Діагноз - діагноз і діагностика в клінічній медицині
Відео: Роль патоморфологического діагнозу в постановці клінічного діагнозу. зовнішній покрив
Коли лікар зустрічається з хворим, то основним питанням, які виникають перед лікарем, є необхідність постановки діагнозу, вирішення найважчим і складної задачі в області клінічної медицини, так як і лікування, і прогноз, і профілактичні заходи визначаються діагнозом.
Висловлене ще в 18 столітті Бургава положення про те, що «хто добре діагностує - добре лікує) (qui bene diagnostic bene curat) отримало загальне поширення, стало афоризмом. Постановка діагнозу часом вимагає безлічі відомостей, що включають суб`єктивні і об`єктивні дані, результати лабораторних досліджень.
«Діагноз (грец. Diagnosis - визначення, розрізнення, розпізнавання) - медичний висновок про патологічний стан здоров`я обстежуваного, про наявний захворюванні (травмі) або про причини смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб. Змістом Д. можуть бути також особливі физиол. стану організму, напр. вагітність, клімакс та ін., а також висновок про епідемічному осередку »(БМП, 1977, т. 7, вид. 3-тє, с. 241). А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) так визначають діагноз: «Діагноз - логічна формула, в якій відбивається захворювання даного хворого в поняттях сучасної медичної науки» (с. 59). В. X. Василенко (1985) дає наступне визначення діагнозу: «Лікарський діагноз (грец. Diagnosis - розпізнавання) - короткий медичний висновок про сутність захворювання і стану хворого» (с. 79). З точки зору теорії пізнання діагноз - це суб`єктивне відображення об`єктивно існуючої істини-діагностика - це процес пізнання об`єктивної істини.
Встановлення діагнозу хвороби є заключною частиною процесу діагностики на будь-якому етапі або по завершенні цілеспрямованого обстеження хворого. Правильність, своєчасність і обгрунтованість діагнозу в кожному випадку захворювання відбивається в таких медичних документах як історія хвороби, амбулаторна і диспансерні карти. Випадки неправильного діагнозу або лікування, яке не відповідає поставленому діагнозу, підлягають ретельному аналізу і можуть стати предметом юридичного розгляду, тому недбале оформлення діагнозу в медичних документах неприпустимо, не дозволяються в документах підчистки в тексті а кожне вимушене, але необхідне виправлення тексту, оформляється датою і підписом відповідальних осіб. Діагноз характеризують за способом і часу його постановки, за ступенем обгрунтованості та іншими ознаками. Залежно від цілей діагностики, а також характеру обстежуваного об`єкта і застосовуваних діагностичних методів розрізняють такі основні види діагнозу: клінічний (прижиттєвий), патологоанатомічний, епідеміологічний та судово-медичний
Клінічний діагноз.
Відео: # 8 Основи фізіологічної оптики. Клінічна офтальмологія і офтальмологічна діагностика
Існують різні класифікації діагнозів. Так, А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) виділяють такі різновиди діагнозу:
1. По етапах побудови: а) попередній, б) остаточний, в) клінічний або розгорнутий.
2. За характером і змістом: а) анатомічний, морфологічний, патологоанатоміческій- б) патофізіологічний або функціональний- в) патогенетіческій- г) нозологический.
3. За способом побудови і обгрунтування: а) прямий, б) диференціальний, в) шляхом спостереження, г) за лікувальним ефектом.
4. За часом виявлення: а) ранній, б) пізній.
5. За ступенем достовірності: а) орієнтовний, б) попередній, в) остаточний, г) «під питанням».
С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) розрізняють такі види діагнозу:
1. Діагноз за характером і змістом: 1) симптоматичний, б) функціональний, в) анатомічний, г) етіологічний, д) патогенетичний, е) нозологический, ж) діагноз майбутнього - прогноз.
2. Діагноз за способом логічного побудови і клінічного обстеження: а) прямий, обгрунтований (при наявності патогномонічним симптому), б) диференціальний або діагноз шляхом виключення менш ймовірних захворювань, в) за лікувальним ефектом.
