Пізнавальні характеристики посилок - логіка лікарської діагностики

Частина III.
Пізнавальні ХАРАКТЕРИСТИКИ
ПОСИЛОК І УКЛАДАННІ В СТРУКТУРІ ДІАГНОСТИЧНИХ РАССУЖДЕНИЙ
Клінічний діагноз становить, як відомо, мета і результат лікарської діагностики. Істинність або помилковість (хибність) клінічного діагнозу -Важливо його пізнавальні характеристики. Лікар, природно зацікавлений в побудові справжнього діагнозу. Чи є він таким, або ж ні - в кінцевому рахунку визначить хід лікування, яке лікар призначає пацієнтові на основі поставленого йому діагнозу. Однак ще до того як розробити курс лікування і провести його, а потім переконатися в його ефективності (отже, і в правильності діагнозу), лікарю необхідно будь-яким іншим чином упевнитися, що поставлений ним діагноз - правдивий, правильний. Іншими словами, в його розпорядженні повинен бути какао-то інший метод, що дозволяє кваліфікувати саме цей діагноз щодо обстежуваного хворого як істинний, а все інші - як помилкові (помилкові). Таким методом є діагностичне міркування лікаря, яке, переходячи від одного свого ланки до іншого, одночасно і підводить до формулювання діагнозу, і доведе цей діагноз, т. Е. Доводить його істинність (правильність). Якщо сформульований раніше діагноз не узгоджується з даними обстеження, лікар використовує міркування як метод спростування цього діагнозу. І в тому, і в іншому випадку проведене лікарем міркування повідомляє, надає судженням, в якому сформульовано діагноз, особливого роду пізнавальну характеристику - ту чи іншу ступінь його обгрунтованості або доказовості.

§ 1. Істинність і обгрунтованість суджень

Обгрунтування тих чи інших положень, суджень, висновків може мати безпосередній (емпіричний) характер, т. Е. Здійснюватись досвідченим шляхом, за допомогою спостереження в експерименті, в практичній діяльності. Таким способом влаштуються, наприклад, судження факту (пропозиції спостереження, протокольні пропозиції і т. П.). Так, твердження про те, що слизові у пацієнта мають блідо-рожеве забарвлення, влаштується лікарем прямим сприйняттям забарвлення слизових оболонок обстежуваного людини. Чим точніше, коректніше проведено клінічне спостереження, тим менше підстав у лікаря сумніватися в обґрунтованості його тверджень про клінічних фактах.
Другий вид обґрунтування є опосередкованим (логічним) і здійснюється на рівні абстрактного мислення. Ступінь обгрунтованості тієї чи іншої думки (затвердження, положення) залежить тут від характеру зв`язку її з іншими думками, положеннями »судженнями, які вважаються вже обгрунтованими. За ступенем обґрунтованості все думки, судження, положення, теорії і т. П. Можна поділити на достовірні, правдоподібні (ймовірні) і неправдоподібні. Вірогідним вважатимемо знання, істинність якого видається рассуждающему безсумнівною в силу об`єктивних підстав. Емпірично достовірним є констатація лікарем результат ретельно проведеного клінічного спостереження ( «Пульс ритмічний, 72 удару в хвилину-артеріальний тиск 105/70 мм рт. Ст.- є набряки підшкірної клітковини нижніх кінцівок» і т. П.) - Логічно достовірним стає діагноз, що міститься у висновку міркування, посилки якого - істинні судження, а сам висновок випливає з посилок логічно (або ентімематіческі).
Неправдоподібне судження (неправдоподібна гіпотеза) характеризуються тим, що його істинність надається рассуждающему - в силу об`єктивних підстав - неможливою, невероятной- такі думки або самі внутрішньо суперечливі, т. Е. Є окреме питання тотожне помилковою формули, висловлювання, або суперечать суджень, законам науки, істинність яких вже раніше посвідчений. Наприклад, такі твердження: «Хворий Н. все ще живий, але він уже давно помер» або «Хворий Н. житиме вічно».
Правдоподібне судження виявляється таким з тієї причини, що як його істинність, так і хибність розмірковує не в змозі однозначно встановити в силу об`єктивних підстав, хоча в принципі воно висловлює такі факти, явища, обставини, які можливі за самою їх (фізичної, біологічної, соціальної і т. п.) природі, існування яких не суперечить будь-яким законам науки.
Судження оцінюється як істинне - тут доречно про це нагадати - якщо те, про що в ньому «йдеться», дійсно має місце. «Кір виліковна», - це судження істинно, тому що за певних умов вона дійсно піддається ефективному лікуванню, в той час як заперечення цього судження «кір невиліковна» - помилково (при тих же умовах), тому що практика свідчить про зворотне. Інший приклад: «Всі хвороби небезпечні для життя» - це судження помилкове, а заперечення даного судження «невірно, що всі хвороби небезпечні для життя» (або, що рівнозначно, «деякі хвороби небезпеки для життя людини не представляють») - істинно.
Порівняємо тепер гносеологічні оцінки суджень «істинно» і «хибно» з такими їх допоміжними характеристиками як «достовірно», «правдоподібно» і «неправдоподібно». Будь-яке судження, будучи сформульованим, або відповідає дійсному стану справ, фактами, або не відповідає їм, і в цьому плані значення істинності суджень «істина» і «брехня" не залежать від ставлення до них думають, цілей його міркування, що застосовуються для досягнення цих цілей методів і засобів. На противагу цьому, достовірність і правдоподібність в значній мірі залежать від застосовуваних щодо суджень методів обґрунтування, доказової «сили» засвідчують їх аргументів і т. Д. Тому одне і те ж судження - з точки зору використаних для його обґрунтування методів і засобів - може здатися правдоподібним і в той же час об`єктивно не бути істинним.
Безсумнівно, прогресуюче рух наукового пізнання не тільки розширює сферу нашого знання, а й удосконалює процедури його «посвідчення», т. Е. Методи і засоби доказів, спростувань, критичної перевірки наукових гіпотез, інтерсуб`ектівізаціі сенсорної інформації і т. П., Тим самим зближуючи обсяги понять «достовірне знання» і «наукова істина», «об`єктивна істина». Проте завжди слід пам`ятати, що будь-який доказ, обгрунтування, спростування, будь-яке міркування взагалі не перетворює те чи інше твердження (судження) в справжнє або помилкове. Помилковий (помилковий) діагноз не може «перетворитися» в правильний, істинний, які б уточнені засоби і методи його обгрунтування не застосовувалися.
Функція обґрунтування полягає в іншому: у виявленні, виявлення раніше невідомих істин, в посвідченні наших знань як об`єктивно істинних тверджень, а також в спростуванні тих тверджень, які є об`єктивно помилковими (помилковими), однак з тих чи інших причин вважалися (вважаються) істинними. Тому властивості «бути достовірним» або «правдоподібним" не притаманні судженням самим по собі, як це має місце щодо їх істинність або хибність, але купуються ними в контексті процедур їх обґрунтування або спростування, в процесі міркувань. Наприклад, сам по собі діагноз, поставлений в відношенні страждання обстежуваного їм хворого, не є ні достовірним, ні правдоподібним, хоча об`єктивно він або правдивий, або хибна. Істинний клінічний діагноз стає достовірним, коли під нього підведено міцний фундамент, що складається з точних клінічних фактів і теоретичних положень медицини, коли ці факти і положення збудовані в логічно бездоганну ланцюг діагностичних міркувань лікаря. Ось чому досвідчений клініцист, коли йому трапляється інтуїтивно вгадати точну формулу діагнозу страждання хворого, не зупиняється на цьому, а продовжує своє дослідження до тих пір, поки не знайде для цього діагнозу відповідне обґрунтування. У цьому, як мені видається, сенс глибокого зауваження академіка А. Ф. Білібіна про те, що діагноз - не аксіома, а теорема, яку лікар повинен довести (2,10).
Поставлений точно діагноз іноді називають правильним. Цей вислів характеризує діагноз не тільки як відповідний дійсному страждання пацієнта, т. Е. Як істинний, але і одночасно оцінює його як достовірний. Поставити діагноз правильно - значить бездоганно обгрунтувати єдино адекватну його формулювання. Зазвичай оціночні визначення ступеня обгрунтованості діагностичних висновків не мають чітких кількісних контурів, формуються і використовуються лікарями на інтуїтивно-практичній основі. Такі, наприклад, характеристики типу «вельми переконливо», «майже достовірно», «малоймовірно» і т. П. При такому положенні справ нерідко виникають суттєві розбіжності в оцінці різними лікарями одного і того ж діагностичного висновку, побудованого на одних і тих же даних обстеження: одні вважають діагноз достовірним, інші - досить правдоподібним, а треті кваліфікують його як ймовірний. Значні, часом непереборні труднощі виникають тоді, коли з`являється необхідність об`єднання подібного роду оцінок, визначення ступеня обгрунтованості гіпотези, що містить два (або більше) разновероятності діагнозу.
Викладене раніше дозволяє внести певну ясність у це питання.

