Анемія диференційний діагноз
Передмова
Досягнення науки і техніки останнього часу помітно полегшили розпізнавання внутрішніх хвороб і поглибили розуміння багатьох питань їх клініки і патології. Однак, незважаючи на велику кількість допоміжних методів дослідження, сучасний лікар нерідко і раніше зазнає значних труднощів у вирішенні загальних діагностичних проблем. Не останню роль в цьому відіграють все зростаюча спеціалізація лікарів і деякі недоліки методу підготовки лікарів в медичних інститутах.
Все більше число лікарів спеціалізується в дослідженні будь-якої однієї функціональної системи організму. Хоча спеціалізація відноситься до прогресивних явищ, вона має і негативну сторону. «Органний» фахівець часто зазнає труднощів у вирішенні проблем диференціального діагнозу, коли вимагають узагальнення результати дослідження багатьох систем організму. Допомогти йому може консиліум, але збираються такі консиліуми тільки в дійсно важких випадках, питання ж диференціального діагнозу лікаря доводиться вирішувати практично у ліжку кожного, хворого.
Створені вузькими спеціалістами керівництва по окремим методам дослідження - електрокардіографії, фонокардіографія, ехокардіографії, клінічної біохімії, рентгенології - безсумнівно, приносять велику користь, але вони мають приблизно таке ж відношення до мистецтва діагнозу, як шматочки смальти - до складеної з них мозаїці: відрізняючись за розміром , формою і кольором, ці шматочки змогли перетворитися в чудові равеннского мозаїки тільки в руках досвідченого художника. Точно так само і результати окремих методів дослідження можуть пояснити причину хвороби тільки досвідченому клініцисту, залишаючись нерідко марними для лікарів, які не володіють мистецтвом диференціального діагнозу.
В основі прийнятого в наших вузах медичної освіти лежить поступове сходження від загального до конкретного, від хвороби до хворого. Майбутній лікар поступово накопичує знання з патологічної анатомії, патогенезу і клініці окремих хвороб, наприклад туберкульозу, ревматизму, лімфогранулематозу, дефіциту в організмі заліза, вітаміну B12 або фолієвої кислоти. Основна перевага цього строго послідовного методу полягає в тому, що він дозволяє в порівняно короткий термін оволодіти основами знань за фахом.
Після закінчення інституту лікар відразу ж переконується, що його щоденна практична робота протікає в напрямку, протилежному до вищеописаного: хворий звертається до нього не з хворобами, а зі скаргами. Навіть найретельніше клінічне дослідження зазвичай не дозволяє побачити ні туберкульозу, ні лімфогранулематозу, ні інших хвороб. У кращому випадку при цьому виявляються один або кілька синдромів, які нерідко однаково або майже однаково часто зустрічаються при декількох хворобах.
Опубліковано багато прекрасних монографій щодо окремих хвороб, але в них розбираються діагностика вже відомої хвороби і способи її відмінності від інших, теж заздалегідь відомих, хвороб. Кінцевий пункт нерідко досить важким і тривалої діагностичної роботи лікаря в подібних випадках береться в якості вихідного пункту аналізу. У пропонованому читачеві першому вітчизняному керівництві по диференціальному діагнозу внутрішніх хвороб вказане парадоксальне становище вдалося подолати.
Пропонована А. В. Виноградовим система мислення привертає до себе увагу насамперед її повною відповідністю з повсякденної діагностичної роботою лікаря біля ліжка хворого. Вона починається з аналізу результатів клінічних методів дослідження і закінчується з`ясуванням етіології хвороби. Багаторічний досвід лікувальної і педагогічної роботи дозволив автору ясно і стисло викласти прийняту в його клініці систему диференціального діагнозу. Її, безумовно, не можна вважати єдино можливою, але знайомство з нею допоможе іншим терапевтам розробити власні системи аналізу складних клінічних синдромів.
Керівництво грунтується не тільки на великому особистому досвіді автора, а й на докладному вивченні великої вітчизняної і зарубіжної літератури. Слід зазначити особливу увагу автора до інтерпретації результатів спеціальних діагностичних досліджень, запропонованих в останнє десятиліття. Пояснювальний стиль викладу помітно полегшує сприйняття великого фактичного матеріалу по внутрішнім і суміжних хвороб.
