Розлитої перитоніт - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини

Відео: Хірургічні ускладнення. Релапароскопія при урогематоми

Перитоніт - грізне ускладнення, яке розвивається при багатьох гострих захворюваннях і ушкодженнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Як вказують П. Л. Сельцовский (1963) і К. С. Симонян (1971), найбільш часто перитоніт виникає при гострому апендициті (54,3-58,3%), гострому холециститі (4,5-12,3%) , проривної гастродуоденальної виразці (5,3- 9,1%) і рідше - при гострому панкреатиті (2,6-2,3%). Летальність при перитоніту все ще досить висока і коливається від 10 до 50% (В. С. Савельєв, 1970 К. С. Симонян, 1971).
Перитоніт поділяють за ступенем поширеності процесу (В. С. Левіт, 1959, і ін.), Часу розвитку процесу (В. Я. Шлапоберскій, 1958) і станом захисних сил організму при різних фазах розвитку процесу (Б. А. Петров, А. А. Бєляєв, 1959).
У зв`язку з тим що рентгенологічне дослідження в основному проводять при випотном (загалом або обмеженому) перитоніті, можна погодитися з Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Лінденбратеном, які виділяють дві форми перитоніту: розлитої і обмежений, розрізняючи в останній групі абсцеси різної локалізації.
Найбільш часто перитоніт зустрічається після операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при перфорації цих органів, після апендектомії і при захворюваннях червоподібного відростка, при захворюваннях жовчних шляхів і після операцій на них, при захворюваннях підшлункової залози, при закритих пошкодженнях органів черевної порожнини (печінки, селезінки, сечового міхура та ін.) і після операцій на тонкій і товстій кишках і при різних їх захворюваннях.
Початкова стадія перитоніту клінічно характеризується підвищенням температури, сухістю мови, почастішанням пульсу, болями в животі, нудотою і блювотою, напругою стінок черевної порожнини. У цій же стадії зазвичай виявляються і клінічні ознаки основного захворювання, що викликало перитоніт. Надалі пульс непропорційно частішає (ниткоподібний), мова стає дуже сухим (як «щітка»), з`являється здуття живота. У кінцевій фазі перитоніту на фоні наростаючого токсикозу розвиваються глибокі порушення життєво важливих систем організму: виникають адинамія, загальмованість, частішають і слабшають пульс і дихання, знижується артеріальний тиск, різко зменшується діурез, розвивається повний параліч кишечника з важкої клінічної картиною функціональної кишкової непрохідності.
Рентгенологічне дослідження при гострому розлитому перитоніті обмежується, як правило, оглядовим дослідженням грудної клітини та черевної порожнини. Оглядові рентгенограми черевної порожнини виробляють в горизонтальному і вертикальному положенні хворого або роблять латерограмму в положенні хворого на лівому боці.
Рентгенодіагностика розлитого перитоніту грунтується на виявленні ознак функціональної непрохідності кишечника і вільної рідини в черевній порожнині. Крім того, при рентгенологічному дослідженні виявляється здуття шлунка, петель товстої і тонкої кишки, наявність тонкокишечних «арок» із закругленими кінцями (при відсутності в просвіті кишки рідини) або з нечіткими горизонтальними рівнями рідини, що розташовуються на одній висоті. На латерограммах рівні рідини іноді довші, так як з двох рівнів в «арці» утворюється один, причому рівні визначаються в тих же петлях, що і при дослідженні в вертикальному положенні. При цьому кожна петля як би ущільнюється, відсутня виражена кільцеподібна її форма. На рентгенограмі черевної порожнини (при горизонтальному положенні хворого) при розлитому перитоніті визначається потовщення складок слизової оболонки кишки-контури її і складки слизової оболонки (особливо тонкої кишки) стають нечіткими, як би розмитими внаслідок їх набряку. У ряді випадків стінка кишки нерівномірно потовщена, має зазубрені контури в зв`язку з накладеннями фібрину на серозної оболонці кишки (С. А. Рейнберг, 1942). Цим пояснюється і той факт, що частина петель фіксована н не рухається при зміні положення хворого. При наявності в кишкових петлях великої кількості рідини і газу і великої кількості вільної рідини в черевній порожнині кишкові петлі як би плавають на поверхні вільної рідини і розташовуються в центрі черевної порожнини, а вільна рідина розташовується в основному в латеральних каналах.
При важкій формі перитоніту відзначаються розширення одного або обох латеральних каналів, нечіткість контурів їх контурів. Вільна рідина визначається і між роздутими кишковими петлями у вигляді трикутних і півмісяцевих затемнень (А. С. Пипко, 1958- Laurell, 1935, і ін.). Значне скупчення вільної рідини в черевній порожнині створює нечіткість анатомічних деталей, рентгенограма виглядає як би завуальованій. При зміні положення хворого найбільша інтенсивність затемнення кожен раз визначається в нижніх відділах черевної порожнини.
М. Ф. Виржіковская (1958) надає великого значення в діагностиці перитоніту появи дисковидних ателектазов в базальних відділах легень, випоту в плевральній порожнині, обмеження рухливості і високого стояння одного або обох куполів діафрагми.
У ряді випадків при неясній картині перитоніту можливо динамічне рентгенологічне дослідження.
Збільшення кількості газу і рідини в кишечнику, зменшення моторної активності кишечника (збільшення ступеня парезу або параліч його), зникнення щільних калових мас в товстій кишці і збільшення кількості вільної рідини в черевній порожнині вказують на прогресування перитоніту.
Виражені функціональні зміни кишечника, обумовлені перитонітом, нерідко доводиться диференціювати з функціональної кишкової непрохідності, обумовленої іншим будь-яким захворюванням.
Основні диференціальні ознаки функціональної кишкової непрохідності, що є наслідком перитоніту і не пов`язаної з ним
Ми спробували виділити основні диференційно-діагностичні ознаки, що дозволяють в ряді випадків розрізняти ці два стани, і представили їх у вигляді табл. 1.
Таблиця 1

