Висновок - діагноз і діагностика в клінічній медицині

Відео: Клінічна лабораторна діагностика

Відео: Діагностика розсіяного склерозу. Відгук про МРТ. МРТ мозку з контрастом

Основним питанням, що виникають перед лікарем при його зустрічі з хворим, є постановка діагнозу - короткого медичного висновку про сутність захворювання і стану хворого. Постановка діагнозу - найважча і складне завдання в галузі клінічної медицини, бо і лікування, і прогноз, і профілактика залежать від діагнозу. Різновидів клінічних діагнозів існує багато, вони можуть формуватися за методом побудови, по часу виявлення, за ступенем обгрунтованості. У практичній медицині найчастіше використовуються тільки три види діагнозу: попередній, основний (клінічний) і остаточний, які відображають певні етапи діагностики.
Діагностиці студенти починають навчатися вже в перші роки свого перебування в медичному інституті, коли знайомляться з семіологією, з принципами діагностики, як специфічної форми пізнання. Лікарському мислення, як і будь-хто інший, притаманні універсальні логічні характеристики, закони логіки, дотримання яких становить обов`язкова умова правильності мислення. Окремою лікарської логіки не існує і коли ми говоримо про неї, то перш за все маємо на увазі формальну і діалектичну логіку. Логічна діяльність лікаря-діагноста здійснюється в таких формах як поняття, судження, умовивід, індукція і дедукція, аналіз і синтез, створення ідей і гіпотез. Частіше за інших в діагностиці використовуються індуктивний метод, метод аналогії. Якщо при використанні індуктивного методу побудови діагнозу лікар рухається від простого до складного, то в випадках аналогії він прагне дізнатися і згадати те, що йому вже відомо, що траплялося раніше, проводить порівняння подібності та відмінності симптомів у спостерігалися хворих з симптомами відомих хвороб.
Перша фаза діагностичної роботи - аналіз, последующая- синтез. Лікар, позбавлений синтетичного мислення, не може бути хорошим діагностом.
Діагностичний процес умовно можна розділити на наступні три періоди: а) виявлення всіх симптомів захворювання-період збору відомостей, б) осмислення виявлених симптомів, «сортування» їх за ступенем важливості і характерності - період аналізу і диференціації, в) формулювання діагнозу захворювання - період інтеграції і синтезу (В. А. постової, 1989).
Розрізняють «діагноз хвороби» і «діагноз хворого». «Діагноз хвороби» - це позначення хвороби за прийнятою класифікацією хвороб, а «діагноз хворого» - це діагноз хвороби у конкретного хворого з урахуванням всіх його індивідуальних особливостей. Незважаючи на те, то сучасний діагноз на будь-якій стадії свого розвитку піддається індивідуалізації, ми на жаль, нав`язливо на всіх рівнях не втомлюються повторювати твердження про те, що потрібно лікувати не хворобу, а хворого, хоча це твердження і грішить явною неточністю: ми все ж лікуємо не боляче, а хвороба, але у конкретного хворого. Отже, формулювання діагнозу починається з логічного узагальнення, осмислення симптомів хвороби, визначення їх взаємозв`язку - це перша опорна частина діагнозу.
Гносеологічна специфіка діагностики така, що логіка лікарського діагнозу не вичерпується формальною і діалектичною логікою. Щоб бути хорошим діагностом, крім знань семіотики і вміння логічно мислити, потрібно мати ще й достатній практичний досвід. Особистий досвід має велике значення для успішної діяльності в будь-якій області, але в клінічній медицині, де і до теперішнього часу багато емпіризму, він грає часом провідну роль. Емпіризм (досвід) накопичувався в медицині століттями. Лікарський досвід - це узагальнення спостережуваного в практиці і подальше закріплення його в свідомості як закономірностей вивчених раніше, так і тих емпіричних залежностей, які зазвичай теорією не підпадатимуть під. При всій обмеженості емпіризму недооцінювати значення досвіду в клінічній медицині, де можливості пізнання ще далекі від досконалості, не можна. Емпіричне узагальнення може довго існувати, не піддаючись ніяким гіпотетичним поясненням, але бути істотним для розуміння явищ природи. Мабуть, наука ніколи не зможе повністю поглинути клінічний емпіризм, а лікар має перед собою величезну область емпіричних спостережень, далеко перевищують досягнення точного знання. У клінічній практиці лікар часто зустрічається не тільки з безперечними фактами, а й з важко зрозумілим явищами. Природно, що для набуття досвіду потрібні роки наполегливої праці, тому хорошими діагностами стають вже в зрілому і літньому віці.
