Методи діагностичного обстеження - діагноз і діагностика в клінічній медицині

Відео: Діагностика РОФЕС (прилад ROFES). Перевірка стану здоров`я в домашніх умовах. Методи медичної діагностики

Методи діагностичного обстеження або діагностична техніка

Методи діагностичного спостереження включають лікарський нагляд і обстеження хворого, а також розробку і застосування спеціальних методів вивчення морфологічних, біохімічних і функціональних змін, пов`язаних, з хворобою. Історично до найбільш раннім діагностичним методам ставляться основні методи лікарського дослідження - анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Існує 3 види обстеження хворого: а) розпитування, б) огляд, перкусія, пальпація, аускультація, тобто безпосереднє чуттєве дослідження і в) лабораторно-інстру-ментальне обстеження. Всі три види обстеження є одночасно і суб`єктивними, і об`єктивними, але найбільш суб`єктивний метод розпитування. Проводячи дослідження хворого, лікар повинен керуватися певною системою і строго дотримуватися її. Цією схемою обстеження навчають в медичних інститутах і, в першу чергу, на кафедрах пропедевтики.
Суб`єктивне обстеження.
Обстеження хворого починається з вислуховування його скарг і розпитування, які є найбільш древніми діагностичними прийомами. Основоположники вітчизняної клінічної медицини надавали великого діагностичне значення скаргами хворого, його розповіді про хвороби і життя. М. Я. Мудров вперше в Росії ввів плановий розпитування хворих і історію хвороби. Незважаючи на гадану простоту і загальнодоступність, метод розпитування важкий, вимагає значного вміння і спеціальної підготовленості лікаря. Збираючи анамнез, необхідно виявити послідовність розвитку тих чи інших симптомів, можлива зміна їх вираженості і характеру по ходу розгортання патологічного процесу. У перші дні захворювання скарги можуть бути мало вираженими, але посилюватися надалі. На думку Б. С. Шкляра (1972), «..жалоби хворого, його відчуття є відбиток в його свідомості об`єктивних процесів, що відбуваються в його організмі. Від знань і досвіду лікаря залежить вміння розгадати за словесними скаргами хворого ці об`єктивні процеси ».
Однак нерідко скарги хворих мають чисто функціональне походження. У ряді випадків, внаслідок підвищеної емоційності, хворі ненавмисно спотворюють свої внутрішні відчуття, їх скарги набувають неадекватний, спотворений характер, мають суто індивідуальну вираженість. У той же час існують і скарги, які мають загальний характер, але властиві певних захворювань, наприклад, болю в серці з іррадіацією в ліву руку при стенокардії і т. Д. Головними скаргами вважаються ті, які визначають основне захворювання, вони зазвичай найбільш постійні і стійки , посилюються в міру розвитку захворювання. М. С. Маслов (1948) підкреслював, що правильно проведений аналіз анамнезу та симптоматологии хвороби є альфа і омега лікарської діяльності, а в діагностиці пілоростенозі у грудних дітей анамнез має вирішальне значення. Велике значення має анамнез і в діагностиці круглої виразки шлунка, виразки 12-палої кишки у дітей. М. С. Маслов вважав, що в ряді захворювань дитячого віку анамнез - все, а об`єктивне дослідження - тільки невелике доповнення та діагноз часто готовий вже до моменту закінчення збирання анамнезу. М. С. Маслов наполегливо підкреслював, що в педіатрії діагноз повинен ставитися в першу чергу на підставі даних анамнезу і таких простих методів об`єктивного обстеження як огляд, перкусія, пальпація, аускультація, до складних же методів обстеження, уточнюючим діагноз, слід вдаватися лише тоді, коли у лікаря склалося певне уявлення про хвороби.
Вислуховуючи скарги і розпитуючи хворого, лікар не повинен забувати, що хворий є не тільки об`єктом, а й суб`єктом, тому перш ніж приступити до детального розпитування, слід ознайомитися з особистістю хворого, з`ясувати вік, професію, перенесені раніше захворювання, спосіб та умови життя і т. п., що допоможе краще зрозуміти особистість хворого і характер захворювання. Лікар зобов`язаний завжди пам`ятати, що хворий це особистість. На жаль, студентам в інститутах мало підкреслюють це положення, а до особистості хворого увага повинна постійно підвищуватися. Недооцінка особистості відбувається з неправильного розуміння ролі біологічного і соціального в людині. Тільки в результаті комплексного підходу до хворого, як до особистості, можна уникнути крайнощів як біологізму, так і вульгарного соціологізму. Діапазон впливів середовища на організм людини великий, але він багато в чому залежить від індивідуальних особливостей організму, його спадкової схильності, стану реактивності і т. Д. Оскільки людина істота розумна, що володіє вищою нервовою діяльністю, то розпитування хворого - один з методів вивчення психіки, з`ясування стану вищої нервової діяльності, і сам розпитування слід віднести до категорії специфічних методів обстеження. І. П. Павлов метод розпитування вважав об`єктивним методом вивчення психічної діяльності людини.
Інтелектуальний розвиток хворих по-різному, тому лікар повинен вже в процесі обстеження виробити найбільш прийнятну для даного хворого манеру спілкування. Трапляється, що одні лікарі грубі в розмові, інші - впадають в нудотно-солодкуватий тон ( «люба», «любий»), треті - вдаються до нарочито-примітивною, псевдодемократичної манері розмови з хворим. Бернард Шоу якось зауважив, що є 50 способів сказати «так» чи «ні», але тільки один спосіб їх написати. Лікар повинен постійно стежити за тоном своєї бесіди з хворим. Фальшивий тон не має хворого до відкритої бесіді з лікарем. Слід пам`ятати, що хворий під час розпитування в свою чергу вивчає лікаря, прагне з`ясувати ступінь його компетентності і надійності. Тому, співчутливо вислуховуючи хворого, лікар повинен зуміти знайти золоту середину спілкування, що лежить між строго об`єктивної офіційної манерою поведінки і перебільшеною сентиментальною дбайливістю. Хороший лікар той, з ким можна говорити в будь-якому ключі: від легкої невигадливій бесіди аж до глибокого серйозного обміну думок. Слово «лікар» походить від старовинного російського слова «брехати», що означає «говорити», «розмовляти». За старих часів лікар повинен був вміти «заговорювати» хвороби. У діагностиці важливу роль відіграє безпосереднє враження, враження «першого погляду».
Особливістю людського мислення є те, що воно ніколи не буває ізольованим від інших проявів психіки і перш за все від емоцій, тому не всі істини можна довести, користуючись тільки формально-логічними засобами (В. А. постової, 1985). Обробка інформації в мозку здійснюється за допомогою 2-х програм - інтелектуальної і емоційної. За допомогою тісного психологічного контакту з хворим лікар прагне біля ліжка хворого з`ясувати найхарактерніше, найголовніше, що стосується як особистості, так і самого захворювання. Філософ Платон був вражений, що художники, створюючи хороші твори, не вміють пояснити їх сили, звідси пішов міф про «пастушеском інтелекті» художників. Насправді ж, очевидно, мова йде про гармонію в мистецтві, недоступною ще систематичного аналізу.
Розпитування - це важкий і складний метод обстеження, для оволодіння яким потрібно багато і різнобічно працювати над собою. На жаль, частина випускників наших медичних вузів не вміють зацікавлено і уважно вислухати хворих. Важливо вислухати хворого за допомогою стетоскопа, але ще важливіше зуміти його просто вислухати, заспокоїти. Причина такого
невміння криється у слабкій ще практичної підготовленості молодих лікарів, в недостатній практиці їх спілкування з хворими в студентські роки. Психоневролог М. Кабанов нарікав про те, що за 6 років навчання студенти медичних вузів вивчають людський організм 8000 навчальних годин, а людську душу (психологію)-всього близько 40 годин ( «Правда» від 28-V-1988 г.).
