Діагностичні помилки - діагноз і діагностика в клінічній медицині
Відео: Постановка діагнозу за даними УЗД діагностики. Халатність або розлучення на гроші
Ще древні говорили «Еггаге humanum est» ( «людині властиво помилятися»), але, мабуть, ні в одній області людської діяльності помилки не тягнуть за собою таких частих і важких наслідків, як в області клінічної міді-дини, в тому числі і в діагностиці. Помилок в діагностиці присвячена велика література. Змінюється рівень медицини, поліпшується підготовка лікарів, впроваджуються в практику нові методи обстеження, змінюється характер помилок, але сама проблема діагностичних помилок залишається. І. В. Давидовський (цит. С. А. Гиляревский, К Е. Тарасов, 1973) узагальнив дані прозектури медичного факультету Московського університету та кафедри патологічної анатомії Першого московського медичного інституту і представив такі відомості про відсоток розбіжності клінічних і патологоанатомічних діагнозів в різні роки: в 1890-1896 рр. - 30,8%, 1922-1926 рр. -29,6%, 1946-1950 рр. -7,7%, 1955-1959 рр.- 7%, в 1968-1971 рр. -6,1%.
За повідомленням А. П. Мохненко (1964), в Ленінграді розбіжності діагнозів напрямки з клінічними діагнозами зустрічалися в 1947 р в 16,2%, в 1948 р -в 15,5%, в 1949 р.- в 13,7 %, в 1959 р -в 12,2%, в 1964 р -в 14,4% випадків.
М. Н. Петров, В. 3. Клечіков (1979) провели аналіз результатів зіставлення клінічних і патологоанатомічних діагнозів в 5697 випадків смерті хворих в одній з великих клінічних лікарень Ленінграда і виявили розбіжність діагнозів в 10,1% випадків від загального числа патологоанатомічних досліджень.
Ще більше помилок у лікарів швидкої допомоги, яким часто доводиться вдаватися до невідкладного діагнозу, який вимагає моментального вирішення, що трапляється при гострому животі, інфаркті міокарда та інших невідкладних станах. За даними В. X. Василенко (1985), розбіжність клінічного і анатомічного діагнозів в даний час коливається в межах 6-8%, а при окремих нозологічних одиницях досягає і більш високих цифр - 20-30%, наприклад, при раку підшлункової залози. На зростання% розбіжності діагнозів при пухлинних захворюваннях і захворюваннях серцево-судинної системи вказують М. Н. Петров, В. 3. Клечіков (1979) та ін.
У міру збільшення віку хворих зростають і діагностичні труднощі. У хворих 30-40-річного віку, не кажучи вже про більш старших хворих, нерідко зустрічається вже не одне, а кілька захворювань за рахунок супутніх хвороб. Частота діагностичних помилок у хворих старше 60 років, у порівнянні з більш молодими хворими, в два рази вище. Таким чином, якщо врахувати вищенаведені дані І. В. Давидовського, то за минулі 80 років клінічна діагностика значно покращилася і зараз в терапевтичних відділеннях показник правильності діагностування досягає 90% і більше. Це тим більш помітно, що 100 років тому С. П. Боткін заявляв, що був би радий домогтися збігу клінічного та патологоанатомічного діагнозів хоча б в 30% випадків. Слід зауважити, що, приблизно, в 3% випадків діагноз залишається неясним і після розтину померлих.
І. І. Пирогов взяв за правило не приховувати помилок, а систематично контролювати ці сфери. Великий віденський хірург Більрот говорив: «Тільки слабкі духом, хвалькуваті базіки і стомлені життям бояться відкрито висловитися про вчинені ними помилки. Хто відчуває в собі силу зробити краще, той не відчуває страху перед усвідомленням своєї помилки »(цит. Р. С. Іванов. Лікарська етика і медична деонтологія. Л., 1989, с. 62). Після будь-якої діагностики лікар повинен осмислити свою роботу і спробувати дати собі звіт в можливих помилках. Помилки повинні стати предметом розбору і вивчення, щоб усунути можливість їх повторення.
