Значення лікарського досвіду в діагностиці - діагноз і діагностика в клінічній медицині

Відео: Інтерпретація клінічних випадків. Рентген дрібних домашніх тварин

Відео: Хвороби серця леченіе.Современние методи діагностики і лікування хвороб серця

Судження лікаря будуються не тільки на знанні, а й на особистому досвіді, який має велике значення для успішної діяльності в будь-якій області, але в клінічній діагностиці він часом відіграє провідну роль (В. А. постової, 1991). Першим джерелом пізнання діагнозу є досвід. Часто-густо освіченості лікаря, його ерудиції, техніки, яку він має, виявляється недостатньо для постановки діагнозу. Тоді лікар вдається до свого досвіду, починає згадувати своє минуле трудову діяльність, ситуації, які траплялися в його лікарській практиці. Клінічне мислення не обмежується лише логічної обробкою матеріалу, не зводиться до простого осмислення отриманих результатів суб`єктивного і об`єктивного дослідження, загальноприйнятій застосування аналізу і синтезу симптомів і синдромів - воно доповнюється особистим досвідом, досвідом усієї клінічної медицини. Ерудиція, начитаність і творче мислення лікаря з урахуванням його особистого досвіду - зовсім тотожні поняття. Знання і роздуми - не одне і те ж. У практичній медицині і до теперішнього часу багато емпіризму. Практичний лікарський досвід накопичувався сотнями років, передавався з покоління в покоління і діяльність наступних поколінь лікарів відбувалася «на плечах» досвіду їхніх попередників.
Що таке досвід? «Досвід - сукупність практично засвоєних знань, навичок, вміння» (Словник російської мови проф. С. І. Ожегова, М., 1972, с. 417). На думку Г. А. Рейнберга (1951), досвід - це синтез теорії і практики, помножених на коефіцієнт часу (тобто, робочий стаж). А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) так визначають сутність досвіду: «Досвід виступає як узагальнення спостережуваного, синтез на основі практики закономірностей, випадків і« казусів », які теорією зазвичай не охоплюються. Досвід включає оволодіння вміннями і навичками мислення і практичних дій. Це не просто «технічний» досвід фахівця, а досвід людини, що має справу з іншою людиною як об`єктом пізнання і дії »(с. 21). Іноді до поняття «досвід» ставляться зневажливо, вважаючи його забобоном, неприпустимим архаїзмом в наше століття науково-технічної революції і панування кібернетики. Досвід лікаря не можна замінити ніякої машиною, недооцінка лікарського досвіду це по суті зневага до індивідуальності фахівця. Звичайно, було б безглуздо відмовлятися від використання досягнень обчислювальної техніки в усіх областях в тому числі і в медицині, але досвід лікаря завжди буде грати далеко не останню роль в клінічній практиці, в якій існує так багато емпіризму. Гносеологічна специфіка діагностики така, що логіка лікарського діагнозу не обмежується виробленням готової системи засобів розпізнавання хвороби. Вона, як вказує С. В. Черкасов (1986), не може бути зведена до логічних конструкцій сприйняття відомих медичних знань, до їх дедуктивного перетворення, а повинна сприяти розвитку у лікаря творчих і конструктивних здібностей до абстрактного і інтуїтивного мислення, подолання догматизму стереотипних міркувань . У практичній діяльності лікарі накопичують численні спеціальні знання, в тому числі і образи хворих, навчаються самостійно відкривати нові явища і зв`язку. Але для цього лікаря необхідно навчитися пильно «вдивлятися в хворих і в хвороби», що можливо лише при самостійному обстеженні хворих. У Франції в 1795 був виданий декрет, згідно з яким було введено обов`язкове навчання студентів біля ліжка хворих. Необхідність практичного навчання студентів біля ліжка хворих виключає можливість заочного навчання в медичних інститутах.
