Діагностика - діагноз і діагностика в клінічній медицині
Відео: Комплексна УЗД діагностика. Центр клінічної медицини "МедМікс Плюс"
Відео: Клінічна лабораторна діагностика
діагностика (Грец. Diagnosticos - здатний розпізнавати) - розділ клінічної медицини, що вивчає зміст, методи і засоби розпізнавання хвороб і стану хворих для прийняття відповідних лікувальних і профілактичних заходів.
М. В. Черноруцкий (1953) визначав термін «діагностика» як похідне від грец. diagnosis (dia - окремо, gnosiscan - знати), що буквально означає знання, відмінність одного від іншого. Один з варіантів перекладу «діагностика» - це «междузнаніе» - проміжне знання, тобто, ми знаємо в загальних рисах про якомусь класі предметів, але в той же час не знаємо даного конкретного об`єкта, який і підлягає нашому розпізнаванню. Терміном «діагностика» зазвичай позначають весь процес обстеження хворого, спостереження і міркувань щодо визначення хвороби та стану хворого.
Діагностика є складним процесом розпізнавання природи і характеру захворювання. Діагностичний процес носить творчий характер, відрізняється великою кількістю різних комбінацій симптомів, з одного боку, і найрізноманітніших характером індивідуальних особливостей у хворих, їх неоднаковою реакцією на хвороботворні початок, безліччю варіантів адаптаційних і трофічних порушень - з іншого. Тому дуже важливо в цьому процесі правильно осмислити отримані дані, вдумливо поєднувати їх аналіз і синтез. Процес діагностики ускладнюється наявністю безлічі емоційно-психологічних, етичних та інших чинників, що впливають як на хворого, так і на лікаря.
Об`єкт пізнання в клінічній медицині - людина - є дуже складним біологічним об`єктом, що належать не тільки до найвищої формі руху матерії, а й до самої вищої і складної соціальної формі, в якій переплітаються всі відомі науці матеріальні процеси - фізичні, хімічні, біологічні, соціальні . Таким чином, хвора людина не тільки об`єкт, а й суб`єкт пізнання, є суспільною істотою і тому в діагностиці тісно переплітається суб`єктивне і об`єктивне, і це поєднання більш складно, ніж в будь-якій іншій області пізнання.
Роль діагностики не вичерпується розпізнаванням хвороби, необхідно ще з`ясування і внутрішньої картини хвороби, в формуванні якої велике місце займають індивідуальні особливості хворого, нервово-психічні, етичні та інші фактори, що впливають на хворого і лікаря. Вивчення хворого в клініці повинно поєднуватися з психологічним вивченням особистості хворого. Мабуть, про всяк лікар, який би спеціальності він не був, повинен володіти і «субспеціальності» - умінням розібратися в особистості хворого, тобто бути психологом (В. А. постової, 1990). В процесі діагностики виробляється лікарське вміння не тільки виявляти різні патологічні зміни, а й розуміти їх значення в сукупності як між собою, так і з урахуванням індивідуальних особливостей організму хворого, що виникли ускладнень та інших моментів. Діагностика зовсім механічний акт - вона серйозний, іноді навіть дуже складний пізнавальний процес, що включає безліч форм, ступенів, етапів варіантів. Вона ефективна лише в разі об`єктивності і достовірності, що встановлюється лише після перевірки. Методика діагностики одних захворювань відпрацьована добре, інших - в меншій мірі, і в цих випадках лікар повинен піднятися вже на науково-дослідний рівень. Хороший лікар повинен вміти «матеріалізувати» виявлені симптоми, вміти тверезо і об`єктивно їх оцінити, визначити вагу кожного з них при побудові діагнозу.
Діагностика складається з 3-х основних розділів: 1) семіотики, 2) методів діагностичного обстеження хворого або діагностичної техніки, 3) методологічних основ, що визначають теорію і методи діагнозу (В. А. постової, 1989). У медичній практиці зазвичай використовуються всі розділи діагностики, хоча І в різного ступеня, що визначається метою, характером захворювання, індивідуальними особливостями хворого і лікаря.