В даний час у зв`язку з технізацією діагностичного процесу і лікування, все більше втрачається принцип індивідуального підходу до хворого. Часом лікар починає забувати, що хворий особистість, недооцінює психологію хворого, але ж лікувати - це в значній мірі зуміти управляти особистістю пацієнта. Тому в інституті слід максимально прищепити майбутньому лікарю цілісно-особистісне напрямок медицини, що культивуються ще з часів Гіппократа.
Помічено, що чим нижче кваліфікація лікаря, тим менше він говорить з хворим. Анамнез може бути досить повним тоді, коли між лікарем і хворим встановлюється повний психологічний контакт. Різних лікарів хворі можуть по-різному розповідати про своє захворювання. Так, наприклад, жінки нерідко по-різному розповідають про себе і про хвороби в залежності від того лікар жінка або чоловік. Чим досвідченіший лікар, тим більше даних він отримує при расспросе хворого.
Скарги хворого відіграють провідну роль у формуванні діагностичного напрямку мислення лікаря. Саме від скарг хворого залежить первинна діагностична «сортування». Хворий викладає в першу чергу ті скарги, які привернули його увагу і здаються йому головними, що проте далеко не завжди так і, крім того, багато симптомів вислизають від уваги хворого або навіть невідомі йому. Тому з`ясування скарг не повинно зводитися до їх пасивного вислуховування, лікар зобов`язаний активно розпитувати хворого і, таким чином, цей процес обстеження складається, як ми вже згадували, з двох частин: пасивно-природничого розповіді хворого і активно-вмілого, професійного розпитування лікаря. Нагадаємо, що ще С. П. Боткін вказував, що збирання фактів повинно проводитися з певною керівної ідеєю.
Проводячи активну з`ясування скарг хворого, лікар повинен прагнути зберегти повну об`єктивність і ні в якому разі не ставити питання хворому, в формулюванні яких заздалегідь підказується вже певний відповідь. До постановки таких питань нерідко вдаються лікарі, схильні до упередженого діагнозу і прагнуть штучно підвести факти під заздалегідь придуманий ними діагноз. У цих випадках виявляється нездорове прагнення лікаря блиснути перед хворим або оточуючими своєю нібито прозорливістю. Зустрічаються і легко піддаються впливу хворі, які домагаються розташування лікаря і догідливо підтакують йому. Діагноз не повинен бути упередженим.
У 50-і роки в Київському медичному інституті працював уже немолодий, досвідчений доцент терапевт, схильний до деякого хвастощів. Одного разу, оглядаючи разом зі студентами 6 курсу хвору, поважного віку українську селянку, і не знайшовши на шкірі живота «смуг вагітних», він не без хвастощів заявив студентам, що у хворого немає дітей і попросив її підтвердити це. Хвора підтвердила, але після деякої паузи, під час якої доцент переможно оглядав студентів додала: «Було троє синів та всі троє повбивані на війни». Вийшов конфуз, про який дізналися багато.
Після з`ясування скарг хворого приступають до найбільш важливої частини - расспросу, анамнезу. Анамнез - це спогад хворого, його розповідь про початок і розвитку захворювання у власному розумінні хворого. Це «анамнез хвороби». Але є ще і «анамнез життя» - це розповідь хворого про його життя, про перенесені захворювання.
Г. А. Рейнберг (1951) виділяв ще «забутий анамнез» - активне виявлення в пам`яті хворого давно минулих і вже забутих подій і так званий «втрачений анамнез» - виявлення в минулому житті хворого таких подій, про які він і сам не знає по суті. Як приклад «втраченого анамнезу» Г. А. Рейнберг описує хворого, у якого був виявлений вісцеральний сифіліс на підставі наявних непрямих ознак - незагойна перелому ніг, причому хворий про своє захворювання на сифіліс не знав. Однак пропозиції Г. А. Рейнберга не набули поширення. «Забутий анамнез» - це по суті анамнез життя, а виділення «втраченого анамнезу» -досить штучно.
Значення анамнезу в діагностиці важко переоцінити, хоча при різних захворюваннях і не рівноцінно. Як вказує Г, А. Рейнберг (1951), в кінці XIX-початку XX століття відбувався суперечка між терапевтами Москви і Петербурга: московська школа головне значення в постановці діагнозу надавала анамнезу, петербурзька - об`єктивного обстеження. Життя показало, що тільки вміле поєднання даних суб`єктивного та об`єктивного обстеження дозволяє найбільш повно розпізнати захворювання. Досвідчені лікарі знають, що хороший анамнез- це половина діагнозу, особливо якщо хворий досить повно і точно передав симптоми і вони специфічні, а лікар має справу з захворюванням, в клінічній картині якого переважають суб`єктивні симптоми.
Збір анамнезу, як вказувалося раніше, складається з невимушеного розповіді хворого про початок і розвитку хвороби і спрямованого розпитування лікаря, під час якого він оцінює істотне і неістотне в оповіданні, одночасно спостерігаючи за нервово-психічним станом хворого. Тобто, підкреслимо ще раз, що розпитування це не пасивний процес механічного прослуховування й записування відомостей про хворого, а планомірний, організований лікарем процес.
Методика збору анамнезу була досконало розроблена в московських клініках основоположників вітчизняної терапії Г. А. Захар`їна і А. А. Остроумова. Г. А. Захар`їн постійно наголошував на необхідності дотримуватися суворої схеми обстеження хворих та у своїх клінічних лекціях (1909) вказував: «Початківець лікар, якщо він не засвоїв собі методу ... розпитує як попало ... захоплюється першим враженням ... сподівається швидко вирішити справу, запропонувавши хворому декілька відносяться сюди питань, але не вичерпавши розпитуванням стан всього організму ... єдино вірний хоча і більш повільний і важкий шлях є дотримання повноти і відомого раз прийнятого порядку в дослідженні ». Г. А. Захар`їн довів метод анамнезу до віртуозності, об`єктивним же симптомів приділяв трохи менше уваги. На його думку, анамнез дозволяє отримати більш правильне уявлення про захворювання, ніж відомі фізичні методи дослідження.
Існують різні схеми анамнезу, яким навчають у медичних інститутах, але яких би схем ні дотримувався лікар, потрібно, щоб вони забезпечували достатню повноту обстеження хворих і не дозволяли упустити що-небудь важливе для діагнозу. Тому при зборі анамнезу можна відступати від плану розпитування, вміння чути хворого не просте пожеланіе- адже ми іноді чуємо, але не чуємо, дивимося, але не бачимо. Послідовний розпитування дає величезну кількість відомостей, часто замінюють складні діагностичні дослідження, і часом визначає діагноз. Р. Хегглин (1965) вважає, що на підставі даних анамнезу діагноз встановлюється більш, ніж в 50% випадків, за даними фізикального обследованія- у 30%, а за лабораторними даними - у 20% хворих. В. X. Василенко (1985) вказував, що майже в половині випадків анамнез дозволяє правильно поставити діагноз. Відомий англійський кардіолог П. Д. Уайт (1960) говорив, що якщо лікар не може зібрати хороший анамнез, а хворий не може його добре розповісти, то обидва вони перебувають у небезпеці: перший - від призначення, другий - від застосування невдалого лікування. П. Д. Уайт (1960) підкреслював, що анамнез хворого часто містить багато ключів до розв`язання питань діагнозу і лікування, але нерідко саме цією частиною обстеження хворого найбільше нехтують лікарі. Поспішність і відсутність систематичного опитування є зазвичай причинами такої зневаги. Збір анамнезу вимагає більше часу, ніж інші види обстеження, але лікар не повинен економити час на анамнезі.