Сила лікаря не тільки в логіці і в умінні отримувати кількісні вираження тих чи інших параметрів, але і в його здатності оперувати якісними категоріями, без яких не можна зрозуміти особистість хворого, а це досягається контактом з хворим і приходить з досвідом. Відривати пізнання закономірностей зовнішнього світу від пізнання внутрішнього світу в клінічній медицині неприпустимо. У діагностиці бере участь як чуттєве, так і логічне пізнання і тільки досвід дає можливість всебічно оцінити стан хворого і сутність хвороби. У клінічній медицині і особливо в діагностиці багато народжується завдяки неповторному досвіду лікаря, його вмінню бачити «образ хвороби». Цілісність організму може бути зрозуміла лише через досвід, через почуття, а не за допомогою математичних або хімічних формул, хоча відмовлятися від досягнень техніки було б безглуздо. Однак машини, інструменти, якими досконалими вони не були б, не дадуть можливості зрозуміти хворого, його внутрішній світ, розпізнати внутрішню картину хвороби. Медичне устаткування надає величезну допомогу в діагностиці, але остаточний діагноз формулює лікар. При всіх технічних успіхи лікар повинен залишатися лікарем, особистість хворого, його душевний світ обчислювальній машині байдужі. Контакт з хворим здатний перетворити в ліки і те, що науці ще невідомо. Для встановлення справжнього взаємини між лікарем і хворим рівень культури лікаря повинен бути вище середнього рівня культурного людини. Основа кваліфікованого лікаря - це досвід і вміння застосувати знання, а не просто зберегти в пам`яті завчене. (В. А. Чи поставить, 1991). Отже, другий опорною частиною діагнозу є досвід лікаря, його усвідомлений клінічний досвід.
Наша психічна діяльність протікає в двох видах: свідомої і підсвідомої. У минулому абсолютно неправомірно все психічні явища зводилися тільки до свідомого мислення. Одним з проявів підсвідомої діяльності є інтуїція (споглядання, пильну вдивляння) - здатність відкривати істину, як би минаючи логічне умовивід, внаслідок того, що частина аналізу відбувається поза сферою свідомої діяльності. Інтуїція - наш неусвідомлений досвід. Інтуїтивного «осяяння» завжди передує тривала розумова робота в певному напрямку. Інтуїтивне рішення неможливо без попереднього великого свідомого праці, спостережливості, активної практичної діяльності. З точки зору діалектичного матеріалізму інтуїція - це безпосереднє знання, одна з форм мислення, вона можлива і закономірна, якщо ґрунтується иа попередніх знаннях і досвіді. Інтуїція - один з допоміжних прийомів пізнання і здатність до інтуїтивного мислення багато в чому визначає схильність і до лікарської діяльності. Інтуїція приходить з роками наполегливої та сумлінної праці та її розвиток не піддається штучному форсування. Діагностика - це творчий процес, в якому беруть участь свідоме і підсвідоме мислення, в якому інтуїція грала і буде відігравати певну роль, вимагаючи однак досить критичного ставлення до себе і перевірки на практиці. Отже, третій опорною частиною діагнозу є інтуїтивне мислення (В. А. постової, 1985, 1989- В. А. постової, Н. В. постової, 1991).
Хоча окремої лікарської логіки не існує, проте клінічне мислення, яке використовується в діагностичному процесі, має свої специфічні особливості, обумовлені в першу чергу тим, що хворий є одночасно і об`єктом, і суб`єктом. Клінічне мислення грунтується не тільки на знанні, на формальної і діалектичної логіки, а й на емпіричних закономірностях, придбаних досвідом, а також на інтуїції.
Якщо взагалі мислення - це здатність людини міркувати, тобто, відображати об`єктивну дійсність у уявленнях, судженнях, поняттях, то клінічне мислення - це специфічна розумова свідома і підсвідома діяльність лікаря, що дає можливість найбільш ефективно використовувати дані науки, логіки і особистого досвіду для вирішення діагностичних і терапевтичних завдань щодо конкретного хворого.