3. Діагноз за часом виявлення: а) ранній - на початку захворювання, б) пізній - на останніх етапах розвитку хвороби.
4. Діагноз за характером обстеження і швидкості постановки: а) з першого погляду, б) тривалий діагноз - при тривалому обстеженні хворого.
5. За ступенем ймовірності: а) менш ймовірний, б) більш ймовірний, в) достовірний.
6. За ступенем складності розгорнутого діагнозу: а) діагноз окремої хвороби (одна нозологічна одиниця), б) діагноз основного захворювання та його ускладнень, в) діагноз основного захворювання, його ускладнень і супутніх захворювань.
На думку В. X. Василенко (1985) необхідно розрізняти такі види діагнозу:
1. За методом побудови: а) за аналогією, в) повний або синтетичний, в) диференційний, г) шляхом спостереження, д) за лікувальним ефектом, е) по результату шкідливої дії лікування, ж) при операції.
2. За часом виявлення: а) доклинический, б) ранній, в) пізній, г) ретроспективний, д) посмертний.
3. За ступенем обґрунтованості: а) попередній, б) обгрунтований або остаточний, в) гіпотетичний, «під питанням», г) неповний, невизначений, д) помилковий, е) невстановлений, невідомий.
В основу побудови діагнозу покладений нозологічний принцип, що включає назву певної хвороби відповідно до існуючої номенклатурою. Вчення про хворобу - нозологія- постійно розвивається і змінюється, що веде до видозміни загальних принципів класифікації та номенклатури хвороб на основі знань етіології, патологічної анатомії, патологічної фізіології і т. Д. Відповідно до цими знаннями в діагнозі хвороби відбивається не тільки назва нозологічної форми , але і по можливості етіологія хвороби, її патогенез, патологоанатомічні зміни, характер і ступінь порушень діяльності окремих фізіологічних систем. Таким чином, в діагнозі хвороби прагнуть у міру можливості відобразити етіологічний, патогенетичний, морфологічний і функціональний компоненти.
М. П. Кончаловський (1939) розрізняв 4 сторони (компонента) діагнозу: а) морфологічний або позитивний, синдромний діагноз, б) функціональний, в) патогенетичний, патофізіологічний, г) етіологічний.
На думку А. С. Попова, В. Г. Кондратьєва (1972), є 5 аспектів клінічного діагнозу: а) морфологічний або анатомічний, б) патофізіологічний, функціональний, в) етіологічний, г) патогенетичний, д) синдромний. Однак в діагнозі зазвичай не всі його компоненти виражені в однаковій мірі. Адже багато захворювань ще не має доведених або у всякому разі видимих анатомічних змін органів. Так, наприклад, ще в 19 столітті відомий французький интернист Шарко показав, що при вивченні істерії абсолютно непридатний і безплідний анатомо-клінічний метод. А скільки скарг хворих мають чисто функціональний характер без видимої морфологічної основи ?!
Етіологічний компонент характеризує причини нозологічної форми хвороби. Вказівка в діагнозі на природу хвороби не тільки бажано, але в ряді випадків необхідно, так як дає можливість визначити лікарську тактику, як щодо лікувальних, так і профілактичних заходів. Так, діагноз «гострий коліт» недостатній для проведення специфічного лікування, тоді як діагноз «гостра дизентерія» дозволяє визначити основний обсяг лікувальних, профілактичних та протиепідемічних заходів, а подальше уточнення етіології та виділення відповідного збудника (наприклад, «гостра дизентерія Зонне») з подальшим визначенням його чутливості до антибіотиків, дає можливість застосувати найбільш ефективне лікування.
Патогенетический компонент характеризує особливості патогенезу хвороби та її ускладнень. Зазвичай патогенетична характеристика застосовується або для визначення якісних особливостей захворювання (наприклад, «паренхиматозная жовтяниця», «обтураційна жовтяниця»), або для вказівки зв`язку між патологічними станами, відбитими в діагнозі (наприклад, «хронічний коліт, післядизентерійному коліт», «слоновість, хронічна рецидивуюча рожа нижніх кінцівок »).