Смуток або семіотика - це вчення про симптоми або ознаки хвороби і їх діагностичне значення. У завдання семіотики входить всебічна інформативна оцінка симптомів у діагностичному плані. Розпізнавання хвороби можливо тільки за посередництвом її проявів, тому розвиток діагностики тісно пов`язане зі спостереженням і вивченням симптомів захворювання.
Поняття про симптоми. Клінічна картина хвороби складається із симптомів. «Симптом хвороби можна визначити як статистично значуще відхилення того чи іншого показника життєдіяльності організму від його нормальних значень або виникнення якісно нового, не властивого здоровому організму явища» (БМП, 1977, т. 7, с. 246). Поняття про симптом (грец. Symptoma - збіг, випадок, ознака) одним з перших сформулював давньоримський представник догматичної шкали Соран Ефеський. У поняття «симптом» входить будь-яка ознака хвороб. В Англії «симптомом» називають лише суб`ектівние- прояви хвороби-а об`єктивні симптоми називають «ознакою». В інших країнах, в тому числі і в СРСР, симптомом називають будь-яка ознака хвороби-незалежно від застосованого для цього методу обстеження і поняття «симптом» і «ознака» є ідентичними. Залежно від способів виявлення і діагностичної значущості все симптоми поділяють на суб`єктивні і об`єктивні, явні і приховані, неспецифічні, специфічні і патогномонічні.
Об`єкт - це те, на що впливають, суб`єкт - це той, хто впливає. Об`єктивне - те, що не залежить від суб`єкта, суб`єктивне - те, що залежить від суб`єкта. У клінічній практиці до суб`єктивними симптомами прийнято відносити всі скарги і відчуття хворого, які він так чи інакше пов`язує зі своїм захворюванням, до об`єктивних - ті симптоми, які лікар виявляє за допомогою своїх особистих вражень. Однак відчуття і хворого, і лікаря - все це суб`єктивні образи об`єктивного світу. Діапазон суб`єктивних симптомів дуже широкий, тому класифікувати їх за ознакою достовірності значно важче, ніж об`єктивні симптоми. Підвищена емоційність хворого часом призводить до мимовільного спотворення його внутрішніх відчуттів, що позначається на характері скарг.
Таким чином, відмінність між суб`єктивними і об`єктивними симптомами полягає в способі їх виявлення. Розподіл симптомів на об`єктивні і суб`єктивні з гносеологічної точки зору досить відносно, оскільки будь-яка людська відображення, а також будь-яке сприйняття здійснюється або безпосередньо органами почуттів, або опосередковано через інструменти та прилади і завжди є одночасно суб`єктивним за формою і об`єктивним за змістом, причому навіть оцінка показань приладів не може повністю звільнитися від суб`єктивізму. Так, наприклад, рука лікаря не тільки засіб сприйняття, але і знаряддя праці - інструмент. Будь-яке відчуття є суб`єктивним образом об`єктивної реальності і питання може йти лише про ступінь суб`єктивності симптому. Підкреслюючи відносність поділу на суб`єктивне і об`єктивне, зауважимо, що при суб`єктивному обстеженні лікар певною мірою з`ясовує і об`єктивний стан хворого, а використовуючи такі об`єктивні методи дослідження, як пальпація, перкусія, аускультація, лікар оцінює їх досить суб`єктивно. Тому нерідко біля ліжка хворих висловлюються різні лікарські думки і часто не збігаються діагностичні судження. Розпізнавання об`єктивно існуючих патологічних процесів відбувається в суб`єктивній формі і залежить від свідомості лікаря.