Якщо мислення у математика це найчастіше ланцюг послідовних логічних умовиводів, то у клініциста, крім того, ще й особистий досвід, знання емпіричних закономірностей, які не охоплюються логікою. Математики і клініцисти як би розмірковують на різних мовах, адже за допомогою логіки можна Доведено багато, але істина не тільки те, що доказово, і лікаря часом, ґрунтуючись на досвіді, доводиться вступати навіть в протиріччя з сучасними нібито науковими положеннями, протиставляти результати формально логічний мислення емпіричним закономірностям, виробленим практикою, але ще не усвідомлених наукою, тому твердження І. Канта про те, що в кожній дисципліні стільки науки, скільки в ній математики, стосовно клінічній медицині, що містить так багато емпіризму, може бути визнано справедливим лише почасти, в певній мірі. У роботі клініциста багато не тільки раціонального, а й емоційного, тому клінічна медицина є одночасно наукою, мистецтвом і ремеслом. Ще в давні часи виникла дискусія про те, чи є клінічна медицина наукою, ремеслом чи мистецтвом. Підстав для суперечок з цього питання було цілком достатньо. Так, наприклад, в ряді випадків лікар, який добре знає симптоми якогось захворювання, не може його однак діагностувати у конкретного хворого, і, навпаки, інший, не бозна-як підготовлений теоретично лікар, виявляється хорошим діагностом. Не випадково В. Ф. Чиж (1913) вказував, що практична медицина є оригінальною формою людського духу і праві ті, хто вважає її наукою, також як і ті, які вважають її мистецтвом і навіть ремеслом. На думку В. Ф. Чижа, в частині діагностики медицина є наукою, але в частині, де дається характеристика хворої людини - вона переходить в область мистецтва, але оскільки ми лікуємо хвороби, а не хворих ми є ремісниками і медицина до певної міри є ремеслом . Дуже примітні на цей рахунок і судження одного з основоположників вітчизняної клініки М. Я. Мудрова: «Медицина, терапія вчить грунтовного лікування самої хвороби, лікарське мистецтво, практика і клініка вчить лікування власне самого хворого» (1949, с. 21). Близькі до думки М. Я. Мудрова та висловлювання І. Е. Дядьківський: «Деякі автори називають медицину знанням, а деякі мистецтвом, що здається правильніше. Під знанням (scientia) має розуміти попередні науки медицини, як суть: анатомія, фізіологія, хімія і натуральна історія ... Під мистецтвом ж (ars medica) слід розуміти саме вживання у місця правил і законів, вичерпних нами з сказаних наук ». І далі: «... досконалість медицини залежить від знання і мистецтва, бо, як нам відомо, перше ґрунтується на пізнанні навколишнього нас природи і властивостей людини, а друге вживає в свою користь пізнані закони про натурі речей і людини, складаючи з них правила , необхідні при лікуванні хвороб »(1954, с. 293).
С. П. Боткін (1950, т. 2, с. 14-15) вперше сформулював фізіологічне, функціональне напрямок в клініці і прагнув якомога ширше і глибше впроваджувати наукові методи в практичну медицину. Він вважав, що клінічна медицина є в першу чергу наукою. Йому належить наступний вислів: «Лікувати хворого, полегшувати його страждання і, нарешті, попередити хворобу - вимагає в даний час знання і мистецтва докладати його. Це - то мистецтво, яке належить особистості, і було так високо в давнину, що людина пов`язував його з поняттям про божестве- з плином історії мистецтво втратилася разом з окремими особистостями за винятком твердих наукових основ. Існуюче знання деяких фактів, що не підведених під загальні істини, не становило науки »(с. 14-15). Англійський учений Уелш стверджував, що «якщо медицина є наукою, то вона повинна бути також і мистецтвом, так як вони як розумне мислення і експеримент за своєю природою не можуть бути відокремлені один від одного ... У жодній іншій області наукового спостереження наявність цього комплексу - мислення і почуття - не є настільки очевидним, як в області клінічної медицини »(цит. А. І. Нестеров, 1966, с. 87). На думку А. І. Нестерова (1966), діагностика - це одночасно мистецтво і майстерність, оскільки в діагностичному процесі сигнали і досвід чуттєвого сприйняття- огляд, перкусія, аускультація, сигнали органів зору, слуху, нюху постійно об`єднуються з результатами цілеспрямованого розпитування хворого, вивчення етіології, патогенезу і клініки хвороби під егідою клінічного мислення лікаря.