Морфологічний компонент характеризує сутність і локалізацію основних патологоанатомічних змін в органах і тканинах при даному захворюванні або його ускладненнях. Іноді морфологічний діагноз повністю збігається з номенклатурним визначенням нозологічної форми або близький до її найменуванню (наприклад, «первинний рак печінки», «цироз печінки»). Морфологічний компонент діагнозу може вказувати і на якісні особливості перебігу хвороби, пов`язані з анатомічними змінами, на поширеність і глибину морфологічних ушкоджень, свідчити про морфологічної основі функціональних порушень (наприклад, «ревматичний порок серця», «недостатність кровообігу» і т.д.).
Функціональний компонент говорить про пов`язаних з хворобою порушеннях найважливіших фізіологічних функцій, відображаючи в першу чергу кількісну характеристику функціональної недостатності за ступенями, що має певне значення для лікування, експертизи працездатності хворих і прогнозування хвороби.
І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962) велике значення надають розмежування формально-абстрактного діагнозу хвороби і діагнозу хворого. Терміном «діагноз хвороби» позначають хвороба за прийнятою класифікацією хвороб, а «діагноз хворого» - це діагноз хвороби у конкретного хворого з урахуванням всіх його індивідуальних особливостей. «Діагноз хвороби» називають ще «нозологічними діагнозом», а «діагноз хворого» - «індивідуальним діагнозом», «патогенетичним діагнозом», «diagnosis aegroti».
Формулюючи діагноз хворого, ми прагнемо з`ясувати не тільки характер хвороби, а й особисті якості, темперамент, умови життя і побуту, перенесені захворювання в минулому і т. Д. Адже відомо, що один і той же етіологічний фактор надає далеко не однакову дію на різних людей, одне і те ж захворювання протікає по-різному в залежності
від резистентності і реактивності хворого, преморбідного фону, генетичної схильності і інших моментів. Основоположники вітчизняної клінічної медицини завжди наголошували на необхідності постановки не тільки діагнозу хвороби, а й діагнозу хворого. М. Я. Мудров зокрема вказував: «Щоб правильно лікувати хворого, треба дізнатися, по-перше, самого хворого у всіх відносинах- потім треба намагатися дізнаватися причини на тіло або душу воздействующіе- нарешті, обійняти весь круг хвороби-тоді хвороба сама скаже ім`я своє »(М. Я. Мудров. Вибрані твори, М., 1949, с. 100). М. Я. Мудров підкреслював, що з огляду на індивідуальних особливостей кожній хворій вимагає особливого лікування, незважаючи на одне і те ж захворювання.
Г. А. Захар`їн розрізняв «головну хвороба» - «diagnosis morbi» і «другорядні розлади і всі особливості хворого» - «diagnosis aegri». С. П. Боткін також відрізняв «діагноз хвороби» і «діагноз хворого». С. П. Боткін зіграв велику роль в утвердженні «діагнозу хворого» в клінічній медицині.
Індивідуальний діагноз або діагноз хворого є вищим рівнем діагностики в порівнянні з діагнозом хвороби, оскільки індивідуальний діагноз включає і діагноз хвороби, і нервово-психічні та фізичні особливості хворого. Діагноз хворого - це вищий синтез усіх попередніх етапів діагностичного процесу. Він більш важкий і складний ,, ніж діагноз хвороби, хоча його оформлення не має точно змальованої схеми. Найбільш наближеним в цьому відношенні є клінічний епікриз, сформульований в історії хвороби і містить відомості про природу, сутність, основні прояви та перебіг хвороби. Однак така форма діагнозу мало придатна для з`ясування загальних закономірностей патологічного процесу не тільки через явну громіздкість, а й тому, що загальні принципи діагностики, лікування і профілактики розробляються відповідно і до виду хвороби, що однак не виключає обґрунтованих відступів від цих принципів в конкретних випадках. Тому діагноз хвороби «становить саму істотну частину вчення про діагноз і покладений в основу документального оформлення захворювань в мед. практиці, а також в медико-статистичних досліджень у всіх розвинених країнах »(БМП).