Відзначимо, що кваліфікація деякого затвердження Е як абсолютно достовірного щодо відомостей (свідоцтва) W в логічному плані означає, що Е є логічний наслідок W, т. Е. Що висловлювання W-E є тотожно істинним. Аналогічно, характеристика затвердження Е як абсолютно неправдоподібно щодо відомостей W означає, що логічним наслідком W є не саме Е, а його заперечення, і тотожне істинним виявляється висловлювання W-1 Е.
Будь-яка з виділених категорій обґрунтованості має сенс лише по відношенню до деякої сукупності умов (виражають їх тверджень) W. Відповідно, змінюється W, змінюється і ступінь обгрунтованості Е. Так, в світлі клінічних даних, отриманих лікарем на початковому етапі діагностичного пошуку, утвердження Е про наявності у обстежуваного хворого деякого захворювання Д може бути кваліфіковано, наприклад, як малоправдоподібним, проте в подальшому, коли будуть проведені додаткові дослідження, може виявитися, що діагностичне припущення Е з повною підставою має бути віднесено до категорії дуже правдоподібних або навіть достовірних тверджень.
У складі посилок діагностичного міркування ми будемо розрізняти два види суджень або констатацій: судження, які становлять емпіричну базу постановки клінічного діагнозу, і судження, які утворюють його апріорну основу. За прийнятою раніше домовленості всю емпіричну інформацію про обстежуваному хворому ми будемо «вміщати» в одне судження і називати це судження емпіричної посилкою. Посилки, що становлять апріорну основу діагнозу, є, як правило, судження, які відтворюють деякі семіотичні зв`язки і залежності *.

* Термін «апріорний» вживається тут і в подальшому викладі як синонім виразу «даний свідомості (мислення) лікаря до обстеження пацієнта». У цьому сенсі все знання, набуті лікарем раніше (в процесі навчання, з книг і т. П.), Є апріорними.