Іноді розлитої перитоніт доводиться диференціювати і з механічною кишковою непрохідністю. Наявність газу і в товстій і в тонкій кишках, відсутність або нечіткі рівні рідини в кишкових петлях, потовщення складок слизової оболонки, а також вільна рідина в черевній порожнині вказують на наявність перитоніту і виключають механічну кишкову непрохідність. Frimann-Dahl зазначив ще один важливий диференційно-діагностична ознака: при механічної кишкової непрохідності (в початковій стадії) тонкокишечні «арки» закруглені по дузі малого радіусу, так як тонус кишки сохранен- при функціональної непрохідності кишечника тонкокишечні «арки» зазвичай більш пологі, як б розпластані, що є відображенням парезу або паралічу кишки. Не менш інформативно і переміщення рідини в кишкових петлях з одного коліна в інше (ознака збереженої перистальтики), характерне для механічної кишкової непрохідності. При перитоніті цей симптом відсутній.
Наші спостереження показали, що в початковій стадії перитоніту, з переважанням місцевих симптомів з боку ураженого органу вдається виявити локальні рентгенологічні ознаки, характерні для запального захворювання того чи іншого органу. Зіставлення клінічних, лабораторних та рентгенологічних даних дозволяє в ряді випадків висловитися про джерело перитоніту. Так, при перитоніті апендикулярного походження рентгенологічні симптоми функціональної кишкової непрохідності, як правило, більш чітко виявляються в ілеоцекальногообласті (див. Рис. 69) - при перитоніті, обумовленому панкреонекроз або деструктивним холециститом, функціональні зміни кишечника переважають у верхній половині черевної порожнини (див. рис. 60, а), при пельвеоперітоніте -в нижній половині черевної порожнини (див. рис. 71).
Діагностика перитоніту нерідко представляє значні труднощі, особливо тоді, коли рентгенологічні прояви процесу слабо виражені: відзначаються помірне здуття шлунка і окремих петель товстої кишки, нерідко виражений парез 1-3 петель тонкої кишки з утворенням невеликих арок з нечіткими горизонтальними рівнями рідини в них. Запідозрити наявність перитоніту в таких випадках допомагають виявлення рентгенологічних ознак вільної рідини в черевній порожнині, набряклість складок слизової оболонки тонкої кишки, порушення функції діафрагми. Невелика кількість вільної рідини в черевній порожнині у хворих у важкому стані після операції або на ранніх фазах розвитку перитоніту виявити нерідко дуже важко. У таких випадках можна рекомендувати використання методики контрастною перітонеографіі (Б. М. Малкін, 1968), за допомогою якої можна виявляти мінімальні кількості рідини. Контрастна перітонеографія не тільки дає можливість диференціювати функціональну кишкову непрохідність, обумовлену іншими причинами, і перитоніт, але і дозволяє судити про стадії процесу. Б. М. Малкін докладно описує основні ознаки, які виявляються при контрастною перітонеографіі.
У початковій стадії гострого перитоніту контрастувати вільна рідина в черевній порожнині визначається у вигляді невеликих скупчень. Введене контрастну речовину всмоктується нерівномірно (гніздова), явища парезу кишечника виражені слабо. Гнездная всмоктуваність очеревини полягає в тому, що поряд з ділянками очеревини, що володіють підвищеною усмоктуваністю (про що свідчить поява контрастної речовини в сечовивідних шляхах через 10-12 хв), є ділянки з різко зниженою усмоктуваністю (присутність контрастної речовини в черевній порожнині через 2-4 ч після його введення). У другій стадії процесу контрастувати вільна рідина в черевній порожнині визначається у вигляді великих скопленій- введене контрастну речовину протягом декількох годин розташовується в черевній порожнині у вигляді «депо» - всмоктувальна функція очеревини різко порушена (час появи контрастного препарату в сечових шляхах збільшувалася до 2 4 ч).
Всмоктування контрастної речовини різко сповільнюється і відбувається через стінку товстої кишки: на рентгенограмах відзначається контрастування як стінки, так і вмісту товстої кишки-явища функціональної кишкової непрохідності яскраво виражені: відзначаються значне здуття товстої і тонкої кишок, нерівномірне потовщення їх стінок, здуття шлунка. У третій, термінальної, стадії визначаються значна кількість вільної рідини в черевній порожнині, виражені явища функціональної кишкової непрохідності і повне припинення всмоктування контрастної речовини.