Апластична і гіпопластична анемія - анемія диференційний діагноз
Терміни «апластична» і «гипопластическая» анемія застосовуються для позначення групи хвороб і синдромів, в основі яких в більшості випадків лежать або ізольована гіпоплазія еритроцитарного паростка, або гіпоплазія декількох паростків кісткового мозку. Обидві форми анемії можуть бути як вродженими, так і набутими. У цю ж групу прийнято включати так звані псевдоапластіческіе анемії, розвиток яких пов`язаний з глибокими порушеннями структури і функції еритробластів і еритроцитів. Незважаючи на виражену анемію, в кістковому мозку цих хворих виявляється велика кількість еритробластів.
За сучасними поглядами, гіпопластична анемія є хвороба кісткового мозку, яка проявляється його нездатністю виробляти еритроцити. У більшості випадків відзначається ураження лейкоцитарного і мегакариоцитарного паростків, що виявляється нейтропенією і тромбоцитопенією. Функціональний торпор кісткового мозку може настати в будь-якому віці. У наш час гіпопластична анемія найчастіше викликається лікарськими засобами та хімічними речовинами, застосовуваними в побуті, промисловості та сільському господарстві. Особливо часто спостерігається зв`язок гіпопластична анемія з вживанням антибіотиків, сульфаніламідів, гіпоглікемічних засобів, препаратів золота. Функціональна депресія кісткового мозку часто розвивається після контакту з розчинниками (наприклад, бензином), інсектицидами. Причина гіпопластична анемія у багатьох випадках залишається неясною. Подібні випадки класифікуються як «идиопатические».
Вроджені форми гіпопластичний анемії починаються: зазвичай непомітно, а придбані часто протікають як гостре захворювання з вираженою лихоманкою і геморагічним синдромом. Зазначені особливості клінічної картини в минулому послужили підставою для найменування хвороби «септическая ангіна», «геморагічна алейкія». При огляді хворого звертає на себе увагу різка блідість шкіри, слизових оболонок і склер. Печінка і селезінка не збільшені. У випадках, ускладнених ангіною, іноді бувають незначно збільшеними шийні і підщелепні лімфатичні вузли.
Клінічні прояви хвороби в значній мірі визначаються характером ураження кісткового мозку. При ізольованому ураженні еритроцитарного паростка хвороба починається як важка «рефрактерная» анемія. Одночасне ураження всіх паростків дає картину панміелофтізе. Коли хвороба починається з ураження мегакариоцитарного паростка, вона протягом деякого часу приймається зазвичай за тромбоцитопенічна пурпура. Більш раннє або переважне ураження миелоидного паростка проявляється спочатку як агранулоцитоз або агранулоцітар-ва ангіна. Перераховані початкові прояви через деякий термін змінюються розгорнутої картиною хвороби з одночасним ураженням всіх трьох паростків кісткового мозку. При одужанні в останню чергу зникає тромбоцитопенія (Bottiger ,. Westerhelm, 1972).
В аналізах периферичної крові зазвичай виявляються панцитопенія (80% випадків), анемія (8-10%), анемія і нейтропенія (7-8%), анемія та тромбоцитопенія (3 - 5%). Зміст лімфоцитів в крові може бути збільшеним, нормальним або зниженим. За даними стернальной пункції і треданобіопсіі, кістковий мозок в 74% випадків містив зменшена кількість клітин. В інших випадках вміст клітин було нормальним або підвищеним. Аплазія або гіпоплазія всіх трьох паростків кісткового мозку спостерігалася у 74%, двох паростків - у 5% і одного паростка - у 12% хворих (Best, 1967). В кістковому мозку часто виявлялося збільшене число лімфоцитів і плазматичних клітин.
Парциальная гіпоплазія еритроцитарного паростка проявляється нормоцитарні або неявно вираженою макроцитарной анемією. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів на початку хвороби залишається нормальним. Пізніше розвивається тромбоцитопенія або панцитопенія з характерними для них геморрагическими і інфекційними ускладненнями. Приблизно у половини хворих виявляється Тімом, оперативне видалення якої нерідко призводить до ремісії (Krantz, 1973- Marmont et al., 1975). Гіпопластична анемія з ізольованим пригніченням еритропоезу може бути першим клінічним проявом і ракової пухлини. Зустрічається вона також як вроджене захворювання (Erythrogenesis imperfecta-незавершений ерітрогенез) у новонароджених або дітей першого року життя.