В. І. Ленін вказував: «... не можна цілком усвідомити собі ніякої помилки ... якщо не дошукатися теоретичних коренів помилок у того, хто її робить» (Полн. Собр. Соч. Т. 42, с. 286). Лікарські, особливо діагностичні помилки, відбуваються частіше, ніж про це прийнято думати. За І. В. Давидовського (цит. А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв, 1972), повне невідповідність основного клінічного діагнозу основного патологоанатоми-зації зустрічалося в клініках в 30-40 рр. в середньому в 15- 16%, в 1964 р - воно зменшилося до 10% в загальній кількості діагнозів. В даний час середній% невідповідності діагнозів дещо менше-10%, але значною тенденції до зниження не відзначається.
У більшості лікарських помилок, як свідчить аналіз, немає злого умислу, вони - наслідок низки об`єктивних і суб`єктивних причин, серед яких значне місце займає невміння використовувати діалектичний метод в діагностичному процесі. Під лікарськими помилками розуміють неправильні дії (або бездіяльність) лікаря, що мають у своїй основі незнання, недосконалість медичної науки, об`єктивні умови. Незалежно від результату, за помилку лікар не може бути покараний ні в дисциплінарному, ні в кримінальному порядку. Незнання лікарем захворювання конкретної особи ще не є помилкою, за винятком того випадку, коли лікар у своєму розпорядженні об`єктивними умовами і міг розпізнати захворювання, але не зробив цього, оскільки прийняв неправильний висновок.
Особливо багато лікарських помилок породжується несвоєчасної, запізнілою діагностикою, тому прагнення за ранній і правильний діагноз залишається завжди актуальним, оскільки ранній діагноз дозволяє здійснити і своєчасне раннє адекватне лікування хворого. Слід розрізняти діагностичну і лікарську помилку - остання має більш широке поняття, оскільки вона включає і діагностичну помилку, і помилки, пов`язані з прогнозуванням і лікуванням захворювань. Єдиним критерієм достовірності, можливості відмежувати істотні ознаки від несуттєвих, істинні судження від помилкових, є практика, практична діяльність лікаря, результати цієї діяльності.
Для перевірки якості діагностики та виявлення діагностичних помилок існує два методи: а) вивчення ступеня збігу діагнозів одних медичних установ (поліклінік) з діагнозами інших установ (лікарень) - це опосередкована перевірка істинності діагноза- б) вивчення ступеня збігу клінічних і патологоанатомічних діагнозів, це - безпосередня перевірка істинності діагнозу.
В СРСР з 1935 року з ініціативи І. В. Давидовського проводяться клініко-анатомічні конференції. Однак і дані секції є лише відносним критерієм істинності діагностики, так як не всі захворювання мають специфічну патологоанатомічну картину і перевірці піддається тільки частина діагнозів, а в міру зниження летальності їх число буде ще менше. Слід пам`ятати, що летальність при різних захворюваннях неоднакова, тому перевірка істинності діагнозів цим методом не рівноцінні при різних захворюваннях.
Перевірка істинності діагнозів на підставі ефективності лікування хворих дуже відносна, оскільки лікування може бути незалежно від діагнозу у випадках, коли захворювання діагностуються, але погано лікуються або стан хворого поліпшується при неясному діагнозі. Діагностична помилка характеризується повним або неповним розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
Серед різноманітних причин діагностичних помилок найбільш важливі такі:
1) погане збирання анамнезу, недостатнє осмислення його і використання в діагнозе-
2) недостовірність об`єктивного обстеження хворого та неправильна інтерпретація його результатів-
3) недостатність лабораторного та інструментального дослідження, неправильне використання результатів цього дослідження-
4) дефекти в організації консультативної допомоги, яка подйс зводиться до формальної листуванні консультанта з лікуючий лікарем на сторінках історії хвороби, що підмінює спільне творче обговорення діагнозу. В процесі консультативного обслуговування можуть виникати і помилки консультанта, і недооцінка лікарем думки консультанта. Слід мати на увазі, що консультант виключає тільки «свої» захворювання і в силу вузької спеціалізації часом не бачить хворого в цілому-
5) неповноцінне узагальнення даних обстеження хворого, а також невміле їх використання стосовно особливостей перебігу хвороби-
6) тривалий безсимптомний перебіг хвороби-
1) важкий стан хворого, що утрудняє його обследованіе-
Я) рідкість захворювання або атиповий його перебіг.
