота, проте вона тримається недовго, всього 1-3 ч, після чого цей «розширений» відповідь змінюється звичайної картиною локальної хворобливості і ригідністю в правої клубової області. Зона ригідності при істинному перитоніті ніколи не зменшується в розмірах.
Локальний перитоніт у випадках його прогресування захоплює зазвичай або верхню (вище лінії прикріплення великого сальника до поперечної ободової кишці), або нижню половину живота. Запальний процес з верхньої половини живота поширюється позаду висхідної частини ободової кишки в праву клубову область, а з нижньої половини живота (наприклад, з малого таза) - вздовж брижі сигмовидної кишки в ліву клубову область. Внаслідок цього м`язову напругу в правої клубової області може бути обумовлено не тільки апендицитом, але і запальними процесами у верхній половині живота: холециститом, перфорацією поперечної ободової кишки, перфорацією виразки дванадцятипалої кишки, а ригідність в лівій клубової області - запальними процесами в малому тазі або апендицитом , коли верхівка відростка розташована близько сигмовидної кишки. При розлитому перитоніті ригидной стає вся передня черевна стінка.
М`язова захист при перитоніті відрізняється постійністю. Рефлекторна м`язова захист згодом змінюється в вираженості. Якщо відвернути увагу хворого, то при відображених болях в животі нерідко вдається подолати ригідність черевної стінки і проникнути пальпують рукою в глиб черевної порожнини. Ригідність черевної стінки при перитоніті залишається постійною, а при пневмоніях вона виявляється непостійною. При повторних обстеженнях хворого часто вдається помітити, що вона то посилюється, то слабшає. А. П. Подоненко-Богданова (1968) передбачає, що це пов`язано з динамікою запального процесу в легенях. Іншими словами, болі в животі і м`язова захист при перитоніті протягом декількох годин тримаються без змін і ніколи не зустрічаються окремо один від одного, чого часто не спостерігається при пневмоніях.
Диференціальний діагноз значно полегшується аналізом інших ознак порівнюваних хвороб. пневмонія починається з лихоманки, яка нерідко супроводжується одноразовим або повторними ознобами. Температура тіла при пробиття виразкову хворобу шлунка в перший час залишається нормальною, при апендициті вона іноді помірно підвищується. Герпетичний висип на обличчі і гіперемія обличчя нерідко зустрічаються при пневмоніях і не спостерігаються при перитоніту. Тахікардія не може вважатися надійним диференційно-діагностичною ознакою, так як бактеріальні пневмонії протікають зазвичай з тахікардією, а при вірусних пневмоніях іноді відзначається відносне уповільнення пульсу. Для перитоніту характерно наростання тахікардії по ходу захворювання. Нам ніколи не вдавалося використовувати задишку в якості надійного критерію в диференціальному діагнозі між пневмонією і апендицитом, хоча інші автори вказують на велику диференційно-діагностичне значення цієї ознаки. Розбіжність думок пояснюється швидше за все відмінностями контингенту хворих за віком.
Пневмонія, як і лихоманки іншої етіології, зазвичай супроводжується запором. На початку перитоніту нерідко спостерігаються блювота і діарея, остання з яких пізніше змінюється запором. Доскообразний живіт при перитоніті не бере участі в акті дихання, а черевні рефлекси у цих хворих не викликаються. При прориві порожнистих органів в черевну порожнину надходить газ, скупчення якого під діафрагмою призводить до зникнення печінкової тупості. Скупчення вільного газу в черевній порожнині визначається рентгенологічно або перкусією. Безсумнівно, більш важливе диференційно-діагностичне значення мають результати аускультації живота. Перистальтические шуми в животі здорової людини виникають через кожні 4-5 с, при перитоніту вони зникають або різко слабшають. При відображених болях в животі їх чутність не змінюється.
Хворі перитонітом намагаються не ворушитися в ліжку, так як кожне скорочення м`язів живота супроводжується у них болем. Коліна нерідко підтягнуті до живота. Мова сухий і обкладений. Живіт через 5-6 години після початку хвороби поступово здувається, одночасно з цим з`являється характерний вираз обличчя (обличчя Гіппократа). На початку перитоніту часто виникає блювота, яка пізніше зникає і знову з`являється при перетворенні локалізованого перитоніту в розлитої. Хворий на пневмонію з відбитими болями в животі може вільно рухатися в ліжку, черевна стінка у нього з часом перестає бути напруженою. Хворобливість при ректальному дослідженні є характерною ознакою перитоніту. Ректальне дослідження при пневмонії безболісно.
Локальний і розлитої перитоніти протікають зазвичай з лейкоцитозом близько 10 • 10³-15 • 10³ в 1 мкл і прискореним осіданням еритроцитів. Лейкоцитоз в деяких випадках пневмонії досягає 20 • 10³-40 • 10³ в 1 мкл, а в деяких випадках відсутня. Результати фізичних і рентгенологічних методів дослідження грудної клітини нерідко виявляють характерні ознаки пневмонії, які при перитоніті відсутні.
Порівняно нескладно відрізнити пневмонію з відбитими болями в животі від розлитого перитоніту, але значно важче відрізнити її від апендициту, особливо у осіб похилого та старечого віку з ретроцекально локалізацією відростка. Перитонеальні явища в подібних випадках апендициту виражені не різко або навіть повністю відсутні. Ректальне дослідження може виявитися марним, так як відросток розташований забрюшинно і далеко від малого тазу. Остаточний діагноз в подібних випадках встановлюється за результатами повторного дослідження хворого.

Відео: Олена Малишева. Три тести при болю в грудях