Зауважимо, що під ремеслом в загальноприйнятому значенні розуміється професійне заняття, що характеризується застосуванням примітивних знарядь праці і вирішальним значенням особистої майстерності ремісника. Ремесло в діяльності лікаря надзвичайно важливо і не слід в це поняття вкладати глузливий, презирливий сенс. Художник В. Сєров розрізняв майстерність-ремесло і майстерність-диво. У першому випадку на перший план виступає досконала техніка, у другому - творчість, якого не можна досягти, вдаючись лише до технічних прийомів і навичок. Ремесло, як високу професійну майстерність та творчість, мав на увазі П. І. Чайковський, коли писав: «З тих пір, як я почав писати, я поставив собі завданням бути в своїй справі тим, що були в цій справі найбільші музичні майстри - Моцарт, Бетховен, Шуберт, тобто не те, щоб стати настільки ж великим, як вони, а бути також, як вони, вигадником на манер шевців, а не на манер бар, яким був у нас Глінка, генія якого, впрочем-, я не думаю заперечувати. Моцарт, Бетховен, Шуберт, Мендельсон, Шуман складали свої безсмертні творіння абсолютно так, як швець шиє чоботи, тобто день у день і, здебільшого, на замовлення »(цит. За Рейнберг, 1959, с. 52).
Радянські вчені вважають клінічну медицину, безумовно, наукою. Однак досягнення будь-якої науки використовуються на практиці неоднаково, що залежить від різниці в рівні знань і майстерності, досвіду та можливостей у різних фахівців. Тому в будь-якої практичної діяльності є елементи мистецтва, сутність яких полягає в більшій чи меншій здатності творчо застосувати дані науки для отримання найбільш повного ефекту. Медицина - це не тільки знання, а й мистецтво, яке осягає, на жаль, н ^ кожен лікар. Для з`ясування патологічних процесів в організмі ми користуємося даними багатьох наук і різних видів пізнавальної діяльності. Коли ми вживаємо термін «мистецтво», то маємо на увазі не тільки художня творчість, а й високий творчий рівень будь-якого професійного майстерності.
Дійсно, намагаючись осягнути закономірності патологічного процесу, ми вдаємося до даних науки, але коли обстежуємо хворого за допомогою пальпації, перкусії, аускультації і ін. Методів, то на перший план виступає ремесло, міркування лікаря, творче побудова діагнозу хвороби і діагнозу хворого вимагають певного мистецтва .
У клінічній медицині є все - і наука, і ремесло, і мистецтво, і точність науки, і неточність мистецтва (В. А. Поставити, 1990). У науці є елементи мистецтва, а в іскусстве- елементи науки. Нільс Бор говорив, що сила мистецтва «полягає в його здатності нагадати нам про гармоніях, недосяжних для систематичного аналізу» (цит. А. Ф. Білібін, 1967, с. 52), а К. Е. Ціолковський стверджував: «Спочатку неминуче йдуть думка, фантазія, казка. За ними простує науковий розрахунок »(цит. Там же, с. 57). А. Ейнштейн, К. Е. Ціолковський вважали, що вони змогли виконати свої роботи завдяки впливу мистецтва. Клінічна медицина, мабуть завжди буде одночасно і наукою, і мистецтвом, і ремеслом які б не створювалися ЕОМ і інші технічні засоби, як би не проникала кількісна оцінка у лікарське мислення. Життя і діяльність людини тільки тоді повноцінна і плідна, коли вона всебічно гармонійна: з собою, з суспільством, з природою. Конфлікти, в тому числі і хвороби, виникають при порушенні гармонії. Людина - частка природи. Лікар повинен бути трохи до природи, її закономірностям, повинен відчувати її гармонію і вміти наслідувати, а не протидіяти їй, розуміти, що людина покликана зберігати і берегти її, щоб уникнути тієї катастрофи, про яку попереджав ще Леонардо да Вінчі: «На землі завжди відбуватимуться спустошливі війни ... І смерть нерідко буде долею всіх сторін, що борються. З безмежною люттю ці дикуни знищать безліч дерев в лісах планети, а потім звернуть свою лють на все, що ще знайдеться навколо живого, несучи йому біль і руйнування, страждання і смерть. Ні на землі, ні під землею, ні під водою не залишиться нічого незайманого або неушкодженого. Вітер рознесе по всьому світу позбавлену рослинного покриву землю і прісиплет нею останки істот, які наповнювали колись життям різні країни »(« Правда »від 4 / VII-1988 г.).
Будемо сподіватися, що людство зробить все, щоб пророкування Леонардо да Вінчі не збулося.