М. В. Черноруцкий (1958) джерела діагностичних помилок ділив на 4 категорії: а) які виходять від хвороби, б) виходить від хворого, в) які виходять від лікаря і г) які виходять від зовнішніх обставин і умов дослідження.
На думку Р. Хеггліна (1965), в основі діагностичних помилок лежать наступні причини: а) незнання, б) недостатнє обстеження, в) помилки в судженні, г) помилки технічного порядку.
Аристотель зауважував, що «досконалі люди одноманітні, порочні різноманітні» і що «... помилятися можна по-різному, ... вірно надходити можна лише одним шляхом ...» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 193) . Слід підкреслити, що в практичному житті рідкісні хвороби зустрічаються рідко, а часті - часто, але якщо незвичайні симптоми виникають при зазвичай зустрічаються захворюваннях, то вони частіше ведуть до діагностичних помилок, ніж самі рідкісні захворювання. Практика показує, що неуважність, недбалість, поверховість при обстеженні хворого, поспішність і зайва самовпевненість у судженнях і висновках наводять до субе`ктівістскім висновками і є найбільш частою причиною помилок в діагнозі. Недостатньо повне обстеження хворого - найбільш часта причина діагностичних помилок.
Зазначені причини помилок можна ще доповнити і такими, як погане володіння методами обстеження, обмеженість і недосконалість самих методів дослідження, обстановка, яка утрудняє обстеження, недостатня поінформованість лікаря в побудові діагностичних гіпотез, погане володіння діагностичним мисленням, просто незадовільне знання лікарем предмета, невміння розібратися в прикордонних областях, в суміжних спеціальностях, безплановість, безсистемність або випадковість в обстеженні хворого, відсутність продуманої і методично обґрунтованої системи обстеження хворого. Лікар, що не володіє достатньою культурою і навичками логічного мислення, часто приймає ймовірне висновок за достовірне. Джерелом помилок може бути і метафізичне мислення, для якого характерні однобічність і обмеженість, коли за окремими ознаками лікар не помічає їх взаємозв`язку, їх руху і розвитку. Статичність, нединамічною в вивченні патологічного процесу є одним з головних ознак метафізичного мислення, що відрізняє його цим від діалектичного мислення. В результаті такого підходу трапляється, що окремий симптом приймається за основний діагноз захворювання. Так, наприклад, досить поширеним в клінічній патології симптомом є жовтяниця, яка має різне походження і може бути гемолітичної, паренхіматозної, обтураційній і зустрічається при різних захворюваннях, як-то при вірусному гепатиті, гемолітичної жовтяниці, жовчнокам`яної хвороби, пухлинах гепатобіліарної системи і шлунково кишкового тракту і т. д. тобто, при захворюваннях, що входять в сферу інтересів лікарів різних спеціальностей, тому виявлення цієї ознаки ще не вирішує діагнозу хвороби, а вимагає подальшого вивчення його характеру.
Слід також враховувати, що у людини є багато різних органів і систем і всі вони можуть страждати і порізно, незалежно один від одного, особливо у осіб похилого та старечого віку, обтяжених часом значною кількістю супутніх захворювань. Лікар повинен побоюватися фетишизації окремих симптомів, звичайно, якщо вони не є патогномонічними, а також і результатів окремих, ізольованих лабораторних аналізів.
