Порушення всмоктування і обміну заліза - анемія диференційний діагноз
Всмоктуваність заліза визначається стосунками трьох головних чинників: кількістю заліза в просвіті тонкої кишки, формою його катіона і функціональним станом слизової оболонки. Сучасна людина, що знаходиться на змішаній дієті, споживає за добу 10-20 мг заліза головним чином у формі міоглобіну і гемоглобіну. Всмоктується близько 10% дієтичного заліза і приблизно така ж кількість його втрачається з організму.
У шлунку залізо звільняється від зв`язку з білком. Під впливом міститься в дієті аскорбінової кислоти тривалентне залізо переходить в двовалентну форму. У кислому середовищі шлунка двовалентне залізо вступає в зв`язок з мукополісахаридом, утворюючи великий залізний комплекс. У просвіті дванадцятипалої кишки з цього стабільного макрокомплекса утворюються малі комплекси, які складаються з заліза, аскорбінової кислоти, лимонної кислоти, гексоз і деяких амінокислот, зокрема цистеїну. Ці малі комплекси всмоктуються головним чином у верхній частині тонкої кишки.
Коли залізо надходить у відділи тонкої кишки, де рН вище, ніж в шлунку, воно полімеризується у великій колоїдний комплекс. Обложене залізо виділяється з організму у вигляді гідроксиду. Атрофія слизової оболонки шлунка знижує здатність розщеплювати дієтичний білок і сприяє виникненню дефіциту заліза в організмі.
Після розщеплення гемоглобіну і міоглобіну в шлунку звільняється гем. У дванадцятипалій кишці він піддається дії панкреатичних ферментів, які перешкоджають його полімеризації. При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози всмоктування гема слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки різко порушується через його швидкої полімеризації в занадто великі комплекси. Запаси заліза в організмі при хворобах підшлункової залози поповнюються за рахунок невеликих кількостей гема, який всмоктується в незміненому вигляді.
Велика частина всмоктався заліза швидко надходить в кров`яну плазму, де зв`язується з трансферином. Невелика частина його зв`язується з апоферрітіном і зберігається в клітці у вигляді міцел. Це залізо втрачається разом зі слущивающимися клітинами кишкового епітелію. Після надходження всередину клітини гем розщеплюється, а місце, що звільнилося з нього залізо засвоюється. Всмоктування заліза здійснюється головним чином у дванадцятипалій і в початковій частині порожньої кишки. Механізми регуляції всмоктування заліза остаточно не з`ясовані, але твердо встановлено, що всмоктування прискорюється при його дефіциті і сповільнюється при збільшенні його запасів в організмі.
Залозодефіцитна анемія є найпоширенішим типом анемії. У минулому вона мала найчастіше алиментарное походження. В даний час дієтичний фактор перестав відігравати вирішальну роль, і залізодефіцитна анемія розвивається найчастіше під впливом комплексу причин, головними з яких є підвищені потреби організму в залозі, крововтрати і порушення всмоктування заліза.
Потреба організму в залозі різко зростає під час вагітності і в періоди посиленого зростання. Дівчата під час статевого дозрівання хворіють на анемію частіше юнаків через несприятливе поєднання підвищених потреб у залозі, викликаних швидким зростанням, з початком крововтрат, які іноді (наприклад, при мелкокістозних переродження яєчників і при так званих дізоваріальних кровотечах) можуть бути значними.
Крововтрати вважаються найбільш частою причиною залізодефіцитних анемій. У більшості випадків вони обумовлені дефектами слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Особливо часто спостерігаються анемії, викликані повторними носовими або гемороїдальними кровотечами. Іноді причиною залізодефіцитної анемії виявляється тромбоцитопенічна пурпура, гемофілія, телеангіектазпн, діафрагмальна грижа, ерозія, виразка і пухлина шлунково-кишкового тракту, у жінок - маткові кровотечі.
Залізодефіцитна анемія може бути пов`язана з гемолізом, який є одним із частих ускладнень у хворих з протезованими клапанами.
Недостатність всмоктування заліза нерідко спостерігається у хворих, які перенесли резекцію шлунка-при ентероколітах, целіакії-спру, дуоденітах.
Хворі на залізодефіцитну анемію звертаються до лікаря майже завжди зі скаргами на слабкість, задишку навіть при незначному фізичному навантаженні, запаморочення, потемніння в очах, які зазвичай поєднуються з пульсуючими болями в голові. Значно рідше зустрічається сідеропеніческая (посткрікоідная) дисфагія в поєднанні з глоситом (синдромом Пламмер - Вінсона). Перераховані скарги з особливим постійністю відзначаються після великих крововтрат і у хворих з діареєю і пострезекціонного синдромами.
Клінічні дослідження виявляють блідість шкіри і слизових оболонок, тріщини в кутах рота, атрофію сосочків мови, іноді глосит, ложкоподібні нігті підвищеної ламкості. Селезінка іноді виявляється злегка збільшеною, безболісний край її виступає на 1-2 см з-під лівої реберної дуги. Виразність порушень серцево-судинної системи залежить від тяжкості анемії. У більш легких випадках відзначаються судинні шуми (наприклад, шум дзиги), систолічний шум над верхівкою серця. Коли вміст гемоглобіну в крові падає нижче 50 г / л, серце розширюється. Ахлоргідрією зустрічається приблизно у половини хворих-після корекції анемії вона не зникає.
