Гемолітична анемія - анемія диференційний діагноз
Життя і функціональна діяльність нормального еритроцита триває близько 120 днів. Після його розпаду гем міститься в ньому гемоглобіну захоплюється ретикулоендотеліальними клітинами, які перетворюють його в некон`югований білірубін. Потрапляючи в печінку, цей білірубін з`єднується з глюкуроновою кислотою, секретується в шлунково-кишковий тракт, звідти виділяється у вигляді стеркобилина. Тривалість життя еритроцита при гемолітичної анемії зменшена. Наслідком цього є гіперплазія еритроцитарного паростка кісткового мозку і збільшення вмісту ретикулоцитів в периферичної крові. Прискорення розпаду еритроцитів супроводжується збільшенням селезінки.
Гемолітичні анемії прийнято поділяти на вроджені, зумовлені дефектами структури і функції еритроцитів, і придбані, при яких руйнування еритроцитів настає під впливом чинників навколишнього середовища.
Вроджені ГЕМОЛІТИЧНА АНЕМИЯ
Аномалія мембрани еритроцита. Клінічна картина вродженого сфероцитоз - найпоширенішого виду гемолітичної анемії в Європі, вперше була детально описана в 1900 р Minkowski під назвою «вроджена гемолітична жовтяниця». У 1907 р Chauffard вказав на дві нові ознаки цієї хвороби: високий ретикулоцитоз і зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Хвороба починається в першій половині життя, а іноді незабаром після народження. Вона може протікати безсимптомно, і хворі ведуть активний спосіб життя, так як анемія у них або ледь виражена, або відсутня. Постійно високий ретикулоцитоз і гіперплазія еритроїдного паростка кісткового мозку є єдиними ознаками хвороби в подібних випадках.
У більшості випадків вроджений сфероцитоз має хронічний перебіг з періодичними загостреннями - так званими апластичні кризами. Загострення хвороби починається раптово з лихоманки, яка супроводжується нудотою, блювотою, болями в животі. Важкі кризи ускладнюються колапсом. Під час кризу швидко розвивається анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія. Зміст ретикулоцитів і білірубіну в крові різко падає. Кістковий мозок стає апластична. Більш легкі загострення хвороби супроводжуються посиленням жовтяниці і лихоманкою. Ці загострення пов`язані зазвичай з нападами печінкової коліки або з будь-яким інфекційним захворюванням.
загострення калькульозногохолециститу, який виявляється майже в кожному випадку вродженого сфероцитоз, іноді ускладнюються розвитком обтураційнійжовтяниці. Помірне збільшення печінки відзначається майже в кожному, а збільшення селезінки-в кожному випадку вродженого сфероцитоз. Поза нападами апластических кризів та печінкової коліки хворі відчувають себе цілком задовільно, підтверджуючи афоризм, що вони є «більш жовтяничними, ніж хворими».
Середній обсяг еритроцита при вродженому сфероцитозе нормальний або злегка зменшений. Середній вміст гемоглобіну в еритроциті завжди збільшено. Зміст ретикулоцитів коливається від 5 до 20%.
Діагноз вродженого сфероцитоз в більшості випадків неважкий. Характерним є поєднання помірної анемії, спленомегалії і легкої жовтяниці. Стійкий ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, сімейний характер хвороби і сприятливий вплив спленектомії підтверджують діагноз.
Природжений елліпсоцітоз відноситься до числа рідкісних хвороб. Протікає він зазвичай як безсимптомна аномалія, приблизно у 12% хворих виявляються ознаки підвищеного гемолізу і легкої анемії. Приблизно 25-90% всіх еритроцитів мають характерну форму еліпсів. Пойкілоціти, мікроціти і інші аномальні форми еритроцитів з`являються тільки в зв`язку з кризами. Збільшення селезінки спостерігається тільки у хворих з анемією. Після спленектомії анемія зникає, але змінена форма еритроцитів залишається і виявляється єдиною ознакою хвороби.
Природжений стоматоцитоз - синдром, при якому еритроцити в крові мають форму вази, а в сухому мазку в їх центрі виявляється щелевидное отвір, що віддалено нагадує рот. Хвороба протікає безсимптомно або з легкою гемолітична анемія. Тимчасовий стоматоцитоз з гемолітична анемія розвивається іноді після прийому алкоголю (Douglass, Twomey, 1970).