Значні успіхи бактеріології, імунології, впровадження в практику імунофлуоресцентного, імуноферментного та інших методів значно розширили наші діагностичні можливості, але не слід перебільшувати їх діагностичне значення. Так, наприклад, знаходження бактерій або вірусів в тканинах ще не завжди свідчить на користь їх етіологічного значення, оскільки існує широко поширене носійство бактерій, вірусів і т. Д. У зв`язку з цим доречно нагадати знамениті постулати Р. Коха, що дають право стверджувати етіологічну причетність певного мікроорганізму до даного захворювання:
1) виявити збудник в організмі хворого-
2) виділити цей збудник і виростити його поза організмом хворого в чистій культуре-
3) введення цього збудника здоровій тварині повинно викликати у нього симптоми пошкодження, аналогічні тим, які були у хворого людини-
4) виявити збудник у експериментальних тварин, виділити його і виростити в чистій культурі поза організмом тварини.
У житті нерідко зустрічаються випадки, коли кілька фахівців, дослідивши один і той же об`єкт, дають неоднакові, а часом і діаметрально протилежні висновки. Нам неодноразово доводилося отримувати різні висновки морфологів на один і той же препарат печінки, отриманий шляхом прижиттєвої біопсії.
Не так уже й рідко зустрічається і помилкове застосування методу аналогії, коли лікар прагне «підігнати» захворювання під певну нозологічну форму, «підвести» симптоми в рамки передбачуваного і упередженого діагнозу. При цьому спотворюється істинна зв`язок між симптомом і захворюванням, їх патогенетична сутність. Основними логічними помилками є поспішне узагальнення, а також висновок про причинний зв`язок, що виходить з факту тимчасової послідовності - це найпоширеніша форма поспішного узагальнення, де було написано, що після цього, отже, через цього-post hoc, ergo propter hoc. Прикладом сказаного може бути помилковий висновок, коли виникло захворювання пов`язують зі з`їденої напередодні їжею, навіть якщо вона не має ніякого відношення до захворювання. «Post hoc, поп est propter hoc - після цього - ще не означає внаслідок цього».
Найважливішою рисою причинно-наслідкового зв`язку є те, що при повторенні одних і тих же причин і при тотожних умовах виникає однакове слідство. Мислення лікаря не замінить ніяка техніка. Безсистемність, недисциплінованість мислення, порушення його логічних законів є найважливішою суб`єктивною причиною діагностичних помилок, однак логічні помилки приваблюють необґрунтовано значно менше уваги, ніж помилки фактичного порядку. І. В. Давидовський помічав, що вивчення помилок власної практики - це вивчення помилок свого мислення.
Прийнято розрізняти об`єктивні і суб`єктивні причини діагностичних помилок. Під об`єктивними причинами помилок розуміють причини і умови, які не залежать або мало залежать від лікаря, його ерудиції, відповідальності, ініціативи, а під суб`єктивними - цілком залежними від лікаря. Об`єктивні причини - це причини, пов`язані з недостатністю наукових відомостей про ряд захворювань, з відсутністю методу швидкого і безпосереднього дослідження, а також недоліки в організації та обладнанні медичних установ. Об`єктивні причини не породжують неминуче діагностичних помилок, вони лише створюють можливість їх виникнення, реалізуються ж помилки тільки завдяки діяльності суб`єкта пізнання.
Суб`єктивні причини діагностичних помилок - це причини, пов`язані з суб`єктивними умовами, з яких головними є неуважне, поверхневе і поквапливе обстеження, недостатня теоретична і практична підготовленість лікаря, безсистемність і нелогічність діагностичного мислення, легковажна гонитва за блискавичним, «блискучим діагнозом». Досвідченим лікарям відомо, що прагнення вгадати діагноз «з ходу», ще до з`ясування та вивчення всіх можливих клінічних та лабораторних даних, прагнення підмінити копітку обслідувальний роботу і. складний розумовий процес верхоглядством, поспішністю, схоплюванням якогось випадкового діагнозу «навмання» - постійне джерело діагностичних помилок.