Можна сподіватися, що рекомендований керівництво по диференціальному діагнозу внутрішніх хвороб стане настільною книгою терапевтів і надасть їм значну допомогу в оволодінні мистецтвом диференціального діагнозу.
Відео: Анемія у пацієнтів з солідними пухлинами Диференціальний діагноз (А.Б. Федоров)
Академік Є. І. Чазов
ВСТУП
(Метод диференціального діагнозу)
Основні труднощі діагностики полягає в тому, що багато внутрішні хвороби не мають постійних симптомів і ознак. Одна і та ж хвороба, наприклад туберкульоз, може проявлятися то одними, то іншими ознаками. Якщо до цього додати, що одні й ті ж симптоми і ознаки зустрічаються при багатьох хворобах, то стане очевидною необхідність спеціального тренування лікаря в умінні бачити за окремими клінічними синдромами причини, що їх викликають.
Безперервно зростаюча кількість інструментальних, біохімічних та біофізичних методів дослідження змушує сучасного лікаря витрачати багато часу на вивчення та інтерпретацію результатів численних аналізів. Важко переоцінити важливість цих аналізів у вирішенні приватних питань діагностики внутрішніх хвороб, проте не слід забувати і того, що їх обсяг і характер визначаються насамперед результатами звичайних клінічних методів дослідження, які і взяті нами за вихідний пункт діагностичного процесу.
У монографіях, присвячених окремим хворобам, докладно описуються способи їх діагностики, після чого коротко повідомляється, чим відрізняється одна з цих уже відомих хвороб від інших теж відомих хвороб-наприклад, чим відрізняється виразковий коліт від хвороби Крона. Кінцевий пункт діагностичної роботи лікаря в подібних випадках береться в якості початкового пункту аналізу. Це парадоксальне становище пояснюється недостатньою увагою авторів монографій до мистецтва відрізняти одні хвороби від інших, приймаючи за початковий пункт аналізу скарги хворого і результати його безпосереднього дослідження. Цей посібник складено з метою заповнити пропуск в зазначеному напрямку діагностичного мислення.
Досвід багаторічної практики дозволяє нам сказати, що мистецтвом диференціального діагнозу можна опанувати тільки біля ліжка хворого, так як тільки тут швидше за все вдається осягнути одне з основних положень диференціального діагнозу, згідно з яким виявлення патологічних симптомів і ознак є обов`язковим, але не завжди достатнім фактором для постановки правильного діагнозу. Пояснюється це як змінюється по ходу хвороби діагностичної цінністю одних і тих же ознак, так і частої необхідністю засновувати діагностичний висновок на відтінках симптомів і ознак шуканих хвороб.
Крім того, біля ліжка хворого не так уже й рідко зустрічаються ситуації, в яких не тільки симптоми, але навіть і ознаки хвороби мають менше діагностичне значення, ніж клінічний фон, на якому вони виявляються. Як ілюстрацію можна послатися на оцінку третього тону серця, який в залежності від клінічного контексту може бути і проявом активної діастоли здорового серця, і «криком хворого серця про допомогу».
Уміння правильно оцінювати клінічний фон, на якому виділяються ознаки хвороби, осягається або методом «проб і помилок», або сприймається від учителя. І хоча цьому вмінню не можна навчитися по книгах, все ж книга по диференціальному діагнозу представляється нам необхідної, так як вона дає лікаря комплекс базисних знань з проблеми і намічає основні шляхи аналізу фактів, виявлених ним під час дослідженні хворого.
До числа загальних методичних прийомів відноситься також уміння і звичка проводити кількісну оцінку кожного виявленого ознаки. В цьому напрямку неоціненну допомогу лікаря надають результати сучасних інструментальних і біохімічних методів дослідження. Ці методи настільки складні і численні, що терапевта доводиться зазвичай обмежуватися тільки знанням їх діагностичних можливостей і вмінням оцінювати результати досліджень в світлі особливостей клінічної картини хвороби. Важливо навчитися відчувати необхідність і доцільність застосування спеціальних діагностичних методів у досліджуваного хворого. Це почуття народжується з накопиченого досвіду діагностичної роботи, з поступово виробляється в її процесі вміння оцінювати не тільки симптоми і ознаки хвороби, але і всього хворого як особистість.