Знаменитий лікар минулого Парацельс казав: «Першим учителем в медицині є тіло і матерія природи. Вони навчають і показують: по ним можна вивчати, у них вчитися, але вчитися у себе самого ти не можеш, так як твоя власна фантазія є тільки спокушання істини ... не з умоглядних теорій повинна виникати практична медицина, але з практики повинна виходити теорія . Читання книг ще нікого не зробило лікарем його створює практика і тільки вона. Адже одна лише читання - це лавочка і волоть практики. Твоїми викладачами повинні бути очі досвіду »(цит. За Глязер Гуго. Про мисленні в медицині. М., 1969, с. 36). Добре про книжкові знаннях сказав один з основоположників вітчизняної клінічної медицини М. Я. Мудров: «... За теорією і по книгам майже всі хвороби зціляються, а на практиці і в лікарнях багато хворих помирають. Книжное лікування хвороб легко, а діяльну лікування хворих важко »(цит. За Долинин В. А. і співавт., 1982, Л.). Відомий кардіолог Поль Д. Уайт (1960) підкреслював, що досвід підвищує цінність лікарських знань. До отриманим знанням потрібно постійно додавати особистий досвід і неповторний досвід попередників. І. В. Гете писав: «Що таке я сам? Що я зробив? Я збирав і використовував все, що я побачив, чув, спостерігав. Мої твори вигодувані тисячами різних індивідів, неуками і мудрецями, розумними і глупцамі- дитинство, зрілий, вік, старість - все принесли мені свої думки, свої здібності, свої надії, свою манеру жити-я часто знімав жнива, посіяну іншими, моя праця. - праця колективного істоти, і носить він ім`я Гете (Гете І. Избр. філософ, произв. М., 1964, с. 348). Коли я думаю про те чи іншому захворюванні, то я мимоволі намагаюся згадати образи хворих, які страждали на це захворювання і які спостерігалися мною раніше в різні роки моєї лікарської роботи. Французький клініцист Труссо рекомендував завжди уважно дивитися хворих, запам`ятовуючи образ захворювання - це становить безцінне багатство лікаря. Коли діагностують, за аналогією завжди починають згадувати образи бачених хворих і хвороб. Діагност потрібен досвід, великий досвід і чим швидше він його придбає, тим швидше досягне успіху. Клінічна медицина, особливо діагностика, зовсім не та область, в якій можна досягти успіху, якщо «натиснути».
Кілька років тому мені довелося брати участь в консиліумі по з`ясуванню природи захворювання у молодої жінки, нещодавно повернулася з африканської країни. Я звернув увагу на характерні кола під очима хворий у вигляді своєрідних «очок». Я згадав, що років 20 тому мені зустрілася хвора з подібним виразом обличчя і аналогічними «очками», у якій на той час був діагностований дерматомиозит. Побачений під час консиліуму «образ хвороби» дав підставу запідозрити дерматомиозит і у цієї хворої, що в подальшому і було підтверджено.
Бачені хвороби представляються лікарям не безликими абстрактними, складеними з механічного набору окремих симптомів, а конкретними станами у конкретних хворих, які по-різному, і по-своєму, реагували на патологічний процес. На формування лікарського досвіду впливають і багато якостей самого лікаря, спрямованість його уваги, вміння зосередитися при обстеженні хворих. Одні переглядають симптоми через неуважність, інші - бачать більше симптомів, ніж їх є в дійсності, так як бачене доповнюється і вигаданим уявою. Вивчення клінічної картини захворювання сприяє розвитку у лікаря інтегруючого мислення як щодо всього цілісного організму, так і в тісному зв`язку його із середовищем. М. Я. Мудров радив слухачам-медикам: «... щоб ви, вступивши в службу, і в мужність, і в старості слідували повчанням, як досвідченість багатьох років приносить вам в дар. Бо пізно для вас настане то золоте час, коли ви будете керуватися вже власним судженням практичним, яке купується єдино довголітньої досвідченістю і наглядом »(М. Я. Мудров. Вибрані проведений. М., 1949, с. 204).
До діагнозу і прогнозу лікар приходить не тільки завдяки знанню законів перебігу патологічних процесів, але і за допомогою накопичення власного досвіду, що дозволяє застосовувати це знання в конкретних умовах. Однак величезна цінність лікарського досвіду аж ніяк не звільняє лікаря від необхідності поповнювати і вдосконалювати свої теоретичні знання, дотримуватися суворої методичність при обстеженні хворих і не видавати мало доведену і недостатньо обґрунтовану діагностичну гіпотезу за істину, посилаючись лише на свій досвід. Клінічний досвід дозволяє типізувати хвороби, виявляти закономірності їх перебігу, але він далеко не завжди дає можливість осягнути сутність захворювання, його патогенез. Тому переоцінка, як і недооцінка досвіду, неприйнятні. Однак нас постійно дивує і захоплює здатність деяких лікарів, завдяки їх багатому і «розумному» досвіду, майже миттєво при першому погляді ставити правильний діагноз, дізнаватися багато рис особистості хворого.
