Діагноз і діагностика в клінічній медицині
Відео: Ювілейний XX Форум «Національні дні лабораторної медицини Росії - 2016»
В. А. постової
Коли мене запитують яким чином я ставлю діагноз захворювання, то я зазвичай розповідаю наступне.
Спочатку я знайомлюся з хворим і намагаюся скласти уявлення про особистість пацієнта, уважно вислуховую його скарги, докладно розпитую про хвороби і життя, потім обстежую хворого за допомогою фізичних методів, тобто, проводжу огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. І тільки після завершення клінічного обстеження хворого та складання попереднього думки про характер захворювання, знайомлюся з лабораторними даними.
Ця фаза збору відомостей про захворювання у конкретного хворого.
Наступним етапом діагностичного процесу є осмислення виявлених симптомів, оцінка ступеня їх вираженості і важливості. Якщо виявляються патогномонічні симптоми, то діагноз стає ясним відразу, якщо ж ні, то починається ретельне аналізування та всебічна оцінка виявлених ознак захворювання, відбувається як би огляд і оцінка наявного «будівельного матеріалу», з якого має бути створити конструкцію, іменовану діагнозом.
Це фаза аналізу і диференціації.
І, нарешті, настає етап безпосередньої побудови самого діагнозу, який полягає в тому, що я подумки починаю «приміряти» і зіставляти наявні в моєму розпорядженні симптоми, синдроми і симптомокомплекси з симптоматикою відомих мені захворювань. Одночасно з`ясовується і особистісна характеристика хворого, його відношення до свого захворювання, робиться спроба представити хвороба саме у даного хворого, побачити клінічну картину в цілому, а також прогнозувати її подальший розвиток. Нозологічні форми, які не мають схожості з захворюванням у даного хворого, одна за одною виключаються і, таким чином, коло передбачуваних захворювань звужується, але одночасно вимальовуються захворювання, мають найбільшу схожість з досліджуваним у хворого. Серед решти нозологічних форм відбирається найбільш вірогідна з них, для чого проводиться як би вже повторний диференційний діагноз. Однак поставити діагноз на цьому етапі вдається не завжди, через що іноді потрібно подальше клінічне спостереження або додаткові лабораторні дослідження. Так, наприклад, без лабораторних досліджень неможливо диференціювати між собою черевний тиф і паратифи А і В, але вже саме виділення тифо-паратифозної групи захворювань, є діагностичним досягненням, тому що принципи лікування та профілактики цих захворювань однакові і подальші дослідження лише допомагають остаточно уточнити і поставити діагноз.
Це фаза інтеграції і синтезу.
Представлені послідовні три етапи діагностичного процесу є лише загальною схемою, успішна реалізація якої залежить, по-перше, від знань лікаря, вміння застосувати ці знання на практиці, від професійного володіння лікарем клінічним методом обстеження, вміння аналізувати клінічні симптоми та лабораторні дані, від володіння методом формальної та діалектичної логікі- по-друге, від наявності практичного досвіду, знання емпіричних клінічних закономірностей і, по-третє, від здатності лікаря до інтуїтивного мислення (В. А. постової, 1989).
Наведені три фази діагностичного процесу відображають аналіз і синтез в розумової діяльності лікаря, однак хронологічне їх чергування є досить умовним.
Ця книга і присвячена більш докладного розбору зазначених трьох фаз діагностичного процесу.
Пропрацювавши більше 40 років лікарем-інфекціоністом і накопичивши чималий досвід в області інфекційної патології, вважаю, що найбільш складним в роботі клініциста є діагностика.
У літературі немає єдиного уявлення про діагностичному процесі, його логічну структуру, нерідко описуються лише зовнішні формальні сторони клінічного мислення і логіки. У підручниках і посібниках не завжди присутня сувора система викладу семіотики захворювань і фактичного матеріалу, часто немає чітких вказівок які симптоми є суттєвими, а які другорядними, наскільки ці симптоми постійні і специфічні при тому чи іншому захворюванні.
У підручниках частіше обмежуються тільки згадуванням, що ті чи інші симптоми найбільш характерні для певних нозологічних одиниць, але при цьому не вказується абсолютна і відносна значимість і частота кожного з цих симптомів, ступінь їх сталості, а адже вони потребують розмежування за ознаками специфічності та сталості . Крім того, опис клініки захворювання часом зводиться лише до перерахування симптомів без спроби їх синтезу і створення цілісної картини захворювання, що не сприяє формуванню достовірного умовиводу в діагностиці.
Одне знайомство з літературою ще не може навчити розпізнаванню хвороб. У шкільних підручниках містяться, і то в самому стислому вигляді, лише найбільш достовірні і загальновизнані факти, теорії і симптоми хвороб, тому діагностичне опис хвороб представлено не як великомасштабної карти, а тільки у вигляді схеми, що вимагає певних творчих зусиль. Не можна розглядати медичні підручники як збори готових премудростей з тих чи інших хвороб, які досить запам`ятати і використовувати в своєму практичному житті майже автоматично. Крім того, в реальній Життя майже ніколи не зустрічається повної схожості між абстрактної типовою картиною тієї чи іншої нозології, описаної в підручниках, і дійсним захворюванням у конкретного хворого.
Звертає увагу, що більшість книг, статей, присвячених питанням філософії медицини, в тому числі і діагностиці, належить перу філософів або в кращому випадку представникам загальної патології, але не клініцистів, тобто, не тим фахівцям, які безпосередньо займаються діагностикою захворювань. До того ж читаються вони не завжди легко через перевантаженість їх абстрактної філософської фразеологією, складними міркуваннями філософів-професіоналів. Зрозуміло, що дуже важко бути однаково компетентним і в клінічній медицині, і в філософії, важко в межах однієї роботи рівноцінно викласти філософські та медичні аспекти діагностики. У зв`язку з цим, як зауважував видатний клініцист В. X. Василенко (1985), накопичуються безладні масиви фактів, значна частина яких залишається невикористаною, а теорії, що розробляються людьми некомпетентними в області клінічної медицини, витають в безповітряному просторі абстрактного мислення, грішать дилетантизм і відірваністю від реального життя, а тому не тільки не прояснюють питання теорії діагнозу, а скоріше заплутують їх, відлякуючи студентів і практичних лікарів від вивчення теорії діагнозу.
Сутність діагнозу, етапи діагностичного процесу, теорія діагнозу постійно цікавлять і студента-медика, і молодого лікаря, і сивочолого поважного клініциста. Інтерес до діагнозу вічний, бо діагноз це головна, серцевинна сутність клінічної медицини. Не наукові і метафізічни як голий біологізм, так і абстрактний соціологізм при вирішенні питань клінічної медицини.
З огляду на вищевикладене, ми спробували хоча б в загальних рисах уявити методику визначення діагнозу, розповісти про суть діагностичного процесу, як одного з методів наукового пізнання, з точки зору практичного лікаря з більш ніж 40-річним стажем роботи. Ми віддаємо собі звіт, що висвітлення питань методології та логіки діагнозу, що лежать на стику філософії, психології та клінічної медицини, представляє дуже важке завдання для професіонала-клініциста, який не є ні філософом, ні психологом, але все ж сподіваємося, що наша робота зможе принести певну користь студентам і лікарям.