Дефіцит заліза в організмі може існувати без будь-яких змін в морфології еритроцита. У міру прогресування дефіциту спочатку з`являється гипохромия, а пізніше мікроцитоз. У випадках вираженої залізодефіцитної анемії середній обсяг еритроцита виявляється менше 80 мкм3, вміст гемоглобіну в ньому падає нижче 30 пг, а концентрація гемоглобіну - нижче 30%. З`являються попкілоцітоз, анізоцитоз. У випадках важкої анемії в периферичної крові з`являються нормобласти. Кількість тромбоцитів в крові при залізодефіцитній анемії в одних випадках різко збільшується, в інших - зменшується. Іноді незначно підвищується кількість білірубіну в крові.
Вміст заліза в крові - нижче нормального (500- 1000 мкг / л) і зазвичай нижче 400 мкг / л. Низькі цифри насичення трансферину не мають діагностичного значення, так як спостерігаються не тільки при залізодефіцитної анемії, але і при багатьох інфекціях. Стернального пункція виявляє нормобластіческого тип кровотворення. Кількість еритробластів може досягати 30% - характерно різке зменшення або майже повне зникнення в них зерен гемосидерину. Зміст спдероцітов в периферичної крові також зменшено. Залізодефіцитна анемія може зустрічатися одночасно з іншими анеміями, наприклад з перншщозной.
Приблизно 90% всіх мікроцітарная і гіпохромних анемій викликаються дефіцитом заліза в організмі. Діагноз цього виду анемії завжди повинен бути підтверджений визначенням концентрації заліза в крові. Для визначення обсягу лікувальних заходів необхідно з`ясувати причину анемії. Іноді це завдання виявляється надзвичайно важкою і для її вирішення доводиться вдаватися до багатьох методів дослідження. Роль крововтрат з шлунково-кишкового тракту перевіряють по виявленню в калі радіоактивності після внутрішньовенного введення еритроцитів, мічених хромом. Після цього визначають всасивательную здатність тонкої кишки і перевіряють можливий зв`язок анемії з гемолізом еритроцитів. Проведення зазначеного комплексу заходів помітно зменшує число так званих ідіопатичних залізодефіцитних анемій.
Гіпохромна мікроцітарная анемія, що розвинулася при нестачі заліза в організмі, лише віддалено нагадує таласемію, яка теж протікає з гіпохромії і зменшенням обсягу еритроцитів. Диференціальний діагноз між цими хворобами, як правило, неважкий. Талассемия відноситься до вроджених хвороб. Анемія у хворої дитини з`являється вже на першому році його життя. Більш легкі форми таласемії частіше доводиться відрізняти від інших гемоглобинопатии, ніж від залізодефіцитної анемії. У сумнівних випадках визначення концентрації заліза в крові дозволяє впевнено диференціювати залізодефіцитну анемію від талассемии. Вміст заліза в крові при першій зі згаданих хвороб завжди знижений, а при другій завжди підвищений. Постійно високий ретикулоцитоз, збільшення печінки і селезінки допомагають відрізнити таласемію від залізодефіцитної анемії.
Сідеробл астіческая анемія нерідко виявляється гіпохромною і микроцитарной. У периферичної крові цих хворих відзначається пойкилоцитоз, анізоцитоз і нормальне або збільшене число сидеробластов. Число ретикулоцитів залишається нормальним або зменшеним. В пунктаті кісткового мозку виявляються ознаки нормобластіческого еритропоезу. Число сидеробластов завжди значно збільшено. У деяких хворих виявляється мегалобластична гіперплазія кісткового мозку. У периферичної крові цих хворих переважають макроціти. Вміст заліза в сироватці крові збільшений і часто перевищує 2000 мкг / л.
Сідеробластіческой анемія, як і залізодефіцитна, зустрічається в будь-якому віці. Більшість хворих добре упитани і не мають звичайних клінічних ознак піридоксинова недостатності. У половині випадків виявляється збільшення печінки і селезінки. Призначення великих доз піридоксину цим хворим супроводжується ретикулоцитарного кризу, який розвивається через 4-10 днів від початку терапії. Кількість ретикулоцитів досягає іноді 50%. Одночасно з цим вміст заліза в крові знижується до нормального рівня. Терапія препаратами заліза неефективна. Залізодефіцитна анемія відрізняється від анемії, чутливої до терапії пиридоксином, низьким вмістом заліза в сироватці крові і зменшеним вмістом сидеробластов в крові та кістковому мозку. Порівнянні анемії можна відрізнити один від одного пробним призначенням курсу терапії пиридоксином. Препарати заліза при сідеробластіческой анеміях протипоказані.
Сідеробластичні анемії іноді виявляються одним із проявів токсичної дії на еритропоез свинцю і протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду, циклосерин, піразини-на. Відомо, що свинець пригнічує синтез гема в клітці, що не блокуючи його повністю. Призначення піридоксину хворим лікарської сідеробластіческой анемією помітно зменшує вираженість анемії і периферичного невриту, але одужання можливе тільки після скасування зазначених коштів. Можливо, що зазначені кошти або викликають недостатність піридоксину, або перешкоджають засвоєнню його клітинами.
Сідеробластіческой анемія або поява в крові сидеробластов без анемії спостерігається іноді при мієломної хвороби, уремії, лімфогранулематозі, хворобах печінки, лейкозі, при дифузних хворобах сполучної тканини, метастази раку в кістковий мозок і при деяких інших хворобах. Успішна терапія основної хвороби супроводжується зникненням сидеробластов. Подібний результат спостерігається іноді після призначення піридоксину або фолієвої кислоти. Вторинна сідеробластіческой анемія протікає зазвичай доброякісно і тільки в рідкісних випадках ускладнюється гепатоспленомегалией і гемохроматоз. Диспансеризація хворих сідеробластіческой анемією дозволила встановити, що у багатьох з них через більший чи менший відрізок часу розвивається лейкемія (Leavell, Thorap, 1976- Rusher, Wintrobe et al., 1971).