Особливе місце в практичній медицині займає клінічний емпіризм. На практиці ми часом знаємо більше, ніж можемо пояснити. У медицині практика нерідко обганяла науку. Ще 200 років тому Ауенбруггер писав: «... при захворюванні багато можна тільки спостерігати, але аж ніяк не вдається зрозуміти» (цит. В. X. Василенко. Введення в клініку внутрішніх хвороб. М., 1985, с. 94). Шарль Нікколо дав рекомендації щодо профілактики висипного тифу раніше і впровадив їх у практику перш, ніж була -Відкритий етіологія захворювання. Ніхто досі не знає чому при скарлатині мова малиновий, чому висип при черевному тифі частіше і переважно локалізується на шкірі живота? Але ж ці симптоми відомі давно і передаються лікарями з покоління в покоління. Відкриття профілактики віспи носило емпіричний характер і було зроблено Е. Дженнером задовго до наукового теоретичного обґрунтування.
У клінічній практиці лікар часто зустрічається не тільки з безперечними фактами, а й з важко зрозумілим явищами. Багатовікова практика виробила ряд лікувальних прийомів, які і досі не вкладаються в існуючі теоретичні концепції і погано зрозумілі. Аспірин відкритий сто років тому, чому він допомагає? Лікувальні властивості голковколювання, женьшеню, різних трав, медичних банок, мінеральних джерел відомі давно, але як вони діють? Точних і повних відповідей на ці питання поки немає!
Приклади емпіричного знання в клінічній медицині можна продовжити! Емпіричний шлях проб, помилок і удач дав чимало і, мабуть, ніколи не вичерпає своїх можливостей, оскільки анатомія і фізіологія людини надзвичайно складні і в міру розширення наших знань одночасно будуть виникати і нові питання.
Емпіризм (грец. Empeiria - досвід) - це філософський напрямок, що визнає чуттєвий досвід єдиним джерелом достовірного знання. Розрізняють ідеалістичний і матеріалістичний емпіризм. Ідеалістичний емпіризм, представниками якого є Дж. Берклі, Д. Юм, Е. Мах та ін., Обмежує досвід сукупністю відчуттів, заперечуючи існування в його основі об`єктивного світу. Матеріалістичний емпіризм (Ф. Бекон, Т. Гоббс, Дж. Локк та ін.) Визнає джерелом чуттєвого досвіду об`єктивно існуючий світ. Обмеженість емпіризму полягає в метафізичної абсолютизації досвіду, перебільшенні ролі чуттєвого пізнання, в приниженні значення раціонального пізнання, в недооцінці ролі наукових абстракцій і теорій в пізнанні. Згідно емпіризму, все знання обґрунтовується в досвіді і через досвід, але при цьому заперечується роль і відносна самостійність мислення. У клінічній медицині, де можливості пізнання ще далекі від досконалості, сприйняття по типу емпіричного узагальнення ще дуже важливо. Академік В. І. Вернадський зазначав: «Значення емпіричних узагальнень у науці часто не береться до уваги, і під впливом рутини і філософських побудов емпіричні узагальнення ототожнюються з науковими гіпотезами ... Емпіричне узагальнення може дуже довго існувати, не піддаючись ніяким гіпотетичним поясненням, є незрозумілим і все ж значно впливати на розуміння явищ природи. »(Избр. соч., 1960, т. 5).
Видатний російський клініцист Г. А. Захар`їн розвинув в собі здатність до емпіричним узагальнень до віртуозності і це давало йому можливість домагатися великих успіхів у практичній медицині, які проте він часто не міг науково пояснити і обгрунтувати. Емпіризм в тій чи іншій мірі завжди буде присутній в клінічній медицині, бо людина з його надзвичайно складної психічної і фізіологічної організацією важко і не в усьому піддається якісним характеристикам і кількісним вимірам. Тому існуючі емпіричні закономірності слід вивчати і враховувати в клінічній і в діагностичній практиці. Вивчення цих закономірностей досягається досвідом. Клініка - це і теорія, і практика органічно пов`язані між собою. Однак не слід перебільшувати емпіризм, перебільшувати роль чуттєвого досвіду і спостережень на шкоду абстрактно-логічні-ському мислення в процесі пізнання. У той же час немає ніяких підстав шкодувати про те, що емпіризм сам по собі існує і навіть проник в область теоретичної медицини, як це роблять К. Е. Тарасов (1967), С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973 ) та ін.