Прийнятий порядок обстеження хворого, коли раніше проводиться розпитування, а потім вже об`єктивне обстеження не можна однак абсолютований, бо нерідко в міру виявлення тих чи інших симптомів виникає потреба повертатися до анамнезу, уточнюючи чи доповнюючи його різні сторони, розглядаючи і оцінюючи їх. з нових позицій. На думку Н. В. Ельштейна (1983), головними помилками у терапевтів при зборі анамнезу є наступні: а) недооцінка характерних скарг, відсутність прагнення з`ясувати взаємозв`язок симптомів, час, періодичність їх появи, б) недооцінка різниці між початком захворювання і початком його загострення , в) недооцінка епідеміологічного, «фармако-алергологічного» анамнезів, г) недооцінка побутових умов, сімейних взаємин, сексуального життя. Метод розпитування слід розглядати як строго об`єктивний і науковий метод обстеження хворого, за допомогою якого, а також з`ясування характеру скарг хворих, лікар складає первинне уявлення про картину захворювання в цілому, формуючи попередній діагноз.
Об`єктивне обстеження.
Діагностичними прийомами великих клініцистів минулого, поряд з розпитуванням, наглядом, були і такі найпростіші фізикальні методи, як пальпація, перкусія, аускультація. Гіппократ вказував, що судження про захворювання виникають за допомогою погляду, дотику, слуху, нюху і смаку. Гіппократу належить і перша спроба аускультації хворих. Фізикальні методи обстеження хворих зберегли своє значення і в даний час, не дивлячись на те, що вони вже вичерпали свої можливості щодо встановлення нових наукових фактів. Розвиток науки і медичної техніки дало можливість прості фізикальні методи обстеження посилити і доповнити новими інструментами і приладами, що значно підвищило рівень діагностики.
Але і зараз головним методом діагностики є клінічний метод, сутність якого полягає в безпосередньому обстеженні хворого за допомогою органів почуттів лікаря і деяких найпростіших приладів, що збільшують роздільну здатність органів чуття. Клінічний метод включає аналіз скарг хворого, анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, спостереження в динаміці хвороби.
Не можна серйозно говорити про діагностику, якщо лікар недостатньо володіє методами обстеження і не впевнений в достовірності свого обстеження. Якщо лікар не володіє клінічним методом, то він не може вважатися практичним лікарем. Лікар, подібно до музиканта, повинен досконало володіти технікою обстеження хворого.
Оволодіти клінічним методом обстеження хворого не так просто, як це здається на перший погляд - для цього потрібен великий труд і роки. Хоча фізикальні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і відносять до найпростіших методів, але термін «найпростіші методи» треба розуміти з урахуванням того, що ці методи одночасно прості і складні: прості - тому, що не вимагають складної апаратури, але складні - бо оволодіння ними вимагає тривалої і серйозної тренування. Фізикальні методи часом дають більше відомостей, ніж інструментальні. Симптоми захворювання, які виявляються за допомогою клінічного методу, є тим первинним фактичним матеріалом, на підставі якого будується діагноз. Першою умовою ефективного застосування клінічних методів дослідження є технічно правильне володіння ними, другим - строго об`єктивне застосування їх і третє - повнота обстеження хворого «з голови до п`ят» навіть тоді, коли діагноз нібито ясний з першого погляду. Навіть молодий і малодосвідчений лікар сумлінно, без поспіху, який обстежив хворого, знає його краще, ніж наспіх подивилася його більш досвідчений фахівець.
Починаючи обстеження хворого, лікар повинен уникнути упередженості думки про діагноз, тому раніше проводиться самообстеження, а потім вже ознайомлення з довідками, виписками і висновками інших лікувальних установ. М. С. Маслов (1048) підкреслював, що в основному діагноз повинен ставитися на підставі даних анамнезу і простих методів обстеження огляду, перкусії, пальпації і аускультації. Грунтуючись на своєму багаторічному практичному досвіді, ми вважаємо, що після обстеження хворого за допомогою клінічного методу вже можна ставити гаданий, а в ряді випадків і обгрунтований діагноз. Якщо клінічний метод не дає можливості поставити діагноз, то вдаються до додаткових і більш складним методам обстеження. При клінічному обстеженні хворих, як зауважують І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962), найширше використовується зір, за допомогою якого здійснюється огляд. Зорові подразнення мають дуже низький поріг, через що навіть дуже мале роздратування вже здатне викликати зорові сприйняття, які внаслідок незначного разностного порога, дають можливість для людського ока розрізняти наростання або зменшення світлового подразнення на вельми невелику величину.
Перкусія і аускультація засновані на слухових сприйняттях, пальпація і частково безпосередня перкусія - на дотик, яке дає можливість визначити також вологість і температуру шкіри. Деяке значення в діагностиці може мати і нюх, а лікарі давнину на смак навіть виявляли присутність цукру в сечі при діабеті. Більшість симптомів, що виявляються за допомогою зору, як-то колір шкіри, статура, грубі зміни скелета, висипання на шкірі і слизових, вираз обличчя, блиск очей і багато інших відносяться до категорії достовірних ознак. Недарма видатний педіатр Н. Ф. Філатов іноді подовгу мовчки просиджував біля ліжка дитини, спостерігаючи його. Друге місце за достовірності, після симптомів, що виявляються візуально, займають симптоми, які виявляються методом пальпації за допомогою дотику, особливо при обстеженні лімфатичного і опорно-рухового апарату, пульсу, органів черевної порожнини та ін. Слід зауважити, що відчутні здатності пальців рук у різних лікарів не однакові, що залежить як від вроджених особливостей, так і від набутого досвіду. Багато зробили для вдосконалення методу пальпації видатні вітчизняні клініцисти В. П. Образцов, М. Д. Стражеско і ін. Дані перкусії та аускультації, засновані на слухових сприйняттях, мають лише відносною точністю, так як багато звуки ми не сприймаємо. Недарма в народі кажуть, що краще один раз побачити, ніж сто разів почути, і, напевно, ця приказка не звучить ніде так реалістично, як в області практичної медицини. Вухо людини розрізняє звуки від 16 до 20 000 коливань в 1 с, але максимальним відгуком воно має до звуків з діапазоном коливань від 1000 до 3000, чутливість же до звуків з діапазоном коливань до 1000 і понад 3000 - різко зменшується і чим вище звук, тим він гірше сприймається. Здатність розрізняти висоту і тривалість звуку дуже варіює індивідуально, що залежить від віку людей, ступеня їх тренованості, стомлення, розвитку органів слуху, тому перкусія та аускультація часто відкривають лише симптоми ймовірні, що мають відносне значення, в силу чого до них потрібно підходити обережніше, ніж до симптомів, отриманим за допомогою огляду чи пальпації.
Органи почуттів людини не настільки досконалі, щоб з їх допомогою можна було виявити прояви всіх патологічних процесів, тому при динамічному спостереженні за хворим необхідно проводити повторні дослідження.
Стан багатьох органів і систем хворого не піддається безпосередньому дослідженню, тому клінічна медицина постійно прагне подолати обмеженість і відносність чуттєвихсприймань. Лікарське сприйняття залежить також і від цілей обстеження, а саме: фахівець, завдяки своєму досвіду і навику, закріпленим у свідомій і підсвідомої сферах, може бачити те, що не помічають інші. Але можна дивитися і не розуміти, відчувати і не сприймати - тільки думають очі здатні бачити. Без відчуттів неможливо ніяке пізнання. Французький клініцист Труссо закликав постійно спостерігати за хворими і запам`ятовувати образи захворювань.
Першочергове завдання об`єктивного обстеження - виявити головний комплекс даних, що визначають основне захворювання, ураження тієї чи іншої системи. В. І. Ленін так визначив роль відчуття як першого відображення об`єктивної реальності у свідомості людини: «Відчуття є суб`єктивний образ об`єктивного світу» (Поли. Собр. Соч. Т. 18, с. 120). Однак володіти тільки технікою обстеження хворого недостатньо, потрібно прагнути пізнати патогенез кожного симптому, зрозуміти зв`язок між симптомами бо відчуття це тільки перша ступінь пізнання, в подальшому ж зміст відчуттів за допомогою мислення має перетворитися в поняття, категорії, закони і т. Д. Якщо відчуття не поставлять під відповідній обробці мислення, то вони можуть призвести до помилкових суджень в діагностиці. Якщо за допомогою клінічного методу не вдається поставити діагноз або він потребує уточнення, то вдаються до лабораторних і інструментальних методів обстеження, зокрема до біохімічним, серологічним, рентгенологічним, ЕКГ і ЕЕГ-досліджень, функціональним (спірометрія, динамометрія і т. Д.) і іншим методам дослідження, а також до подальшого спостереження за хворим.