Сімейна гипопластическая панцитопенія зустрічається в двох видах: без вроджених аномалій і з вродженими аномаліями. Остання вивчена Fanconi, який на підставі тривалих спостережень за 129 хворими висуває наступні діагностичні критерії: прогресуюча панцитопенія, гіперпігментація шкіри, виражене відставання в рості, гіпогонадизм, аномалії скелета. Часто виявляється також стробізм (22%), мікроцефалія (40%), відставання в розумовому розвитку (17%). Анемія з`являється зазвичай на 7-8-му році життя. Кістковий мозок на початку хвороби може бути активним, в пізніх стадіях він заміщається жировою тканиною.
характерна для апластичної анемії картина периферичної крові спостерігається іноді у хворих з вираженим посиленням еритропоезу в кістковому мозку. Одні автори називають цей синдром псевдоапласт і чеський анемією, інші - неефективним еритропоезу. Крім гіперплазії еритроцитарного паростка кісткового мозку і панцитопенії в периферичної крові, цей синдром характеризується помітним підвищенням гемолізу, який проявляється ретикулоцитозом і підвищенням концентрації некон`югованого білірубіну в крові. Одна частина неповноцінних клітин еритроцитарного ряду гемолізує в кістковому мозку, інша - приречена на дострокове руйнування в селезінці та інших органах.
Неефективний ерптропоез спостерігається іноді при анеміях, викликаних дефіцитом вітаміну В12 і фолієвої кислоти, при лейкемії, еритролейкемію, мієлопроліферативних синдромах, таласемії, сідеробластіческой анемії і при вродженому дізерітропоезе - хвороби, найхарактернішою ознакою якої є неодновременное дозрівання ядра і протоплазми клітин еритроцитарного ряду. Протоплазма клітин базофильна, містить значну кількість вакуолей. В одній клітці може спостерігатися по нескольку ядер, іноді з`єднаних один з одним містками хроматину ( «гігантобласти»). Клітини з пікнотичної ядрами розташовуються поруч з типовими Мегалобластов. Maldonado, Taswell (1974) повідомляють, що хвороба іноді проявляється тільки в похилому і старечому віці.
Апластична і гіпопластична анемія відносяться до числа досить важко було розпізнати хвороб. Особливо важко диференціювати їх від лейкемії. Обидві хвороби можуть починатися раптово. У клінічній картині в одному випадку домінують лихоманка і анемія, в іншому - лихоманка і геморагічний синдром. Ще більша схожість між порівнюваними хворобами спостерігається в випадках їх непомітного початку. Обидві вони представляються у вигляді прогресуючої анемії, яка іноді поєднується з нейтропенією і тромбоцитопенією. Диференціальний діагноз особливо важкий у дітей через нестабільне складу їх крові.
Гострий лейкоз, хоча і нагадує апластичну анемію, але все ж у багатьох випадках відрізняється від неї по вираженості окремих ознак. Як уже зазначалося, печінка і селезінка при апластичної анемії не збільшені. Не різко виражене збільшення їх часто спостерігається при гострому лейкозі. Лімфатичні вузли при апластичної анемії не збільшені, при гострому лейкозі іноді відзначається помірне збільшення лімфатичних вузлів шиї. Діагностичне значення цих ознак зростає у випадках, які протікають без ангіни і некрозів в порожнині рота. Спонтанні болю в грудині або хворобливість її при пальпації нерідко відзначаються при гострому лейкозі і відсутні у хворих на апластичну анемію. Ми не наполягаємо на важливості діагностичного значення цієї ознаки, оскільки спостерігали тільки невелике число хворих на апластичну анемію. Двостороння збільшення підщелепних слинних залоз зрідка відзначається при гострому лейкозі, при апластичної анемії ця ознака не описаний.