Завжди існуватиме світ законів логіки, математики, абстрактно витлумачувати процесів, але паралельно, поряд
з ним, залишиться і світ емпіричний. Наука ніколи не зможе повністю поглинути емпіризм, лікар має перед собою величезну область емпіричних спостережень, далеко перевищують досягнення точного знання. У клінічній медицині багато емпіризму, який як метод пізнання ще не зжив себе і навряд чи коли-небудь зникне. Існує багато складних медичних проблем, які очікують свого вирішення, але належних методичних підходів до їх вивчення ще немає. У цих випадках доводиться задовольнятися їх емпіричним вивченням, хоча і очевидно, що прославляти емпіризм в століття великих досягнень точних наук навряд чи прогресивно. Успіхи точних наук, точного знання безсумнівні і великі, але техніка не може замінити лікаря-клініциста, вона може допомогти йому, але не замінити! Машина може спрацювати точно і швидко, але вона не може мислити, бо мислення і мудрість - доля тільки людини!
У житті нерідко зустрічаються математики, фізики, музиканти, шахісти, що досягають видатних успіхів уже в 20-25 років, але нам невідомий жоден видатний лікар - клініцист, діагност в цьому віці, і не тому, що в клінічну медицину йдуть люди, позбавлені здібностей : просто в цьому віці у лікаря ще немає достатнього практичного досвіду, він ще не здатний подумки охопити всі можливі варіанти патологічних проявів, схожих з спостерігаються у даного хворого. Для цього потрібно багаторічна практика. Справжня лікарська зрілість приходить зазвичай разом з сивиною. Досвід же полягає в запам`ятовуванні можливо більшого числа варіантів перебігу захворювання. Лікарський досвід - це узагальнення спостережуваного в практиці і подальше закріплення його в свідомості як закономірностей, вивчених раніше, так і тих емпіричних залежностей, які теорією зазвичай не охоплюються. Мені неодноразово доводилося вислуховувати панегірики на адресу молодих діагностів, але всякий раз вони не отримували підтвердження на ділі.
Слід сказати, що вся система умовиводів у клініциста і математика, навіть у медика, що займається теоретичної фундаментальною наукою, абсолютно різна. Якщо у «фундаменталістів» мислення це найчастіше ланцюг послідовних логічних умовиводів, то у клініцистів мислення грунтується не тільки на формальної і діалектичної логіки, а й на емпіричних закономірностях, придбаних досвідом, а також на інтуїції (В. А. постової, 1989, 1991 ). Виходить, що теоретики-фундаменталісти та практики-клініцисти як би розмірковують на різних мовах. Труднощі спілкування між ними, як зауважує М. Краснов (1988), схожі на проблеми «мовного бар`єру» при розмовному спілкуванні. Однак «іноземним» мовою іншого наукового мислення опанувати значно важче, ніж мовним розмовною.
Клінічну медицину нерідко дорікають у неточності, в емпіризмі, що нібито знижує її наукову цінність, бо вважають, що наука тільки те, що можна виміряти, порахувати, представити у вигляді формул. При цьому наводять відомий вислів І. Канта: «У кожній дисципліні стільки науки, скільки в ній математики» (цит. А. Ф. Білібін, Г. І. Царего-РОДЦ, 1973, с. 153). Але хіба все людське можна представити у вигляді числових виразів? Можна і як можна виміряти почуття любові, ненависті, ревнощів? Адже не за допомогою же біохімічних зрушень в організмі, що виникають при емоційній напрузі ?! Було б помилкою звести світ людини до математичних формул. А як бути з твердженням А. Ейнштейна про те, що творчість Достоєвського дало йому, як вченому, більше, ніж праці найбільших математиків світу ?!