При постановці діагнозу хворого лікар робить висновок, виходячи не тільки з симптомів хвороби, але також і з особливостей зв`язків між симптомами і своєрідністю клінічної картини захворювання у даного хворого, тому індивідуальний діагноз важчий, ніж діагноз хвороби. Перше завдання лікаря - визначити діагноз хвороби, друга - поставити діагноз хворого.
Індивідуальний діагноз повинен бути строго конкретизованим і визначати форму і суть захворювання у даного хворого в даний час, тлумачити характер патологічного процесу. Для встановлення індивідуального або діагнозу хворого часом потрібно проведення додаткових досліджень. Формальний логічний діагноз хвороби, розкриваючи тільки нозологічну приналежність хвороби, не дозволяє, на відміну від індивідуального діагнозу, досить повно судити про прогноз захворювання. Індивідуалізація діагнозу, З`ясування особливостей даного хворого і особливостей перебігу хвороби у нього - різко відрізняє клінічну медицину від інших наук.
З постановкою діагнозу хвороби завершується перша стадія діагностичного процесу і починається створення діагнозу у конкретного хворого. Якщо діагноз хвороби є загальним для всіх хворих з даною хворобою, то індивідуальний діагноз або діагноз хворого притаманний тільки конкретним хворим.
До постановки індивідуального діагнозу лікар фактично приступає вже при першій зустрічі з хворим і формулювання його відбувається паралельно з діагнозом хвороби і не мають рації ті автори, які штучно намагаються хронологічно розділити постановку цих двох діагнозів. К. Е. Тарасов (1967), А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) і багато інших авторів висловлюються проти занадто рішучого розмежування і навіть протиставлення один одному діагнозу хвороби я діагнозу хворого. Ця проблема, що існувала в минулому, до 19 століття, в подальшому була правильно вирішена М. Я. Мудрова, С. П. Боткіним і їх численними послідовниками.
Обстежуючи хворого, лікар не обмежується діагнозом хвороби і діагностує захворювання у конкретного хворого, тому ці діагнози не виступають по відношенню один до одного як частина і ціле. Мабуть, слід говорити не про двох діагнозах, а скоріше про двох складових частинах одного, єдиного діагнозу як логічної форми позначення хвороби за прийнятою класифікацією (діагноз хвороби) і особливостей організму та захворювань у даного хворого (діагноз хворого). Сучасний діагноз на будь-якій стадії свого розвитку не може не піддаватися індивідуалізації, однак, як зауважують С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973), ми майже до відрази повинні постійно вислуховувати про те, що потрібно лікувати не хворобу, а хворого , ставити не діагноз хвороби, а діагноз хворого. Насправді ж ми лікуємо не боляче, а хвороба, але у конкретного хворого (В. А. постової, 1989).
«Діагноз хворого» за змістом є по суті розгорнутим клінічним діагнозом, який включає і діагноз хвороби, і діагноз хворого. У клінічному діагнозі відображається загальна (нозологічна форма, діагноз хвороби) і часткове (особливості стану хворого і перебігу хвороби у нього. Постановка діагнозу хворого вимагає вивчення хворого як особистості з використанням усіх відомих клініці методик і всього апарату логічного мислення. Клінічний діагноз в більшості випадків відображає функціональні зміни в організмі. Слід підкреслити, що діагноз хворого - це не діагноз одного дня, це з`ясування закономірностей перебігу захворювання у конкретного хворого в даний час, за даних умов.
К. Е. Тарасов (1967) вважає термін «формальний діагноз» невиправданим і необґрунтованим, тому що він створює враження про діагноз поверхневому, неглибокому, що відбиває головним чином формальну сторону питання. На думку К. Е. Тарасова (1967), С. А. Гиляревський, К. Е. Тарасова (1973), якщо і допустимо в дидактичних цілях говорити про різні етапи діагностичного процесу, то не слід ці етапи іменувати особливими видами діагнозів.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) помічають, що протиставлення діагнозу хвороби діагнозу хворого є не діалектичним, оскільки в сучасних умовах поняття «нозологічна форма» має не тільки семиологическое вираз, але і анатомічне, функціональне і етіологічне зміст. Протиставлення діагнозу хвороби діагнозу хворого, як це роблять деякі автори, безпідставно, позбавлене здорового глузду, оскільки індивідуальний діагноз це по суті діагноз хвороби у даного конкретного хворого.