Широке впровадження в клінічну практику різних інструментальних і лабораторних методів дослідження, значно підвищивши ефективність діагностики, одночасно збільшило і можливість побічних впливів на організм хворого. У зв`язку з цим виникла необхідність вироблення і певних критеріїв корисності і безпеки діагностичних методів. Дослідження повинні бути безпечними, доступними, економічними, достовірними і точними, повинні відрізнятися стабільністю і однозначністю отриманих результатів з мінімальним числом відхилень. Чим менше число помилкових результатів, тим вище специфічність методики дослідження. Обстеження хворого повинно бути цілеспрямованим, організованим, а не стихійним, для чого лікаря необхідно мати певну схему обстеження і припущення про сутність захворювання. Говорячи про спрямованість діагностичного обстеження, слід виділити два шляхи: перший - полягає в русі лікарської думки від вивчення симптому до діагнозу, другий - званий методичним або синтетичним, полягає у всебічному обстеженні хворого «з голови до п`ят», з повним урахуванням даних анамнезу, об`єктивного і лабораторного обстеження, незалежно від вираженості і характеру симптомів. Другий шлях більш трудомісткий, до нього вдаються навіть тоді, коли діагноз здається ясним «з першого погляду». Цьому способу обстеження хворих зазвичай навчають в медичних інститутах. Сучасний стан науки дозволяє вивчати функціонально-структурний стан людини на наступних рівнях: молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному, організмовому, соціальному, екологічному. Слід мати на увазі, що невиявлення патологічних змін в організмі є таким же об`єктивним фактом, як і виявлення певних симптомів.
Певна спрямованість повинна існувати, і при проведенні лабораторних досліджень. Не слід призначати занадто багато лабораторних аналізів, а якщо вони до того ж дають не дуже чіткі результати, то не тільки не прояснюють діагноз, а навіть не намагаються його. Лаборанти, ендоскопісти, рентгенологи також можуть помилятися. І все ж безліч аналізів та інструментальних досліджень більш корисно, ніж небезпечно, якщо їх проводити правильно, відповідно до показань і не інвазійних способами.
У той же час стають хибними і безплідними численні дослідження, що призначаються або повинні трактуватись неправильно, безсистемно, при недостатньому розумінні їх клінічного значення і при помилкової оцінки отриманих результатів, слабкою можливості зв`язати виявлені результати, переоцінці одних і недооцінки інших досліджень. Наведемо приклад. Якось в нашу клініку вірусного гепатиту протягом одного тижня почали надходити з лабораторії тривожні висновки про дуже низьких цифрах у ряду хворих протромбінового індексу, що знаходилося в явному протиріччі з загальним станом і іншими біохімічними показниками у більшості з них. З`ясувалося, що лаборантка допускала грубу технічну помилку при дослідженні крові. Але ж різко знижений протромбіновий індекс у таких хворих є одним з грізних показників печінкової недостатності, що вимагає застосування термінових і особливих терапевтичних заходів. До даних лабораторних досліджень потрібно ставитися тверезо і критично, не слід переоцінювати лабораторні та інструментальні дані в обстеженні хворих. Якщо після обстеження хворих та за допомогою лабораторних та інструментальних методів не вдається поставити діагноз, то вдаються (якщо дозволяє стан хворого) до подальшого спостереження. Подальше спостереження за розвитком патологічного процесу, особливо при інфекційних захворюваннях, що відрізняються циклічним перебігом (за винятком сепсису), нерідко дає можливість прийти до правильного діагностичного висновку. Про подальше спостереження, як методі діагностики, знав уже Авіценна і широко рекомендував його до впровадження в практику: «Якщо хвороба визначити важко, щось не втручайся і не поспішай. Воістину, або істота (людини) візьме верх над хворобою, або ж хвороба визначиться! »(Цит. За Василенко В. X., 1985, с. 245-246). І. П. Павлов постійно вимагав «спостерігати і спостерігати!». Уміння спостерігати слід виховувати в собі зі шкільної лави, розвивати гостроту зору, що особливо .Важливе в діагностичному процесі. Видатні клініцисти минулого відрізнялися здатністю до спостереження. Уміння спостерігати вимагає великого терпіння, зосередженості, неквапливості, що зазвичай приходить з досвідом.
Мій учитель, відомий професор-інфекціоніст Борис Якович Падалка, володів завидною терплячістю і ретельністю при дослідженні хворих і наполегливо прищеплював ці якості своїм співробітникам і учням. Він не втомлювався вислуховувати скарги хворих, їх розповіді про свою хворобу, нерідко плутані, уривчасті, а часом і безглузді, недоладні. Ми, співробітники, які брали участь в обходах, іноді дуже втомлювалися фізично і часом нишком лаяли професора за його, як нам здавалося, дріб`язкову прискіпливість. Але з часом ми переконалися в корисності такого ретельного обстеження хворих, коли з`ясування малопомітних фактів і симптомів допомагало правильно поставити діагноз. Борис Якович, незалежно від тяжкості хворого і характеру його захворювання, завжди детально обстежив хворого, робив це не поспішаючи і строго послідовно, систематично досліджуючи стан всіх органів і систем хворого.
У 1957 році, перебуваючи у відрядженні, в місті У., я був запрошений на консультацію до високоліхорадящему хворому середніх років з неясним діагнозом. Серед які спостерігали в лікарні хворого були і досвідчені діагности, тому я вирішив оглядати хворого, подібно до свого вчителя - якомога ретельніше і докладно. І ось, в присутності кількох місцевих фахівців, мало вірили в мою удачу, я почав не поспішаючи і строго послідовно і методично обстежити хворого. Обстеживши серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, сечовидільну систему, мені не вдалося «зачепитися» за щось, що пояснює стан хворого, але коли дійшла черга до органів дихання, то при перкусії вдалося виявити наявність рідини в плевральній порожнині і діагностувати ексудативний плеврит. Надалі діагноз повністю підтвердився, хворий одужав. Діагноз виявився зовсім не важким і був переглянутий місцевими лікарями не по незнанню, а через неуважність. Виявилося, що в останні два дні до мого огляду, хворий не обстежувався лікарем, а за цей термін і сталося основне накопичення рідини в плевральній порожнині. У діагностиці краще чесно і мужньо зізнатися в своєму незнанні і заявити «не знаю», ніж говорити неправду, придумуючи фальшиві діагнози і завдаючи шкоди хворому, дискредитуючи при цьому лікарське звання.
Слід зауважити, що певній стадії захворювання відповідає дійсності та найбільш характерні клінічні симптоми і найбільш адекватні лабораторні дослідження. Так, наприклад, при черевному тифі гемокультуру легше виділити на 1-му тижні хвороби, тоді як реакція аглютинації Відаля дає позитивні результати лише з початку 2-го тижня, коли в крові накопичуються специфічні аглютиніни. Використовуючи в діагностиці технічні нововведення, не можна однак впадати в голий техніцизм, пам`ятаючи, що Технізація діагнозу не замінює безпосереднього клінічного вивчення хворого, а лише допомагає йому. М. С. Маслов (1948) підкреслював умовність функціональних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, застерігав про небезпеку фетішізірованія цифр.