Природа єдина, але математика далеко не єдиний її мову, особливо якщо потрібно охопити і зрозуміти явище як ціле, у вигляді цілісної системи, а до такої і належить людина. Сучасної обчислювальної машині - цього по суті ідіоту, наділеному феноменальною здатністю фантастістіческі швидко виробляти дві дії арифметики, абсолютно байдужа особистість людини, його внутрішній світ, емоційний настрій. Лікаря для діагностики потрібні не тільки точні, але і багато «неточних» знань, що дозволяють знайти шлях до душі, свідомості хворої людини. Первинна інформація про хворого, симптоматологія хвороби виявляється лікарем-людиною, а не машиною! Ми не повинні, не маємо права бездумно, безмежно довіряти техніці, як досконалої вона б не була. Цьому нас вчить трагічний досвід Чорнобиля. Техніка повинна бути гранично «фулпруф», тобто, «дуракоустойчівие», а люди гранично сумлінні в поводженні з нею. Математичні значення в клінічній медицині потрібно приймати, але не слід перебільшувати, фетишизувати. А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев (1973) помічають, що потрапляючи іноді під гіпнотичний вплив точних наук, лікарі починають вважати, що клінічні процеси управляються тими ж законами, що і в інших областях знання. Однак таке розуміння рівнозначно запереченню специфічності клінічного мислення. Хороший клініцист - це перш за все добрий і проникливий людина і великий психолог! І чим більше досконалі прилади, чим точніше і досконаліше медична техніка, тим розумніша і освіченіші повинен бути клініцист, тим більше творчого аналізу та уяви потрібно від лікаря. Діагноз - це творчий акт лікаря, а не результат роботи ЕОМ, яка сама є продуктом людського мислення, а не навпаки! Техніка і людина повинні гармонійно доповнювати один одного, слід максимально використовуючи блага індустріалізації, оберігати при цьому повною мірою особистий психологічний контакт хворого і лікаря. У роботі клініциста багато не тільки раціональної, а й емоційної діяльності, лікар використовує не тільки формальні знання, а й досвід, їх не слід протиставляти один одному - вони повинні перебувати в стані гармонійної взаємодії, а не конкуренції. І. Гете писав в «Фаусті»: «На жаль! Чого не міг ти осягнути душею, що не пояснити тобі гвинтом і важелями »(цит. А. Ф. Білібін, 1967). Батько кібернетики Норберт Вінер зазначав: «Людина надає кібернетичним машинам здатність творити і створює собі цим могутнього помічника. Але саме тут і криється небезпека, яка може виникнути вже в самому недалекому майбутньому »(цит. К. Левітін,« Правда »від 12 / XI-1988 року, с. 6). Одне з перших повідомлень про епідемію, що вразила персональні комп`ютери сотень тисяч американців прийшло з США. Виявилося, що «вірус» завезли з пакистанського міста Лахора, з невеликого магазину комп`ютерних програм, власники якого навмисне продавали, зіпсовані «вірусом» програми ігрового характеру, який робив з машинної пам`яті щось подібне електронного конфетті. Продовжують надходити повідомлення про все нові випадки в різних країнах світу вільного або мимовільного порушення діяльності комп`ютерів, з огляду на те, що їх пам`ять виявляється забитої безглуздими програмами-прибульцями. У сучасному світі розвиток комп`ютерної етики ще далеко відстає від стрімкого зростання комп`ютерної грамотності.
У клінічній медицині ми повинні використовувати досягнення фізики, математики, хімії, техніки та інших наук, але завжди слід пам`ятати, що хворий не тільки об`єкт, а й суб`єкт і ми зобов`язані підвищувати увагу до особистості людини. За допомогою логіки можна довести якщо не все, то багато що, але істина не тільки те, що доказово і лікаря часом, ґрунтуючись на досвіді, доводиться вступати навіть в протиріччя з сучасними нібито науковими положеннями, протиставляти результати формально-логічного мислення емпіричним закономірностям, виробленим практикою , але ще не усвідомлених наукою. Мабуть, А. де-Сент-Екзюпері не випадково заявив: «... коли-небудь ми зрозуміємо, що чинимо розумно, всупереч всім доводам розуму» (цит. А. Ф. Білібін, 1967, с. 59). А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев (1973) нагадує, що люди звикли все пояснювати за допомогою «двічі два чотири», виключаючи можливість приблизного «майже», а без «майже» не можна пізнати світ, «майже» - це то, що пов`язує абсолютне з відносним.