Недостатність внутрішньоклітинних ензимів. Гемолітична анемія, викликана недостатнім вмістом в еритроциті глюкозо - 6 - фосфат - дегідрогенази (Г-6-ФДГ), була поширена серед американських солдатів, які брали тривалий час з профілактичною метою протималярійні препарати. Докладне вивчення хвороби, розпочате після 1950 р виявило, що недостатність Г-6-ФДГ передається у спадок через статеві хромосоми і що хвороба поширена по всьому світу. У межах Радянського Союзу ця аномалія найчастіше зустрічається серед жителів Азербайджану (Лисенко А. Я. і співавт., 1976).
Недостатність Г-6-ФДГ проявляється в двох формах. Носії цієї аномалії, які проживають головним чином в Північній Європі, протягом усього життя хворіють легкої гемолітична анемія, яка загострюється при бактеріальних і вірусних інфекціях і при прийомі ліків, перерахованих в додатку 1-5 (Luzzatto, 1975). До з`ясування справжньої причини хвороби вона класифікували як несфероцітарние гемолітична анемія. Носії цієї аномалії, які проживають в районі Середземного моря, хворіють гемолітична анемія тільки після прийому зазначених ліків.
Гострий гемоліз стає очевидним на 2-4-й день прийому ліків і майже завжди супроводжується гіпербілірубінемією і гемоглобинурией. Зміст ретикулоцитів в крові, поступово підвищуються, досягає максимуму на 10-12-й день після початку хвороби. Гемолизу піддаються зрілі еритроцити, ретикулоцити ж не руйнуються. Гемолітичний криз може бути викликаний інфекцією, як бактеріальної, так і вірусної, а також спостерігається при діабетичної коми.
До теперішнього часу описано близько 80 різновидів аномалії Г-6-ФДГ. Приблизно половина носіїв цих різновидів не мають ніяких клінічних прояві хвороби (Yoshida, 1973).
Недостатність ензимів пентозо - фо сфатно-го циклу і системи глютатіону (глютатіон-редуктази, глутатіон-синтетази, глютатіон-пероксидази, гамма-глутаміл-цистеїн-синтетази) передається у спадок як аутосомний рецесивний ознака. Носії зазначених аномалій досить поширені в Німеччині. Всі вони страждають хронічною гемолітична анемія, яка помітно загострюється при прийомі зазначених в додатку 1-5 лікарських засобів і при інфекційних захворюваннях.
Вроджена несфероццтарная гемолітична анемія, обумовлена недостатністю ензимів, які беруть участь в анаеробному гліколізі, стала детально вивчатися з 1961 р Недостатність піруваткінази виявилася найбільш поширеною причиною цього виду гемолітичної анемії. Аномалія передається у спадок як аутосомний рецесивний ознака.
Окремі хворі різко відрізняються один від одного по тяжкості захворювання. Спленектомія помітно зменшує вираженість анемії, але не призводить до повного припинення гемолізу. Гемолітична анемія, що виникає внаслідок недостатності інших гликолитических ензимів, зустрічається досить рідко.
Вроджені несфероцітарние гемолітичні анемії, обумовлені недостатністю Г-6-ФДГ, відрізняються від анемій, викликаних недостатністю піруваткінази, за допомогою проби на аутогемоліза. Аутогемоліза еритроцитів з недостатністю Г-6-ФДГ або нормальний, або злегка посилений. В останньому випадку він помітно зменшується після додавання глюкози. Аутогемоліза еритроцитів з недостатністю піруваткінази завжди посилений. Після додавання глюкози він не зменшується (Selwyn, Dacie, 1954).
гемоглобинопатии. Серповидно клітинна анемія. До теперішнього часу описано більше 100 аномалій гемоглобіну, у тому числі найбільше клінічне значення має HbS. Особливості будови гемоглобіну передаються у спадок. Коли обоє батьків передають дитині ген HbS, він хворіє серповидноклітинній анемією. Коли дитина отримує цей ген від одного з батьків, у нього виявляється тільки серповидноклеточная аномалія. І хвороба, і аномалія поширені головним чином серед негрів.