Приступаючи до обстеження хворого, лікар повинен пам`ятати про те враження, яке він справляє на нього вже при першій зустрічі, тому не можна обстежити хворого в присутності сторонніх. У кімнаті, де проводиться обстеження, повинні перебувати тільки двоє: лікар і хворий, а якщо хвора дитина, то тільки його близькі - по суті в цьому і полягає основний сенс «лікарського кабінету». Якщо перша зустріч лікаря і хворого пройде невдало, то належний психологічний контакт між ними може і не виникнути, але ж під час цієї зустрічі лікар повинен познайомитися з хворим як з особистістю, справити на нього сприятливе враження, завоювати його довіру. Хворий повинен відчути в лікареві свого справжнього друга, відкритися йому, зрозуміти необхідність бути відвертим з ним, в свою чергу, лікар повинен вміти, внутрішньо зібратися. Лікарю необхідно виробити професійне вміння повністю переключатися і заглиблюватися думками в свою роботу як тільки він опиняється на своєму робочому місці. Тільки в разі налагодження гарного психологічного контакту між лікарем і хворим, можна розраховувати на повноту обстеження хворого, подальшу постановку правильного діагнозу і призначення індивідуалізованого лікування. Лише в результаті безпосереднього спілкування лікаря з хворим, яке неможливо зафіксувати на папері, можна отримати повну картину хвороби і стану хворого.
На закінчення хочеться ще раз підкреслити, що добре зібраний анамнез, вміло і докладно проведене об`єктивне дослідження, правильно осмислені дані обстеження дають можливість лікарю в більшості випадків поставити правильний діагноз. І хоча ця тривіальна істина відома всім, але вона постійно недооцінюється. Будучи зовсім молодим лікарем, я якось разом з таким же недосвідченим колегою намагався поставити діагноз у ліходарящего хворого середнього віку, що відрізнявся мовчазністю і замкнутістю. Оглянувши хворого, ми не виявили якихось змін, які могли б пояснити наявність температурної реакції. Залишившись після робочого дня в клініці, ми перебрали десятки захворювань, побудували не одну діагностичну гіпотезу, але до певного висновку не прийшли. На наступний ранок ми попросили доцента нашої кафедри, літнього і дуже досвідченого інфекціоніста, подивитися нашого загадкового хворого. Ми майже не сумнівалися, що хворий представить певні труднощі і для нашого старшого товариша. Доцент, розпитавши хворого, відкинув ковдру і відразу ж виявив на гомілки хворого вогнище бешихи, але ми-то оглядали хворого тільки до пояса і на ноги не звернули ніякої уваги. Ми з моїм хлопцем колегою (згодом професором-терапевтом) були жорстоко осоромлені, але зробили для себе однозначний висновок: хворого завжди потрібно оглядати всього-«з голови до п`ят»!
Людський геній створив «Божественну комедію», «Фауста», «Дон Кіхота», «Євгенія Онєгіна» та інші великі твори, про які всі говорять, але мало хто читає або перечитує, так і про значення методів клінічної діагностики відомо всім, але не все в досить повній мірі їх використовують.
Машинна діагностика.
Досягнення науки і техніки проникли в різні галузі знання, в тому числі і в клінічну медицину, полегшуючи рішення багатьох дослідницьких і практичних завдань. Машинна діагностика є знаряддям пізнання і клінічна медицина повинна сміливо вступати в союз з математикою, математичною логікою. Тому не можна відмовлятися від благ індустріалізації і в області клінічної діагностики, прагнучи при цьому максимально зберегти особистий контакт лікаря з хворим. Однак техніка, якою б досконалою вона не була, не може підмінити лікаря в вивченні хворого, як особистості. Всі видатні та авторитетні клініцисти постійно підкреслюють провідну роль клініки і практичного лікаря в відтворенні картини хвороби на основі суб`єктивних і об`єктивних даних, а також клінічного аналізу результатів лабораторних досліджень. Кібернетична машина не може оперувати діалектичної логікою, без якої немислима постановка індивідуального діагнозу або діагнозу хворого. Кібернетичні методи діагностики - це процеси переробки інформації шляхом певного алгоритму, в проведенні якого розрізняють три основних етапи: а) збір інформації про хворого і зберігання інформації, б) аналіз зібраної інформації, в) оцінка даних і постановка діагнозу. Слід пам`ятати, що завдання для обчислювальної машини становить людина, а не машина, людина «спантеличує» машину і діагностичний ефект буде залежати від того, наскільки правильно була складена програма для машини.
Логіка діагнозу.
Однією з найскладніших областей пізнавальної діяльності є діагностичний процес, в якому дуже тісно і багатопланово переплітаються об`єктивне і суб`єктивне, достовірне і розподіл усіх. Діагноз є особливим видом пізнавального процесу. «Пізнання» - означає прилучення до знань. Це суспільно-історичний процес творчої діяльності людини, яка формує його знання, на основі яких виникають цілі і мотиви людських дій. В теорії пізнання існують два основних напрямки - ідеалізм і матеріалізм.
Ідеалізм зводить пізнання до самопізнання «світового духу» (Гегель), до аналізу «комплексу відчуттів», заперечуючи можливість пізнання сутності речей. Матеріалізм виходить з того, що знання є відображенням матеріального світу, а відображення - це універсальна форма пристосування організму до зовнішніх причинно-наслідкових зв`язків в середовищі перебування. Діалектико-матеріалістична теорія пізнання розглядає практичну діяльність як підстава пізнання і критерій істинності знань. Метод пізнання повинен бути тільки один - єдино правильний діалектико-матеріалістичний.
Діалектика, якщо вона претендує на успіх, повинна бути тісно пов`язана з матеріалістичної теорією пізнання і діалектичної методологій мислення. Діалектика передбачає високу культуру діалектичного мислення лікаря. Всі етапи і сторони пізнання в будь-якій області діалектично пов`язані між собою, пронизують один одного. Споглядаючи об`єкт, людина як би «накладає» на нього історично сформувалися навички його переробки і використання, а тим самим цей об`єкт постає перед людиною і як мета його дії. Живе споглядання об`єктів є, таким чином, моментом чуттєво-практичної діяльності, що здійснюється в таких формах, як відчуття, сприйняття, уявлення і т. П.
Методологія діагнозу - це сукупність пізнавальних засобів, методів, прийомів, використовуваних в розпізнаванні хвороб. Одним з розділів методології є логіка - наука про закони мислення і його формах, початок якої було покладено ще працями Аристотеля. Логіка вивчає хід міркувань, умовиводів. Логічна діяльність мислення здійснюється в таких формах як поняття, судження, умовивід, індукція, дедукція, аналіз, синтез і т. П., А також у створенні ідей, гіпотез. Лікар повинен мати уявлення про різні форми мислення, а також розрізняти навички та вміння, оскільки свідомий характер діяльності людини визначається системою знань, яка в свою чергу грунтується на системі умінь і навичок, які є базою для утворення нових умінь і навичок. Навичками називають ті асоціації, які складають стереотип, максимально точно і швидко відтворюються і вимагають найменших витрат нервової енергії, тоді як вміння - це вже застосування знань і навичок в даних конкретних умовах.
Поняття - це думка про ознаки предметів-за допомогою понять виділяються і закріплюються в словах (термінах) подібні і суттєві ознаки різних явищ і предметів. До категорії клінічних понять відносяться симптом, симптомокомплекс, синдром.
Судження - це форма думки, в якій стверджується або заперечується що або щодо предметів і явищ, їх властивостей, зв`язків і відносин. Судження про походження" будь-якого захворювання вимагає знання не тільки головного причинного фактора, а й багатьох умов життя, а також спадковості.