Жива природа не вкладається раз і назавжди в дефінітивного (певні) формули. Найдосконаліший алгоритм не замінить спілкування з живою суперечливою душею людини. Ми часом прагнемо обрахувати навіть ті дані, які в ньому не потребують. З`явилася своєрідна мода на кількісні визначення, але ж мода - це серійність, а серійність - крок до сірості. Сила лікаря не тільки в логіці і в умінні отримувати кількісні вираження тих чи інших параметрів, використовуваних в практичній медицині, а й у його здатності оперувати якісними категоріями, без яких не можна зрозуміти особистість хворого, а це досягається особистим контактом з хворим, приходить з досвідом. Уже хрестоматійну популярність придбало висловлювання А. де Сент-Екзюпері про значення особистого контакту хворого з лікарем: «Я вірю, настане день коли хворий невідомо чим людина віддасться в руки фізиків. Не питаючи його ні про що, ці фізики візьмуть у нього кров, виведуть якісь постійні, перемножат одна на іншу. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують його однією єдиною пігулкою. І все ж, якщо я захворію, то звернуся до якого-небудь старому земському лікаря. Він погляне на мене краєм ока, пощупає пульс і живіт, послухає. Потім кашляне, розпалюючи люльку, потре підборіддя і посміхнеться мені, щоб краще втамувати біль. Зрозуміло, я захоплююся наукою, але я захоплююся і мудрістю »(цит. М. Міжо, 1963, с. 273). Відривати пізнання закономірностей зовнішнього світу від пізнання внутрішнього світу не можна, особливо в клінічній медицині. І. Кант говорив: «... дві речі наповнюють душу сильним подивом - зоряне небо над нами і моральний закон всередині нас» (цит. А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев, 1973, с. 129). Це висловлювання підкреслює існування світу матеріально-предметної дійсності і світу духовно-моральних відносин, на що звертали увагу видатні медики минулого. Н. І. Пирогов вказував: Всім військовим лікарям відомо, як сильно діє душевний стан на хід ран, як різна цифра смертності між «Всім військовим лікарям відомо, як сильно діє душевне хвилювання завдає пики, кровотеча, судоми і т. П.» ( почала загальної військово-польової хірургії, М.-Л., 1 944, ч. 2).
В даний час доведено, що емоції змінюють гормональне дзеркало організму, ведуть до зміни проникності клітинних мембран, що важливо стосовно можливості проникнення збудників інфекційних захворювань в організм. Тільки комплексний підхід до хворого дозволяє подолати крайності біологізму та вульгарного соціологізму. Лікар постійно повинен відчувати закони людської природи, а природа людей суперечлива. Давно помічено добросусідство і взаємний перехід протилежних емоцій: «люблю і ненавиджу» (Катул), «печаль моя світла» (Пушкін), «радіючи і уболіваючи» (А. Блок), «танцювати і плакати під парканом» (Єсенін). В діагностичному процесі беруть участь як чуттєве, так і логічне пізнання. Так, при збиранні анамнезу на перший план виступає чуттєве пізнання, але збираючи анамнез, лікар вже починає конструювати попередній діагноз, вдається до логічного мислення. У клінічній медицині використовуються і точні, і неточні науки. Інтелектуальна сила лікаря, особливо діагноста, полягає не тільки в строгій логіці і в умінні оперувати кількісними показниками, а й у здатності вдаватися до якісних оцінками стану хворого, бо один навіть найдосконаліший алгоритм не може замінити живого суперечливої особистості людини. Лікар повинен постійно прагнути до безпосереднього спілкування з хворим, повинен бути спроможними безпосереднього сприйняття, а це не можна замінити ніякими приладами. Внутрішній світ людини не можна виміряти, порахувати, його можна тільки зрозуміти. Крім лікарської професійної бесіди, існує ще довірчий душевна розмова з хворим, в ході яких формується нова духовна цінність, що має лікувальну дію. Отримані знання потрібно вміти творчо переробляти, але в житті ми нерідко прагнемо якомога більше наповнити мозок інформацією, не піклуючись про те, щоб навчити молодого лікаря мислити, тому багато випускників наших медичних інститутів в якійсь мірі навчені лише правилам формальної логіки, але недостатньо орієнтовані в питаннях діалектичного мислення. Ми часом багато читаємо, багато вбираємо інформації, але мало розмірковуємо над тим, що