За ленінської теорії відображення відчуття не просто суб`єктивні-вони є суб`єктивними образами об`єктивного, матеріального світу. Внутрішнє і зовнішнє, суб`єктивне і об`єктивне тісно переплетено між собою і їх не можна протиставляти один одному. У психіці людини постійно відбувається одночасно і емоційний, і раціональне, і взаємний перехід від одного до іншого, тому між розумом і емоціями немає «пустот», немає «вільного простору». Якщо об`єктивний стан хворого впливає на його суб`єктивний стан, то і суб`єктивний стан може вплинути на об`єктивний стан, на розвиток патологічного процесу. Це дві сторони єдиного клінічного методу обстеження хворого, які доповнюючи і коригуючи один одного, створюють в комплексі клінічну картину захворювання.
Явними симптомами називають ті, які виявляються безпосередньо органами почуттів лікаря, а прихованими - ті, які виявляються лише за допомогою лабораторно-інструментальних методів дослідження. Діагностична цінність різних симптомів захворювання неоднакова. Існують симптоми «вирішальні», «патогномонічен» або «абсолютні» і симптоми «факультативні» або «опорні».
Абсолютні симптоми зустрічаються тільки при одному захворюванні і не зустрічаються при інших, будучи патогномонічними для певного захворювання. Так, наприклад, плями Бєльського-Філатова-Коплика зустрічаються тільки при кору, а характерний карбункул - лише при шкірної форми сибірської виразки.
Факультативні або опорні симптоми зустрічаються при декількох захворюваннях. Так, наприклад, стілець зі слизом і кров`ю може спостерігатися при дизентерії, амебіазі, сальмонельозі, раку і туберкульозі кишечника, отруєнні ртуттю, уремії, а ригідність м`язів потилиці і позитивний симптом Керніга - при ураженні мозкових оболонок різної природи.
А. Ф. Білібін (1950) виділяв ще «навідні» симптоми, які хоча і спостерігаються при багатьох захворюваннях, але наявність їх все ж «наводить» лікаря на думку про можливість і даного захворювання. Так, наприклад, головний біль і безсоння зустрічаються при черевному і висипному тифах, грипі, малярії та ін. Наявність навідних симптомів проте явно недостатньо для постановки діагнозу. Класифікацій симптомів запропоновано багато, але вищенаведена класифікація є найбільш практичною і поширеною. Інші автори називають вищевказані симптоми по-іншому. М. С. Маслов (1948) розрізняв симптоми вирішальні або абсолютні, властиві тільки даному захворюванню і не зустрічаються при інших хворобах, і допоміжні або непостійні симптоми, які характеризуються неспецифічністю і спостерігаються
і при інших захворюваннях, а не тільки при даному. А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) виділяють симптоми основні та другорядні, а також симптоми в залежності від таких ознак, як «специфічність», «сталість», «локальність», «угрожаема», від методу виявлення - физикально, лабораторно, інструментально, від часу появи - продром, ранні, пізні, а також вираженості, стійкості і т. д.
І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962) розрізняють симптоми об`єктивні і суб`єктивні, достовірні і ймовірні, а ймовірні в свою чергу поділяють на досить ймовірні і мінімально можливі об`єктивні чи суб`єктивні симптоми. При постановці діагнозу ці автори рекомендують в першу чергу враховувати достовірні симптоми і не приймати ймовірні і тим більше мало ймовірні симптоми за достовірні. Крім того, І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962) наголошують на необхідності виявлення стійкості симптомів, виділяючи постійні і непостійні симптоми.
Слід згадати ще про «мінус-симптомах» - симптоми, які ніколи не зустрічаються при певних захворюваннях, наприклад, жовтяниця не властива туберкульозу легенів, грипу, дизентерії і т. Д. Велике значення для діагностики має наявність двох або трьох вирішальних симптомів, причому важливо вміти виявити їх комплекс в складній картині хвороби. Але якщо не виявляються вирішальні симптоми, доводиться уважно вивчати і менш значні симптоми, ретельно їх аналізувати, стежити за появою нових і динамікою вже були симптомів.