У загальній оцінці хворого особливо велику допомогу надає докладна розмова з ним не тільки про скарги, а й про його професії, особливості проведення часу, звички і прихильності. Важко переоцінити діагностичне значення задушевної бесіди з хворим. На жаль, вміння розмовляти з хворим доступно не кожному, так як для оволодіння цим мистецтвом треба мати не тільки чуйне серце, але і великий запас професійних і загальнокультурних знань, який не дається апріорно, а накопичується лікарем протягом всього його життя.
Діагностична робота починається під час бесіди з хворим і його безпосереднього дослідження. Під час бесіди у лікаря зазвичай виникає та чи інша діагностична гіпотеза, в світлі якої часто спостерігається мимовільне «приспособительное» тлумачення виявлених симптомів і ознак.
Наслідком цієї, на жаль поширеною, помилки мислення є втрата об`єктивності в збиранні та оцінці результатів дослідження. Зазначена помилка не грозить тільки тому, хто готовий відмовитися від будь-якої, навіть «блискучої», гіпотези відразу ж, як тільки виявляється її протиріччя фактам, поступово накопичується при дослідженні хворого.
Збирання фактів треба приділяти особливо велику увагу. Навіть досвідчені лікарі часто відчувають необхідність в повторному дослідженні хворого з бажання уточнити характер розвитку деяких ознак хвороби, приділивши особливу увагу пошукам нових ознак, що виникли за час спостереження, і характером змін в вираженості старих ознак. Наприклад, наполегливо повторюється блювота домінує в клінічній картині багатьох хвороб. Вона може бути провідною ознакою ілеусу тонкої кишки, «періодичного синдрому», багатьох випадків гострого гастроентериту, кризів при хворобі Аддісона, прекоматозного стану при цукровому діабеті. Наскільки б важкою і тривалою не була ця блювота, діагностичне значення її завжди необхідно перевіряти в залежності від виявляються при повторних дослідженнях хворого еволюції супутніх їй ознак: кольору і запаху блювотних мас, здуття живота, темпів розвитку алкалозу або ацидозу і ін.
Особливо ретельно треба стежити і повторно перевіряти ті ознаки, які суперечать складається діагностичної гіпотези і не мають задовільного пояснення з позицій передбачуваного діагнозу. Відомо, що повна відсутність стеркобилина в калі є надійною ознакою раку зі здавленням жовчних шляхів. Якщо у вашого хворого передбачається гострий вірусний гепатит, не слід відмовлятися від цього діагнозу через виявлену повної непрохідності жовчних шляхів. Діагностичне значення ахолія калу при повторних дослідженнях хворого необхідно переоцінювати залежно від того, чи виявиться відсутність стеркобилина в калі короткочасним, интермиттирующим або постійним.
Процес диференціального діагнозу починається з критичної оцінки виявлених при обстеженні хворого симптомів і ознак хвороби. Це найвідповідальніший етап аналітичної роботи лікаря. Виявлені ознаки групуються за ступенем їх уявній важливості і по передбачуваної їх зв`язки один з одним. Діагностична робота значно спрощується, якщо виявлені ознаки можуть бути об`єднані в один-два синдрому. Вона стає зовсім легкої, якщо серед виявлених ознак виявляється ознака, патогномонічний для будь-якої хвороби. Наприклад, в товстій краплі крові лихоманить хворого виявляються малярійні плазмодії. На жаль, подібні випадки в терапевтичній клініці зустрічаються досить рідко. У більшості випадків виявлені при дослідженні хворого ознаки і симптоми виявляються характерними не для однієї, а для кількох хвороб.
Наступний етап діагностичного аналізу полягає у виділенні синдрому або синдромів, які домінують на всьому протязі хвороби або тільки протягом будь-якого одного з її періодів. Для вміння виділити домінуючий синдром необхідне знання головних ознак і закономірностей перебігу багатьох хвороб. Ці знання набуваються біля ліжка хворого під час обговорення перебігу хвороби з учителями, колегами, при читанні спеціальної літератури.
Тричлен ритм серця, наприклад, в поєднанні з шумом систоли, набряками, збільшенням печінки і селезінки може зустрічатися і при серцевій недостатності, і при конструктивному перікардіте- але спленомегалія при першому з цих синдромів з`являється тільки в пізніх стадіях хвороби, тоді як при другому її виявляють вже в ранніх стадіях.