прочитали. Досвід професійний і життєвий допомагає вчитися управляти отриманими знаннями. Можна з упевненістю сказати, що немає іншої науки, яка так, як клінічна медицина, потребує розуміння цілісності явищ, розумінні цілісності досліджуваного об`єкта. І. П. Павлов вказував, говорячи про живий організм, що він «... представляє вкрай складну систему, що складається з майже нескінченної низки частин, пов`язаних як один з одним, так і у вигляді єдиного комплексу з навколишнім середовищем», (Полн. зібр. праць, 1951, т. 2, с. 452). У той же час І. П. Павлов підкреслював, що в цілісному організмі не можна заперечувати значення окремих елементів, що складають його. Досвід і тільки досвід дає можливість лікарю зрозуміти і сприйняти організм хворого як єдине ціле, визначити сутність хвороби, виділити провідні моменти патологічного процесу в даний час у даного хворого. Якщо у лікаря немає почуття цілого, він ризикує залишитися ремісником і не стати справжнім клініцистом. Все життя лікаря - це примноження накопиченого досвіду, в клінічній медицині багато народжується завдяки неповторному досвіду лікаря. Особистий досвід лікаря допомагає йому проникнути і у внутрішній світ хворого, без знання якого неможлива в багатьох випадках успішна діагностична діяльність. Якось мене запросили взяти участь в консиліумі у хворого доцента-історика 45 років, який страждав канцерофобией, насправді ж у нього був хронічний гепатит. Власне кажучи, консиліум і був скликаний, головним чином, для того, щоб спробувати позбавити хворого від канцерофобии. Задавши хворому декілька питань, на які він відповідав вкрай неохоче і коротко, зберігаючи похмурість і похмурий настрій, я потім несподівано запитав «А ваш улюблений письменник, звичайно, Достоєвський?» Хворий відповів ствердно і, раптово пожвавішавши, в свою чергу запитав мене: « А звідки ви це дізналися? ». Поступово між нами налагодився контакт і в кінцевому рахунку мета консиліуму була досягнута. Клініцисту насамперед потрібно зрозуміти хворого. На жаль, навіть здорові люди часом погано розуміють один одного, а зрозуміти хворого ще важче. Творчість А. П. Чехова в чому присвячено сумної повісті про те, що люди не розуміють один одного, говорять, але не чують, дивляться, але не бачать. Всі дійові особи в «Вишневому саду», за винятком лакея, по суті хороші люди, але вони чужі один одному, далекі один від одного, не дивлячись на їх близькість. А сам А. П. Чехов розповідав, що він витравлював з себе по краплині раба. У зв`язку з цим доречно буде нагадати думку В. І. Леніна про рабів, висловлену ним у статті «Пам`яті графа Гейден», відповідно до якого раб, який не усвідомлює свого рабства і животіє в безсловесної покори - просто раб- раб, яка усвідомила свою рабство, і примирившийся з ним, захоплюються своїм життям і паном - холоп і хам- раб, який усвідомлює своє становище і повстав проти нього - це революціонер.
З дитини не виросте стійка людина, людина з почуттям власної гідності, якщо не поважати його особистість. Лікарі, що займаються діагностикою та лікуванням хворих, часто не розуміють того, як багато закладено в людині, та й сама людина не усвідомлює цього. І соціальний, і лікарський обов`язок - розкрити все це до кінця, що важливо не тільки з медичної, а й з психологічної точки зору, тим більше, що у нас багато років культивувався догматичний принцип, який полягає в тому, що колектив завжди правий, а особистість немає. Гіпноз нібито постійною правоти більшості тривалий час засліплювало нас. Історії відомо чимало випадків, коли меншість виявлялося правим. Серйозна і глибока особистість багато і визначає, тоді як колектив нерідко слід по побитому, шаблонного шляху. У світі зараз знань стало більше, а мудрості менше, що цілком зрозуміло: мудрість - це судження глибокого розуму, що спирається на життєвий досвід, а досвід, як відомо, купується значно важче і довше, ніж знання, знання випереджають досвід. Людина - осередок зв`язків, зрозуміти які може тільки людина. Основа кваліфікованого лікаря - це не тільки знання і вміння логічно мислити, а й досвід, вміння застосувати знання, а не пам`ять до завченому (В. А. постової, 1991).
Другий опорною частиною діагнозу, після знань, є клінічний емпіризм або усвідомлений лікарський досвід.