Таким чином, моральні якості лікаря - сумлінність, чесність, працьовитість, самокритичність мають важливе значення. Молоді лікарі в перші роки своєї роботи повинні ставитися до діагностики як до складного, комплексного творчого процесу. У діагностиці існує ще небезпека навіювання, що виражається в тому, що іноді хворий приходить до лікаря вже зі своїм діагнозом або ж вселяє йому вже готовий діагноз, поставлений в іншому лікувальному закладі. Цей вид навіювання найпоширеніший і небезпечний, особливо якщо діагноз був поставлений в кваліфікованому медичному закладі. Наведемо приклад такого навіювання.
В нашу клініку була госпіталізована хвора Н., 46 років, інженер, з діагнозом вірусний гепатит. У минулому хворіла на жовчнокам`яну хворобу і кілька років тому під час гострого нападу холелитиаза була доставлена швидкою допомогою в одну з хірургічних клінік Ленінграда, де була проведена холецистектомія. Про проведену операцію хворий була видана офіційна довідка, яку вона і пред`явила нам.
З перших же днів перебування в нашій клініці діагноз вірусного гепатиту був скасований і діагностована обтураційна жовтяниця на грунті жовчнокам`яної хвороби, холециститу, що однак не зовсім узгоджувалося з проведеної раніше холецістектоміей. Все ж ми наполягли на переведення хворої в хірургічну клініку і виробництві лапаротомії. Виявилося, що при першому оперативному втручанні жовчний міхур був видалений тільки частково, а збереглася культя була знову забита жовчними каменями.
Клінічні прояви захворювання, їх характер повинні відігравати основну роль при постановці діагнозу. Існує ще навіювання, обумовлене профілем установи, в якому працює сам лікар, наприклад, фтизіатр може часом все патологічні явища зводити до туберкульозу і т. Д. Під час епідемічних спалахів інфекційних захворювань, наприклад, грипу, малодосвідчені лікарі все захворювання кваліфікують лише як грип, ніби під час епідемії припиняють своє існування інші захворювання. Одна з суб`єктивних причин діагностичних помилок полягає в тому, що виявляючи при обстеженні хворого багато фактів, лікар мимоволі починає вважати, що того, чого він зараз не виявляє, немає зовсім, але ж існують патологічні зміни, яких ми не бачимо або не можемо виявити.
На частку суб`єктивного фактора припадає 60-70% причин діагностичних помилок. За даними А. А. Дзізінского (1979), який проаналізував методом випадкової вибірки 100 випадків розбіжності клінічних і патологоанатомічних діагнозів в умовах великої міської лікарні, 44% діагностичних помилок ставилися до категорії об`єктивних і 56% -суб`ектівних. Серед суб`єктивних причин провідне місце (в 28,8% з 56%) займала низька кваліфікація лікаря, його незнання, що проявлялися в поганому володінні методами дослідження, в переоцінці і недооцінки результатів лабораторних та інструментальних даних, а також висновків консультантів. Не менше значення у виникненні діагностичних помилок має нелогічне осмислення даних про хворого, що призводило до неправильної діагностичної гіпотези, а також до неправильної, помилкової формулюванні діагнозу або неповного діагнозу (в 25,7% з 56%). На думку автора, це не повинно викликати подиву, оскільки логічне осмислення є найбільш складною частиною діагностичного процесу. Невірний висновок при достатній кількості фактів, згідно з даними А. А. Дзізінского, відзначено в 40,9% випадків, з них в 21,2% мова йде про нелогічному розумінні матеріалу і в 19,7% - про недостатні знання лікаря.
М. Н. Петров, В. 3. Клечіков (1979) повідомляють, що серед інших факторів, що впливають на правильність діагностики, найчастіше відзначалися схожість симптомів і недооцінка, а також неправильне трактування клінічних та лабораторних даних на користь основної та супутньої патології.