М. С. Маслов (1948) підкреслював, що головний комплекс об`єктивних даних зазвичай робить певний цикл розвитку з постійним наростанням симптому і повільним ослабленням у міру поліпшення захворювання, в той час як супутні комплекси не виявляють такої закономірності в розвитку, дають великі коливання в вираженості , можуть бути минущими або стійкими незалежно від періоду хвороби. Уміння виявити провідний симптом, незалежно від ступеня його вираженості - важлива діагностична задача. На різних етапах захворювання симптоми можуть змінюватися, набувати нового значення, але чим більше їх буде і чим конкретніше і виражено вони будуть, тим більшими будуть діагностичні можливості лікаря. Кожен зайвий симптом полегшує діагностику, іноді всього лише один симптом, помічений знають і досвідченим лікарем, вже вирішує діагноз. Слід зазначити, що перший симптом хвороби - це найчастіше функціональний симптом, який потрапляє в сферу уваги лікаря зазвичай раніше, ніж його анатомічний корелят. Ступінь специфічності симптому зростає при його якісну характеристику, яка визначається видом хвороби. Так, наприклад, такий мало специфічний і широко поширений симптом, як лихоманка, у випадках черевного, поворотного тифів або малярії набуває специфічні риси.
Основним критерієм діагностичної цінності будь-якого симптому є його специфічність. Більшість симптомів лише щодо специфічно або мало специфічно, але їх достовірність збільшується, коли виявляється два і більше симптомів, патогенетично пов`язаних між собою. Число патогномонічних симптомів обмежена, тому в діагностиці більшості захворювань зазвичай орієнтуються на сукупність специфічних і неспецифічних симптомів, що становлять характерну картину хвороби. Особливе діагностичне значення має стійко спостерігається сукупність патогенетично пов`язаних симптомів, що визначається як синдром.
Синдроми (грец. Syndrome - збіг, скупчення, біг разом) в залежності від відповідності симптомів морфологічним або функціональних змін поділяють на анатомічні та функціональні. До перших, наприклад, можна віднести гепатоліенальнийсиндром, до других - уремию.
У сучасній медицині описано близько 1500 синдромів, а за повідомленням ВООЗ, кількість хвороб і синдромів в даний час досягає 20 тисяч. Синдром - це ще не конкретне захворювання, так як він може бути пов`язаний з різними захворюваннями. Наприклад, гепатоліенальнийсиндром зустрічається при черевному тифі, паратифах, малярії і т. Д. Діагноз синдрому - це лише сходинка до діагнозу хвороби. Великий внесок у розробку синдромного підходу до хвороби вніс М. П. Кончаловський, який підкреслював прогресивність руху клінічного мислення від нерухомої анатомічної органодіагностікі в сторону формування синдромів і симптомокомплексом. Термін «синдром» в літературі вживається в 3-х значеннях: а) як самостійне захворювання (наприклад, синдром Рейно і т.д.), б) як складова частина симптомокомплексу хвороб і в) як щодо специфічний показник ураження певного органа.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв, (1972) та ін. Вважають, що використання терміну «синдром» для позначення нозології неправомірно. В. X. Василенко (1985) розрізняє прості і складні синдроми, великі синдроми, при останніх відбувається зміна тієї чи іншої системи і всього організму в цілому. Синдроми відрізняються стійкістю, закономірністю виникнення, динамічністю, відносної специфічністю, хоча можуть виникати і від різних причин.
У діагностиці набув певного поширення термін «симптомокомплекс» (грец. Symptoma - збіг обставин, випадковість + лат. Complexus - зв`язок, поєднання). Два або більше самих постійних і характерних для даного захворювання синдромів визначають симптомокомплекс. Наприклад, наявність при вірусному гепатиті синдромів холацідеміі і гепатоспленомегалии. Однак не всі автори згодні з таким визначенням терміна «симптомокомплекс». Так, В. X. Василенко (1985) вважає, що симптомокомплекс на відміну від синдрому є конгломератом невизначених явищ, а на думку А. С. Попова, В. Г. Кондратьєва (1972), симптомокомплекс - це симптоматология даної хвороби, взята в концентрованому вигляді, що включає її основні прояви.