Умовивід - це форма мислення, в результаті якої з одного або декількох відомих понять і суджень виходить нове судження, що містить нове знання. Одним з видів умовиводів є аналогія - умовивід про схожість двох предметів на підставі подібності окремих ознак цих предметів. Умовивід за аналогією в класичній логіці є висновком про приналежність даного предмета певної ознаки, заснованим на його схожості в істотних ознаках з іншим одиничним предметом. Сутність умовиводу за аналогією в діагностиці полягає в порівнянні подібності та відмінності симптомів у конкретного хворого з симптомами відомих хвороб. М. С. Маслов (1948) помічав, що «диференціювати можна лише те, що заздалегідь підозрюють» (с. 52). Діагностика за аналогією має велике значення при розпізнаванні інфекційних захворювань під час епідемій. Ступінь ймовірності умовиводи по аналогії залежить від суттєвості і кількості подібних ознак. І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962) попереджають про необхідність дотримання обережності і критичності при діагностиці по аналогії. Небезпечним в цьому методі є відсутність постійного плану систематичного всебічного обстеження хворого, оскільки лікар в ряді випадків обстежує хворого не в строго визначеному порядку, а в залежності від провідної скарги або симптому. У той же час метод аналогії є порівняно простим і часто вживаним методом в розпізнаванні хвороб. У клінічній медицині цей метод застосовується в більшості випадків, особливо на початку діагностичного процесу, але він відрізняється обмеженістю, не вимагає встановлення всебічних зв`язків симптомів, виявлення їх патогенезу.
Важливе місце в діагностиці займає такий логічний прийом, як порівняння, за допомогою якого встановлюється схожість або відмінність предметів або процесів. Порівняння - широко поширений пізнавальний прийом, до якого ще за часів Гіппократа, в емпіричний період розвитку медицини, часто вдавалися лікарі. Порівнювати можна різні предмети, процеси, явища, як в якісному, так і в кількісному плані і в різних відносинах. Для діагностики цінне не кожне порівняння, тому воно повинно проводитися за певними правилами, в число яких А. С. Попов,
В. Г. Кондратьєв (1972) включають такі: а) визначити, хоча б приблизно, коло найбільш ймовірних хвороб, з якими буде проводитися порівняння-б) виділити з клінічної картини захворювання провідні симптоми або сіндроми- в) визначити всі нозологічні форми, в яких є даний симптом або синдром-г) зіставити всі ознаки конкретної клінічної картини з ознаками абстрактної клінічної картини-д) виключити всі види хвороб, крім однієї, найбільш імовірною в даному випадку.
Неважко помітити, що послідовне проведення порівняння конкретного захворювання з абстрактної клінічною картиною, згідно зазначених вимог, дає можливість провести диференціальну діагностику і складає її практичну сутність. Розпізнавання хвороби по суті завжди диференціальна діагностика, бо просте порівняння двох картин хвороби - абстрактної, типовою, що міститься в пам`яті лікаря, і конкретної - у обстежуваного хворого, і є диференціальної діагностикою.
Методи порівняння та аналогії засновані на виявленні найбільшої схожості і найменшого відмінності симптомів. У пізнавальної діагностичній роботі лікар зустрічається і з такими поняттями як сутність, явище, необхідність, випадковість, впізнавання, розпізнавання і ін.
Сутність - це внутрішня сторона предмета або процесу, явище ж характеризує зовнішню сторону предмета або процесу.
Необхідність - це те, що має причину в самому собі і закономірно випливає із самої сутності.
Випадковість - це те, що має підставу і причину в іншому, що випливає із зовнішніх або пробочних зв`язків і з огляду на це може бути чи не бути, може статися так, але може і по-іншому. Необхідність і випадковість зі зміною умов переходять один в одного, випадковість одночасно є формою прояву необхідності і доповненням до неї.
Попередньою умовою всякого пізнавального процесу, в тому числі і діагностичного, є впізнавання і розпізнавання досліджуваних і суміжних, а також і схожих з ними явищ і їх сторін в самих різних варіантах (К. Е. Тарасов, 1967). Акт пізнавання обмежується лише фіксацією і підставою цілісного образу об`єкта, предмета, явища, його загального вигляду по одному або декільком ознаками. Впізнавання пов`язане з конкретно-чуттєвою діяльністю, є проявом пам`яті, порівнянне з процесом позначення, і доступно не тільки людині, а й вищим тваринам. Таким чином, впізнавання обмежується відтворенням цілісного образу об`єкта, однак без проникнення в його внутрішню сутність. Акт розпізнавання більш складний процес, що вимагає проникнення в приховану внутрішню сутність явища, предмета, об`єкта, встановлення на основі обмеженої кількості зовнішніх ознак специфічної структури, змісту, причини і динаміки даного явища. Розпізнавання можна порівняти з процесом встановлення, розкриття значення об`єкта з урахуванням його внутрішніх і зовнішніх зв`язків і відносин. Однак розпізнавання не слід ототожнювати з науковим пізнанням, оскільки воно підпорядковане цілям практичного зміни, перетворення предмета і в кожній області має свої особливості.
Загальним для впізнавання і розпізнавання є те, що хід думки йде від ознаки до явища на основі попереднього знання, знайомства з явищем в цілому і його найбільш загальними специфічними ознаками. Однак акти впізнавання і розпізнавання в практичному житті не проявляються ізолірованно- вони поєднуються, доповнюючи один одного. При постановці діагнозу по аналогії в першу чергу вдаються до простого методу впізнавання і в досліджуваній симптоматиці хвороби дізнаються ознаки вже раніше відомого абстрактного захворювання. При проведенні диференціального діагнозу і особливо індивідуального діагнозу (т. Е. Діагнозу хворого) лікар використовує вже і метод розпізнавання, оскільки потрібно більш поглиблене проникнення в сутність хвороби, потрібно з`ясувати взаємини між окремими симптомами, пізнати особистість хворого.
Таким чином, в діагностиці можна виділити два види процесу пізнання, з яких перший - найбільш простий і поширений, грунтується на аналогії і впізнавання, коли лікар дізнається те, що йому вже відомо, і другий - більш складний, що грунтується на акті розпізнавання, коли відбувається пізнання нового поєднання елементів, тобто пізнається індивідуальність хворого.
Ще більш складними методами в гносеологічному процесі є індукція і дедукція. Індукція (латин. Inductio - наведення) - це метод дослідження, що полягає в русі думки від вивчення приватного до формулювання загальних положень, тобто, умовиводи, що йде від приватних положень до загальних, від окремих фактів - до їх узагальнень. Іншими словами, діагностичне мислення в разі індукції рухається від окремих симптомів до їх подальшого узагальнення та встановлення форми захворювання, діагнозу. Індуктивний метод грунтується на первинному гіпотетичному узагальненні та подальшій перевірці висновки з спостережуваних фактів. Висновок, отриманий індуктивним шляхом, завжди неповний. В. І. Ленін вказував: «Найпростіша істина, найпростішим індуктивним шляхом отримана, завжди не повна, бо завжди не закінчена» (Соч. Т. 38, с. 171). Висновки, отримані за допомогою індукції, можна перевірити на практиці дедуктивним шляхом, дедуцірованіе.
Дедукція (латин. Deductio - виведення) -це умовивід, що рухається, на відміну від індукції, від знання більшою мірою спільності до знання меншою мірою спільності, від скоєного узагальнення до окремих фактів, до частковостей, від 1 загальних положень до окремих випадків. Є ряд форм дедуктивного умовиводи - силогізмів (грец. - Syllogismus - отримання висновку, виведення наслідків) - побудова рядів роз-" ділильних силлогизмов надає аналітичній роботі лікаря строгий і послідовний характер. Якщо до методу дедукції вдаються в діагностиці, то лікарське мислення рухається від передбачуваного діагнозу захворювання до окремих симптомів, зреалізований при цьому захворюванні і характерних для нього. Велике значення дедуктивних умовиводів в діагностиці полягає в тому, що з їх допомогою виявляються раніше непомічені симптоми, створюється можливість прогнозувати появу нових симптомів, характерних для даного захворювання, тобто, за допомогою дедуктивного методу можна перевірити правильність діагностичних версій в процесі подальшого спостереження за хворим.
У діагностичній практиці лікар повинен звертатися і до індукції, і до дедукції, піддавати індуктивні узагальнення дедуктивної перевірці. Використання тільки індукції або дедукції може привести до діагностичних помилок. Індукція і дедукція тісно пов`язані між собою і немає ні «чистої» індукції, ні «чистої» дедукції, але в різних випадках і на різних етапах гносеологічного процесу, то одне, то інше умовивід має переважне значення.