За способом побудови і обгрунтування виділяють два види діагнозу: прямий і диференційний діагноз (diagnosis differentialis). Суть прямого або обґрунтованого діагнозу полягає в тому, що лікар, зібравши всі типові або патогномонічні симптоми, розглядає їх з точки зору лише одного, передбачуваного захворювання, тоді як сутність диференціального діагнозу полягає в тому, що з ряду різних захворювань, що мають багато спільних симптомів, після встановлення відмінностей виключається ту чи іншу, захворювання. Диференціальна діагностика полягає в порівнянні даної конкретної клінічної картини з рядом інших абстрактних клінічних картин з метою ідентифікації з однією з них і виключення інших. На значення і велику роль диференціального діагнозу в клінічній медицині одним з перших вказав давньоримський лікар Соран, який і ввів цей метод в практику.
При побудові прямого діагнозу лікар робить висновок від наявності певних симптомів до наявності певної форми захворювання. Імовірність правильності прямого діагнозу зростає, якщо збільшується число подібних симптомів у обстежуваного хворого, в порівнянні з певної нозологічної
формою, ніж більш постійними і специфічними є подібні ознаки і чим органічніше зв`язок між ними, а також чим більше різноманітні стану організму відбивають подібні симптоми і, нарешті, чим менше постійними і специфічними для дайной нозологічної форми є різняться ознаки. Однак протиставляти прямий і диференційний діагнози не можна, так як вони по суті доповнюють один одного.
Метод диференціального діагнозу застосовується майже завжди, практично всякий діагноз встановлюється з використанням методу диференціювання. Вже в періоді розпитування хворого лікар починає розмірковувати в плані диференціального діагнозу і, виявляючи симптоми, слід по шляху диференціації, а коли підходить до висновку про наявність певного захворювання, то переглядає виявлені симптоми з позиції вже обґрунтованого діагнозу, тобто, пройшовши стадію диференціального діагнозу, лікар приходить до обгрунтованого діагнозу. Таким чином, в свідомості лікаря осмислюються послідовно різні етапи побудови діагнозу. На практиці лікар використовує ці два етапи мислення паралельно, хоча в окремі періоди переважає мислення по диференціальному діагнозу, в інші - на підставі обґрунтованої діагнозу.
На стадії диференціального діагнозу вирішуються два завдання: а) відділення даного захворювання від інших хвороб і б) формування діагностичної гіпотези про нозологічної формі і особливості її перебігу у даного хворого. У диференціальному діагнозі можна виділити дві стадії: перша - груба сортування, друга -Тонкий диференціювання.
В. X. Василенко (1985) виділяв 4 фази диференціального діагнозу. У першій фазі лікар вибирає ведучий, найбільш характерний і виражений симптом, в другій - отримує всі можливі симптоми для даного захворювання, в третій - порівнює прояви захворювання, що вивчається з рядом інших можливих захворювань, в четвертій - проводить виключення або. твердження спочатку передбачався захворювання при знаходженні відмінностей одного з двох принципом диференціації. А принципи диференціації по В. X. Василенко наступні: перший - принцип суттєвої різниці, другий виняток через протилежності (наприклад, при ахілії навряд чи можна думати про виразку 12-палої кишки, що супроводжується, як відомо, гіперсекрецією), третій - розбіжність ознак , четвертий - принцип порівняння повної симптоматології з картиною передбачуваної хвороби, п`ятий принцип - встановлення подібності картини захворювання у даного хворого з визначеним захворюванням і відмінністю його від всіх інших можливих хвороб, коли діагноз встановлюється шляхом простого виключення всіх інших діагнозів. Будь діагноз повинен бути обгрунтованим (прямим), тобто, відповідати вимогам законів логіки, зокрема, закону достатньої підстави, згідно з яким будь-яка істинна думка повинна бути обгрунтована іншими думками, істинність яких вже доведена.