Вивчення кістковомозкового кровотворення дозволяє, як правило, виявити факти, що значно полегшують диференційний діагноз порівнюваних хвороб. Діяльний кістковий мозок при апластичної анемії майже повністю заміщається жировим. Строма кісткового мозку різко набрякла. Метод трепанобиопсии дозволяє виявити серед жирової тканини окремі осередки гіперплазії зі значною кількістю незрілих клітинних елементів лейкопоезу і еритропоезу. У випадках менш важких набряк строми виражений не різко, кількість жирових клітин хоча і збільшено, але костномозговое кровотворення все ж збережено. Поряд з клітинами еритроцитарного ряду в кістковому мозку міститься значна кількість плазматичних клітин.
Запропонований М. І. Аринкіна (1929) метод стернальной пункції в деяких випадках не дає достатньо надійних підстав для проведення диференціального діагнозу між апластичну анемію і лейкемією. При попаданні голки в осередок жировій інфільтрації кістковий мозок отримати не вдається, а при попаданні її в осередок гіперплазії пунктат може складатися головним чином з недиференційованих клітин мієлоїдного ряду (Файнштейн Ф. Е., 1965). Загальна діагностичне правило, згідно з яким чим більше в пунктаті бластних клітин, тим більш імовірним є лейкоз, в подібних випадках виявляється неспроможним.
Картина крові при апластичної анемії з самого початку і до кінця хвороби може нічим не відрізнятися від картини крові при гострому лейкозе- іноді вона виявляється тільки початком лейкозу, інші клінічні ознаки якого з`являються іноді через кілька місяців, а іноді через кілька років після початку хвороби. Остаточний діагноз в деяких випадках може бути поставлений тільки після досить тривалого спостереження за перебігом хвороби і характером змін крові та кісткового мозку.
Хронічний мієлолейкоз іноді дебютує під виглядом апластичної або гіпопластична анемія, яка може з`явитися на кілька років раніше за інших його ознак. Кількість мієлобластів в крові в подібного роду випадках може бути досить незначним, а іноді їх вдається виявити лише в мазках крові, приготованих з відцентрифуговувати лейкоцитарної фракції крові. Цей метод дослідження рекомендується проводити до стернальной пункції. Він корисний не тільки для виявлення лейкемій, а й для диференціації їх один від одного. Діагностична труднощі зазвичай зникає з появою збільшених лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. До цього часу в периферичної крові виявляються вже значне збільшення числа лейкоцитів і вельми важливі для діагнозу їх юні форми: проміелобласти, мієлобласти, міелоціти.
Злоякісні пухлини з метастазами в кістковий мозок нерідко ускладнюються анемії, які приймають прогресуючий перебіг. Зазвичай подібні анемії бувають нормоцитарні і гіпохромними. Рентгенологічне дослідження в деяких випадках не може виявити ознак ураження кісток, і тоді важка анемія з наявністю нормобластів в крові виявляється єдиним проявом метастатичного ураження кісткового мозку. Через деякий термін незрілі клітини еритроцитарного і мієлоїдного ряду можуть зникнути з периферичної крові, але через більший чи менший інтервал часу вони з`являються в ній вдруге. Нормальна картина крові не виключає раку кісток. Анемія з нормобластов, юними нейтрофилами імиелоцитов в крові хворих похилого та старечого віку частіше за все обумовлена метастазами раку в кістковий мозок. Подальше діагностичне дослідження хворого повинно бути направлено на пошуки первинної пухлини.
Важка анемія з вираженою панцитопенией спостерігається іноді у випадках нелікованою пернициозной анемії. Диференціальний діагноз її з апластичну анемію рідко коли буває важким. Порівнянні хвороби відрізняються один від одного по виду шкіри, склер та слизових оболонок, які у хворих пернициозной анемією мають жовтуватий відтінок, а у хворих на апластичну і гипопластической анемією - блідо-білі. Глоссит, збільшення селезінки, ознаки ураження нервової системи є характерними для пернициозной і не зустрічаються при апластичної анемії. У сумнівних випадках діагноз встановлюють остаточно за результатами стернальной пункції і пробної терапії вітаміном B12.