З трьох розділів діагностики - семіології, методики досліджень і лікарської логіки - останній розділ є найбільш важливим, бо семіологію і лікарська техніка мають підлегле значення (В. А. постової, 1989). Кожен лікар за природою своєї діяльності є діалектиком, але діалектики бувають стихійні і твердо стоять на наукових позиціях марксистсько-ленінської діалектики. Лікар зобов`язаний володіти науковим діалектичним мисленням. Уміння застосовувати діалектіку- ось, що відрізняє діалектика від недіалектіка. Діалектичний матеріалізм дає можливість проникати в таємниці хворої людини, правильно розпізнавати природу хвороб. На відміну від агностицизму, який заперечує пізнаваність та його внутрішніх закономірностей, діалектичний матеріалізм, грунтуючись на даних науки і всесвітньо-історичної практики людства, рішуче заперечує існування принципу непізнаваності і стверджує здатність науки до безмежного розвитку. У патології немає непізнаваного, а є тільки ще непізнане, яке буде пізнано в міру розвитку медичної науки. Життя незаперечно свідчить, що в міру розширення клінічних знань весь час відкриваються нові факти, нові відомості про закономірності розвитку патологічних процесів.
Знання діалектики, як основи матеріалістичного світогляду і методу пізнання навколишнього світу, як підкреслюють В. М. сирний, С. Я. Чикин (1971), необхідно студентам будь-якого вищого навчального закладу і тим більше студентам-медикам і лікарям, так як щоденна лікарська робота постійно пов`язана з діалектичним мисленням. На жаль, ознайомлення студентів та молодих лікарів з діалектичним методом проводиться нерідко у відриві від практики, надто затеоретизована і тому погано освоюється, а логіка-наука про закони мислення і його формах - особливо важлива для лікаря - ні в середній школі, ні в медичному інституті не вивчається взагалі. У нечисленних посібниках та посібниках з діагностики про логіку йдеться мало, до того ж часом досить примітивно, що створює спотворене уявлення і викликає у лікарів негативне ставлення до цього виду науки. М. С. Маслов (1948) дає наступні рекомендації щодо застосування діалектичного методу в клінічній діагностиці: і в анамнезі, і в симптоматиці виділяти вирішальне ланка з урахуванням реальних, конкретних умов життя і оточення хворого. Мати на увазі, що соціальні, економічні і побутові чинники впливають на причини і перебіг хвороби, що в залежності від умов середовища змінюється і реактивність хворого. При захворюваннях майже завжди уражається ціла система органів і часто весь організм, тому грунтуватися в діагнозі і прогнозі тільки на морфологічних даних і тільки на певних органах, ізольовано взятих, без урахування всього організму явно недостатньо і обов`язково повинно доповнюватися вивченням функцій.
До сучасним принципам загальної діагностики В. X. Василенко (1985) відносить наступні: а) хвороба це і місцева і загальна реакція, б) реакції організму залежать від багатьох чинників - перенесені в минулому хвороби, генетичні моменти, зміни реактивності і т. Д. , в) організм хворого - єдине ціле, органи і системи, включаючи в вищу нервову діяльність, тісно взаємопов`язані між собою, тому при захворюванні виникають не тільки локальні, але і загальні явища, г) організм слід вивчати в його єдності з зовнішнім середовищем, яка може сприяти виникненню і розвитку захворювання, д) при вивченні організму необхідно враховувати роль вищої нервової діяльності, темпераменту, зміни нейрогуморальної регуляції життєвих процесів, е) хвороба не лише соматичне, а й психічне страждання. Існує кілька форм логіки: формальна, діалектична і математична логіка. Але, можливо, мають рацію ті автори, які визнають існування тільки однієї логіки, що має 3 аспекти: формальна, діалектична і математична чи символічна логіка. Формальна логіка - це наука, що вивчає форми думки - поняття, судження, умовиводи, докази. Основне завдання формальної логіки - це сформулювати закони і принципи, дотримання яких є необхідною умовою досягнення істинних висновків у процесі отримання вивідного знання. Початок формальної логіки було покладено працями Аристотеля. Таким чином, формальна логіка - це наука про форми мислення, але без дослідження їх виникнення і розвитку, тому В. І. Ленін називав такі форми «зовнішніми», в порівнянні з глибокої сутністю діалектичної логіки. Ф. Енгельс вказував, що формальна логіка є лише щодо вірною теорією законів мислення, називав її логікою «звичайної», логікою «домашнього вжитку» (Ф. Енгельс. Діалектика природи).
Лікарському мислення, як і будь-хто інший, притаманні універсальні логічні характеристики, закони логіки. Теорія пізнання марксизму-ленінізму розкриває основні принципи та найбільш загальні закономірності пізнання безвідносно до того, в якій області відбувається пізнавальна діяльність. Діагностику слід розглядати як своєрідну, специфічну форму пізнання, в якій одночасно проявляються і її загальні закономірності.
А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев (1973) підкреслював, що діагностичний процес не має хронологічних і просторових меж, що відокремлюють чуттєве і логічне пізнання. Навчаючи в вузі студентів, методичного обстеження хворих по органам і системам, ми тим самим навчаємо їх прийомам формальної логіки. Формальна логіка не є особливою методологією, хоча і використовується в якості методу для пояснення нових результатів в процесі мислення. Коли оцінюють логічність міркувань лікаря, то мають насамперед на увазі формально-логічну зв`язаність його мислення, тобто формальну логіку. Однак було б неправильним логічний механізм лікарського мислення зводити лише до наявності формально-логічних зв`язків між думками, зокрема між поняттями і судженнями.
Однобічність, недостатність формальної логіки, як підкреслюють С. Гіляровський, К. Е. Тарасов (1973), полягає в тому, що вона відволікається від змістовності наукових понять, ступеня точності, повноти і глибини відображення в них об`єктивної дійсності. Ще в минулому столітті Л. Боголєпов (1899) спробував уявити закони лікарського мислення на основі принципів формальної логіки і виділив наступні види діагностичного мислення: 1) спосіб інтуїтивний, 2) спосіб простий, 3) спосіб диференційний, 4) спосіб виключення, 5) спосіб специфічної різниці, 6) спосіб дедуктивний і 7) спосіб аналітичний. Наведена класифікація Л. Боголєпова досить формальна і схематична, представлені види діагностичного мислення не пов`язані між собою логічно, чи не доповнюють один одного і не відображають дійсного процесу діагностичного лікарського мислення. Вищесказане є прикладом того, як ігнорування законів діалектики робить млявої в цілому-то не позбавлену сенсу класифікацію. Незважаючи на обмежені можливості, формальна логіка необхідна і корисна для оволодіння діалектичної логікою.
Діалектична логіка, будучи вищою в порівнянні з формальної, вивчає поняття, судження і умовиводи в їх динаміці та взаємозв`язку, досліджуючи їх гносеологічний аспект. Основними принципами діалектичної логіки є наступні: об`єктивність і всебічність дослідження, вивчення предмета в розвитку, розкриття протиріч в самій сутності предметів, єдність кількісного і якісного аналізу та ін.
В. І. Ленін сформулював основні 4 вимоги діалектичної логіки: 1) вивчати досліджуваний предмет всебічно, розкриваючи всі його зв`язки і опосредованія- 2) брати предмет в його розвитку, «самовираженні» змін щодо Гегелю- 3) включати в повне визначення предмета як критерій істину, практіку- 4) пам`ятати, що «абстрактної» істини немає, істина завжди конкретна »(Полн. собр. соч. т. 42, с. 290).
Карл Маркс підкреслював: «Конкретне тому конкретно, що воно є синтез багатьох визначень, отже, єдність різноманітне. У мисленні воно тому виступає як процес синтезу, як результат, а не як вихідний пункт, хоча воно являє собою дійсний вихідний пункт і, внаслідок цього, також вихідний пункт споглядання і уявлення »(К. Маркс і Ф. Енгельс. Соч., Изд . 2-е, т. 12, с. 727).