І все ж наш багаторічний клінічний досвід свідчить про те, що в практичній діяльності лікар використовує в основному тільки три види діагнозу: а) попередній, б) основний (клінічний) і в) остаточний, які відображають певні етапи діагностики. Попередній (орієнтовний) діагноз ставиться при первинному обстеженні хворого, коли достовірність розпізнавання основного захворювання ще сумнівна, головним чином, через нестачу відомостей про нього, хоча в ряді випадків він може бути і цілком обґрунтованим.
Основний (клінічний, розгорнутий) діагноз обгрунтовується і затверджується на підставі продолжающёгося спостереження і обстеження, докладного спеціального обстеження хворого, як клінічного, так і лабораторного та інструментального при необхідності, аналізу і синтезу багатьох симптомів хвороби, а також проведеного диференціального діагнозу. Цей діагноз повинен бути сформульований протягом 3-х днів від початку обстеження хворого. Остаточний (заключний) діагноз ставиться на підставі повторних клінічних обстежень і лікування хворого, при завершенні обстеження хворого або в зв`язку з його вибуттям або смертю.
Діагноз основний і остаточний, що відносяться до категорії діагнозів за характером обстеження і швидкості постановки, в значній мірі наближаються - перший - до діагнозу хвороби, другий - до діагнозу хворого, що включає в себе не тільки діагноз хвороби, а й супутні захворювання і ускладнення, а також індивідуальні особливості хворого.
Яким же вимогам повинен відповідати діагноз? Мало того, щоб діагноз був правильним лише в загальних рисах, він повинен бути чітко і конкретно сформульовані, бути раннім і точним, повинен відображати динаміку розвитку основного захворювання і його ускладнень, характер і етіологію хвороби, локалізацію патологічного процесу, стадію, фазу або форму захворювання . Абсолютної істини, як і абсолютно достовірного діагнозу, не існує, тому в кожен даний момент необхідна така ступінь точності діагнозу, яка повинна настільки точно відображати захворювання і стан хворого, щоб бути підставою для ефективних практичних лікарських дій.
На думку А. А. Дзізінского (1979), діагноз в першу чергу повинен відповідати трьом вимогам: бути правильним, розгорнутим і раннім. У той же час діагноз не повинен бути просто формально правильним, а дійсно служити інтересам хворого. Адже зустрічається іноді і таке, коли агонірующего хворого починають піддавати важким інструментальним і іншими дослідженнями, які йому вже не допоможуть, проте дають можливість лікарю уточнити діагноз, вже нічого не вирішує в долі хворого, але піднімає престиж лікаря або позбавляє його від докорів, що обстеження було неповним. Насправді такі дії лікаря є антигуманними і суперечать найважливішою лікарської заповіді: «Не зашкодь!» У діагнозі, згідно з існуючими правилами (додаток 7 до наказу МОЗ СРСР № 4 від 3 / 1-1952 р), послідовно вказуються: основне захворювання, ускладнення основного захворювання і, нарешті, супутні хвороби.
Основним вважається захворювання, яке послужило причиною звернення за медичною допомогою, госпіталізації або смерті. Ускладненням основного захворювання називають патологічні процеси, патогенетично пов`язані з основним захворюванням, але формують, відмінні від нього клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни. Супутніми захворюваннями називають хвороби, наявні у хворого, але не пов`язані з основним захворюванням етіологічно і патогенетично, і мають іншу номенклатурну рубрификации.
Не можна не звернути уваги, що при формулюванні діагнозу статистична класифікація використовується переважно для визначення і правильної рубрификации нозологічних форм, але вона не скасовує і не має права цього робити, розроблених класичних класифікацій. Так, наприклад, нами ( «Харчові то ^ ссікоінфекціі». Л., «Медицина», 1978 і 1984) була розроблена і запропонована оригінальна класифікація клінічних форм сальмонельозу, не збігається однак зі статистичною класифікацією цього захворювання.