Вирішуючи питання про ставлення виявленого ознаки до того чи іншого синдрому, крім часу його появи, необхідно враховувати також його вираженість і оборотність під впливом проведених терапевтичних заходів. Венозний тиск при серцевій недостатності зазвичай нижче, ніж при гемодинамічні. У деяких випадках серцевої недостатності воно може бути таким же високим, як і гемодинамічні, але при серцевій недостатності воно під впливом терапії може помітно знизитися або навіть стати нормальним, а гемодинамічні залишається високим незалежно від вираженості інших ознак синдрому.
Лікарі минулих поколінь вважали за необхідне і корисним пояснювати всі виявлені у хворого симптоми і ознаки, виходячи з припущення про одну хворобу. В даний час цим правилом вже не можна слідувати беззастережно. У зв`язку зі зміною віку основного контингенту хворих в терапевтичних відділеннях, а також у зв`язку з впровадженням більш ефективних методів терапії багатьох хвороб, які раніше вважалися невиліковними, в наш час у одного і того ж хворого іноді вдається виявити не одну, а дві хвороби і навіть більше. Про це особливо важливо пам`ятати в тих випадках, коли при обстеженні хворого виявляється одночасно два клінічних синдрому, як ніби не мають зв`язку між собою. Наприклад, пурпура і протеїнурія, гострі болі в животі, атаксія і відсутність сухожильних рефлексів.
У подібних випадках кожен з виявлених синдромів повинен стати підставою для самостійного діагностичного аналізу. Якщо хворий страждає тільки однією хворобою, то окремий діагностичний аналіз і пурпура, терапією призведе до одного і того ж діагнозу, наприклад до множинної мієломі. Якщо хворий страждає двома хворобами, то діагностичний аналіз болів в животі і причин поразки центральної нервової системи може закінчитися встановленням двох самостійних діагнозів, наприклад спинний сухотки і гострого апендициту.
У повсякденній роботі лікаря зазвичай доводиться зустрічатися з найбільш поширеними хворобами. Болі в області серця найчастіше виявляються наслідком грудної жаби або інфаркту міокарда, а болю в животі - гострого апендициту. Однак біль у животі у хворого може бути обумовлена інфарктом міокарда, а біль в області серця - панкреатитом або остеохондрозом шийного відділу хребта. Важливо з`ясувати, якою хворобою викликані виявлені у хворого симптоми і ознаки, і зовсім несуттєво, чи є ця хвороба частою або рідкісної.
Переконання в тому, що діагностичний аналіз повинен проводитися неупереджено, можна отримати з книги, вміння ж неупереджено проводити його виробляється тільки біля ліжка хворого і на перших порах під керівництвом старшого і досвідченішого колеги.
Діагностичний аналіз закінчується встановленням попереднього діагнозу, який може бути визнаний остаточним тільки в тому випадку, якщо в світлі цього діагнозу вдається пояснити причину появи всіх симптомів і ознак, виявлених у хворого при обстеженні. На цьому етапі роздуми над діагнозом особливу увагу треба приділяти негативним ознаками: наприклад, не забути пояснити задовільно причину відсутності діастолічного шуму у хворого, якому ставиться діагноз мітрального стенозу, або причину негативних результатів посіву крові у хворого, якому ставиться діагноз бактеріального ендокардиту.
Остаточний діагноз формулюється тільки після обговорення і укладення з усіх позитивних і негативних симптомів та ознак, виявлених у хворого в процесі обстеження.
Бажання максимально використовувати наданий обсяг книги для цілей диференціального діагнозу змусило нас вести виклад матеріалу досить стислим, нерідко конспективним способом. Ілюстративний матеріал у вигляді виписок з історій хвороби, результатів рентгенологічного, фопокардіографіческого, сцинтиграфічної та інших видів обстеження теж вирішено було виключити з викладу. Хоча цей матеріал і дуже цінний, він все ж не є необхідним для цілей диференціального діагнозу. До того ж і включення його привело б до перетворення керівництва по диференціальному діагнозу в звичайну книгу по інтерпретації результатів окремих методів дослідження.
Книга розрахована на кваліфікованого терапевта, тому дані про патогенез розбираємо синдромів зведені в ній до мінімуму або опущені. Вони повинні бути відомі читачеві.