Що значить конкретне в гносеології? Це система понять, формулювань, визначень, що характеризують специфічність предмета, його особливостей, логічно пов`язаних між собою. В. І. Ленін, визначаючи сутність діалектичної логіки, писав: «Логіка є вчення не про зовнішні форми мислення, а про закони розвитку« всіх матеріальних, природних і духовних речей, т. Е. Розвитку всього конкретного змісту світу і пізнання його, т . е. підсумок, сума, висновок історії пізнання світу »(Полн. собр. соч. т. 29, с. 84) і далі:« ... Окреме не існує інакше, як у тому зв`язку, який веде до загального. Загальне існує лише в окремому, через окреме »(Полн. Собр. Соч. Т. 29, с. 318). «Щоб дійсно знати предмет, говорив В. І. Ленін, треба охопити, вивчити всі його сторони, всі зв`язки і« опосередкування ». Ми ніколи не досягнемо цього повністю, але вимога всебічності застерігає нас від помилок »(Полн. Собр. Соч. Т. 42, с. 290). В. І. Ленін у своїх працях наполегливо підкреслював: «Діалектика вимагає всебічного врахування співвідношень в їх конкретному розвитку, а не висмикування шматочка одного, шматочка іншого» (Полн. Собр. Соч. Т. 42, с. 286).
Діагностичний процес - це історично розвивається. Дослідження хворого ведеться на всьому протязі його перебування під наглядом лікаря в клініці або амбулаторних умовах. М. В. Черноруцкий (1953) про динамічність діагностичного процесу говорив: «Діагноз не їсти закінчене, оскільки захворювання є не станом, а процесом. Діагноз не є одноразовий, тимчасово обмежений акт пізнання. Діагноз динамічний: він розвивається разом з розвитком хворобливого процесу, з ходом і перебігом захворювання »(с. 147).
С. П. Боткін підкреслював: «... діагноз хворого є більш-менш ймовірна гіпотеза, яку необхідно постійно перевіряти: можуть з`явитися нові факти, які можуть змінити діагноз або збільшити його ймовірність» (Курс клініки внутрішніх хвороб і клінічні лекції. М. , Медгиз, 1950, т. 2, с. 21). Діагноз ніколи не закінчується, поки у хворого триває патологічний процес, діагноз завжди динамічний, в ньому відбивається розвиток хвороби. С. А. Гиляревский (1953) вважав, що перебудова діагнозу можлива при наступних обставинах: а) коли внаслідок еволюції хворобливого процесу виникають нові умови, б) коли при обстеженні хворого не був виражений весь комплекс симптомів і тому діагноз, незважаючи на його прояви, потребує доповнення і уточнення, в) коли у хворого є одночасно два захворювання, але одне з них, будучи яскраво вираженим, послужило підставою для постановки первинного діагнозу, а друге - слабо маніфестувати, розпізнається пізніше, г) коли початковий діагноз був неправильним. Лікар повинен вміти в динаміці патологічного процесу правильно поєднувати дані власного і інструментального дослідження з результатами лабораторних аналізів, пам`ятаючи, що вони змінюються по ходу хвороби. Діагноз правильний сьогодні вже через кілька тижнів і навіть днів, а часом і годин може стати невірним або неповним. І діагноз хвороби, і діагноз хворого не є застиглою формулою, а змінюються разом з розвитком хвороби. Діагноз індивідуальний не тільки по відношенню до хворого, а й по відношенню до лікаря. Шлях до діагнозу повинен проходити не через складні, а через більш прості концепції.
Патогенез захворювання, що є діалектичним процесом, потребує вивчення джерела, характеру і напрямку розвитку патологічного процесу. При цьому під джерелом розуміється внутрішній імпульс «саморуху» хвороби, характер розвитку розкривається законом переходу кількісних змін у якісні, напрямок же виявляється законом заперечення заперечень (С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973). Матерія самоврядних за законами діалектики, з яких 3 закону, тісно пов`язані між собою, є загальними: 1) закон єдності і боротьби протилежностей, 2) закон переходу кількості в якість, 3) закон заперечення заперечень. Лікарю необхідно постійно мати на увазі, що організм і здоровий, і хворий є єдиним цілим, все системи, органи і тканини цілісного організму знаходяться в тісному взаємозв`язку і складній взаємозалежності один від одного.
Живий організм не є арифметичною сумою, що входять в нього частин - він нову якість, що виникло в результаті взаємодії окремих частин в певних умовах зовнішнього середовища. Але, підкреслюючи значення цілого, не можна применшувати і роль місцевого, локального, недарма І. П..Павлов вказував: «Само собою зрозуміло, живий організм є ціле, але як заперечувати елемент, це - нісенітниця, невігластво, непорозуміння» (цит. А . Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев, 1973, с. 63).
На жаль, лікар часом бачить окремо печінку, шлунок, ніс, очі, серце, нирки, поганий настрій, недовірливість, депресію, безсоння і т. Д. До того ж необхідно охопити хворого в цілому, створити уявлення про особистість! Разом з тим, деякі лікарі не хочуть навіть про це чути, вважаючи це резонерством, риторично задаючи при цьому питання: «А що означає особистість? Ми завжди вивчаємо її! ». Однак це всього лише порожня фраза! Лікарям давно відомо, що стан нервової системи впливає на перебіг соматичних процесів. М. Я- Мудров помічав: «... хворі, страждаючи і втративши надію, тим самим себе позбавляють життя, і від одного страху смерті вмирають». (Избр. Вироб. М., 1949, с. 107). Французький хірург Ларрей, стверджував, що рани у переможців заживають швидше, ніж у переможених. Будь-яке соматичне порушення веде до зміни психіки і навпаки - змінена психіка впливає на соматичні процеси. Лікаря-клініциста завжди повинен цікавити психічний світ людини, його ставлення до людей, суспільству, природі- лікар зобов`язаний з`ясувати все, що формує людину і впливає на нього. На думку античних вчених Греції, найбільша помилка при лікуванні хвороб полягала в тому, що є лікарі для тіла і лікарі для душі, в той час як те й інше нероздільно, «але цього якраз і не помічають грецькі лікарі, і тільки тому від них приховано стільки хвороб, вони не бачать цілого »(цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон стверджував: «Найбільша помилка наших днів це те, що лікарі відокремлюють душу від тіла» (цит. Ф. В. Бассін, 1968, с. 100). Єдність функцій і реакцій організму обумовлено взаємопов`язаними механізмами нервової і гуморальної регуляції. Вищим центром, що регулює вегетативні процеси, є гіпоталамус, який має судинні та нервові зв`язки з гіпофізом, утворюючи гіпоталамо-гіпофізарну систему. М. І. Аствацагуров ще в 1934 р повідомив, що встановлено наявність органу, що здійснює первинну зв`язок між психічними і соматичними функціями. Цим органом є ганглії проміжного мозку - зоровий бугор і смугасте тіло, тісно пов`язані з вегетативною системою і є филогенетическими корінням примітивних емоцій. Зважаючи на наявність єдності функцій організму місцевий патологічний процес може ставати на генералізований. Функціональна єдність змісту і форми створює певну цілісну структуру, яка є не просто сукупністю окремих елементів, але і системою з зв`язків і взаємодії. Слід мати на увазі, що кожна структура може мати кілька функцій, пов`язаних між собою в єдину цілісну систему, тому правильніше говорити про функціональну систему, а не про функції. Ф. Енгельс вказував: «Вся органічна природа є одним суцільним доказом тотожності і нерозривності форми і змісту. Морфологічні і фізіологічні явища, форма і функція обумовлює взаємно один одного »(К Маркс і Ф. Енгельс. Соч. Изд. 2, т. 20, с. 619-620). Відривати функцію від структури або структуру від функції - метафізично і суперечить принципам діалектичного мислення. Структурні зміни майже завжди в