У той же час розташування окремих компонентів в діагнозі основного захворювання не має чітко визначеного порядку. Етіологічний компонент (якщо він є) найчастіше ставиться на початку позначення нозологічної форми, далі йде морфологічний, а завершує діагноз функціональний компонент. Патогенетический компонент може бути присутнім в будь-якій частині діагнозу. Важливо, щоб діагноз був раннім (diagnosis praecox), сформульованим ще в доклінічній стадії або при початкових симптомах хвороби, що дозволяє застосовувати необхідне лікування на початку захворювання, до розвитку ускладнень, а також своєчасно провести профілактичні заходи в разі інфекційного захворювання. На відміну від раннього, пізній або запізнілий діагноз встановлюється у розпалі хвороби або ще пізніше.
У ряді випадків діагноз встановлюється тільки після тривалого спостереження - ретроспективний діагноз. Існують ще діагнози по аналізу проведеного лікування (diagnosis ex juvantibus) або тільки на підставі даних патологоанатомічного розтину (посмертний діагноз). Короткий спосіб діагностікі- діагноз «ех juvantibus» в даний час в значній мірі втратив своє значення, чому сприяло вдосконалення діагностичних методів, а також впровадження в клінічну практику антибіотиків широкого спектру дії, що впливають на багатьох збудників хвороб. Крім того, цей метод мало заможний в логічному сенсі, але в окремих випадках знаходить і зараз деякий застосування. Діагноз за лікувальним ефектом - це своєрідний діагностичний експеримент, що, звичайно, не бажано. Слід враховувати, що поліпшення стану хворого може наступити і не в результаті застосування лікарських препаратів. Тому діагностика за методом ex juvantibus є одним з найменш бажаних способів диференціальної діагностики, які потребують серйозної критичної перевірці. Не можна також не враховувати і того, що кожна людина хворіє по-своєму і реакція на лікування індивідуальна.
На моїй пам`яті є окремі випадки позитивного застосування цього методу діагностики. Якось в клініку інфекційних хвороб Київського медичного інституту була доставлена високо лихоманить хворих 53 років, скаржилася на підвищену температуру, озноб і поти. Об`єктивно у хворої відзначалися легка субиктеричность шкіри і слизових оболонок і значна спленомегалія. Під час обходу керівник клініки професор Б. Я. Падалка запідозрив у хворої малярію і запропонував мені, лікарю, досліджувати кров на малярію і призначив протималярійні препарати. Незважаючи на негативні результати лабораторного обстеження, було зроблено енергійне протималярійних лікування, яке не дало ефекту, захворювання ж прогресувало, з`явилися різкі болі в тазостегновому суглобі і консультував хвору професор-ортопед припустив наявність у хворої туберкульозного ураження локомоторного апарату і перевів її в своє відділення. Там хвора зазнала протитуберкульозному лікуванню, яке також виявилося неефективним. Надалі з`ясувалося, що хвора страждає септичній формою сальмонельозу, що було доведено виділенням збудника з крові, а потім і з внутрішніх органів при розтині померлої.
У наведеному прикладі метод діагностики «ех juvantibus» був застосований двічі і допоміг виключити діагнози малярії і туберкульозу. За ступенем обґрунтованості розрізняють обгрунтований і гіпотетичний або «під питанням» (diagnosis probabilis) діагнози. Якщо обгрунтований діагноз часто виступає як остаточний, то гіпотетичний - як попередній.
Патологоанатомічний діагноз встановлюється патологоанатомом на підставі виявлених морфологічних змін після смерті хворого. Він також заснований на нозологическом принципі і включає в себе основне захворювання, ускладнення і супутні захворювання.
Епідеміологічний діагноз - це висновок про причини і особливості виникнення епідемічного вогнища, характеристиці типу епідемії із зазначенням уражених контингентів населення.
Судово-медичний діагноз - висновок про сутність пошкодження або захворювання, про стан обстежуваного або про причини смерті, складене на підставі судово-медичної експертизи.