С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) розрізняють фактичні і логічні помилки. Фактична помилка, на думку цих авторів, - це помилка за змістом, неістинна думка, думка не відповідає дійсності і спотворює дійсну зв`язок між реальними явищами. Логічна помилка - це помилка за формою, це неправильна думка в мові чи наслідок порушення правил і законів формальної логіки, результат спотворення зв`язку між думками. Фактична помилка нерідко є джерелом логічної помилки, в свою чергу логічна помилка може породжувати фактичну помилку. Згідно зі спостереженнями Н. В. Ельштейна (1983), як це не парадоксально у фахівців високої кваліфікації, частота
помилок вище, так як їм доводиться консультувати найбільш важких і складних в діагностичному відношенні хворих. Молоді лікарі помиляються частіше за рахунок відсутності практичного досвіду і недостатньої кваліфікації, тоді як зрілі і досвідчені лікарі - внаслідок переоцінки своїх можливостей і з огляду на це відсутність належного прагнення до самовдосконалення. Недолік лікарського і діагностичного досвіду призводить до того, що молодий лікар змушений на перших порах цілком покладатися на підручники і керівництва, в яких хвороби описуються досить абстрактно і схематично, з перерахуванням максимальної кількості можливих симптомів при даному захворюванні. У житті ж лікар зустрічається з конкретним хворим, з його індивідуальними особливостями. Кажуть, що на одну помилку від незнання доводиться десять помилок від недогляду і справа не в тому, що недостатньо знають, а в тому, що недостатньо бачать. Від небачення не менш помилок, ніж від незнання!
І. Л. Тагер (1959) вказував, що помилки в рентгендіагностика відбуваються або від «небачення», або від «незнання». Ще Гіппократ закликав: «Головне - дивитися!»
М. В. Черноруцкий (1949) стверджував, що на одну помилку від незнання доводиться дев`ять помилок від неуваги (цит. Н. В. Ельштейн, 1983). Найбільше число правильних діагнозів, як показує практика, ставиться в перші 3 дні обстеження, після цього терміну багато діагнози стають надуманими, натягнутими, «вимученими». Значні труднощі виникають при діагностиці хвороб, що потребують динамічного спостереження.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) вважають, що причини діагностичних помилок криються не в складності і «невичерпності самого об`єкта пізнання» (с. 127), а в складності і суперечливості процесу пізнання, в обмеженості і однобічності пізнання на кожному даному етапі. Для усунення помилок ці автори рекомендують дотримуватися наступних правил: а) строго дотримуватися методичність, послідовність і всебічність в збиранні анамнезу та обстеженні хворих, б) прагнути до максимальної об`єктивізації даних про стан хворого і виключення суб`єктивізму у визначенні самого характеру ряду симптомів, в) підвищувати теоретичний рівень лікарів, вміти інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів, розширювати коло знайомства з нозологічними формами, вчитися клінічного мислення. При цьому А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв помічають, що порожніми розмовами про об`єктивну неможливість засвоєння всього потоку наукової інформації часом прикриваються звичайнісінькі лінь і безтурботність.
Слід завжди остерігатися однобічності і суб`єктивізму, що є головною умовою істинності всякого пізнання. Одностороннє привернення уваги до одного із симптомів, на шкоду іншим, найчастіше виявляється джерелом помилки - лише облік патогенетичного поєднання симптомів дає можливість стати на шлях правильного розпізнавання хвороби. Тенденційність в оцінці симптомів і в судженнях - одна із запорук помилки.
В даний час, на думку А. А. Дзізінского (1979), можуть виникати діагностичні помилки, пов`язані і з надлишком інформації. Мабуть, справа не стільки в надлишку інформації, скільки в її невпорядкованості, в хаотичному нагромадженні нових, відкриттів, фактів, публікацій, що утруднюють їх використання і засвоєння - чим більше невпорядкованою інформації, тим менше її доступність.