Серповидноклеточная анемія протікає як хронічне захворювання з періодично наступаючими загостреннями (кризами). Розрізняють три типи кризів, з яких найважчим є апластичної. Клінічні прояви його в усьому подібні проявам апластических кризів при інших гемолітичних анеміях. Больові кризи починаються після сну ниючі болями в колінних суглобах або в нижніх кінцівках. Поступово посилюючись, ці болі іноді поширюються на живіт, спину, верхні кінцівки, шию, голову. Біль може охопити все тіло за кілька хвилин або за кілька годин і триває 2-3 ч або протягом 1-2 днів. Нестерпні болі іноді охоплюють тільки одну половину тіла або тільки кінцівки. Раптово виникаючи і так само раптово припиняючись, ці болі (які не завжди знімаються навіть морфіном) можуть з`являтися регулярно через кілька тижнів, один раз на рік або на кілька років.
Кризами прийнято називати і болю, що виникають у зв`язку з аноксією і інфарктами різних органів. Особливо часто розвиваються інфаркти в селезінці, нирках, кістках і легких.
Незагойні виразки на шкірі зазвичай однієї, рідше обох гомілок відносяться до числа типових проявів хвороби. Агрегація серповидноклеточности еритроцитів періодично виникає в капілярах різних органів, викликаючи різноманітні порушення їх структури і функції. Повторні інфаркти легенів супроводжуються тільки пневмонією, але іноді викликають і розвиток легеневого серця. Інфаркти нирок проявляються гематурією. Іноді вони стають причиною хронічної ниркової недостатності. Асептичні некрози кісток призводять до розвитку важких деформацій скелета. Клінічна картина інфарктів мозку залежить від їх розмірів і локалізації.
Виразність анемії залежить від перебігу хвороби. Під час загострень анемія помітно посилюється. Зміст ретикулоцитів завжди збільшено і нерідко перевищує 20%. Під час апластических кризів ретикулоцитоз зникає. Вміст лейкоцитів підвищено до 10-15-103 в 1 мкл.
Діагноз хвороби встановлюється зазвичай по поєднанню анемії зі спленомегалією, по позитивному результату проби на серповидність еритроцитів і після виявлення патологіческоге HbS. Серповидноклеточная анемія протікає, як правило, важко. Більшість хворих помирають в дитинстві, зрідка хворі доживають до 30 років. Природжений характер хвороби помітно полегшує її діагностику. Диференційно-діагностичні труднощі зустрічаються тільки при появі гострого болю в животі, які можуть виникати як внаслідок гострих гнійних та інших притаманних усім людям захворювань органів черевної порожнини, так і внаслідок скороминущої аноксии або інфарктів органів черевної порожнини, нерідко розвиваються при кризах серповидноклітинної анемії. Остаточний діагноз в подібних випадках встановлюється за результатами динамічного спостереження за перебігом хвороби.
Відео: Семінар 2016.05.18 Доповідь Бажібіной Олени Борисівни
талассемия. Особливості будови скелетів, виявлених під час археологічних досліджень, вказують, що талассемия (Вроджена хвороба, викликана дефектом синтезу гемоглобіну) зустрічалася в Південній Італії і Греції близько 50 000 років тому. Хвороба передається у спадок і зустрічається в гомозиготною (велика таласемія) і гетерозиготною (мала таласемія) формах. У Радянському Союзі ця хвороба зустрічається в Азербайджані і в Середній Азії.
Мала таласемія протікає в більшості випадків безсимптомно або з різко вираженим гемолізом. Безсимптомні форми хвороби виявляються тільки при лабораторному дослідженні членів сімей, які страждають великий таласемією. Мішеневідние еритроцити можуть бути єдиною ознакою малої талассемін. У крові цих хворих виявляється значна кількість патологічного гемоглобіну А2. Симптоматичні форми малої таласемії протікають з помірною микроцитарной і гіпохромною анемією. Селезінка збільшується незначно, підвищений ретикулоцитоз і легка жовтяниця з`являються тільки часом. Осмотична резистентність еритроцитів підвищена. Велика таласемія починається в дитинстві, зазвичай в першому десятилітті життя. Діти бліді, швидко втомлюються. При огляді хворих звертають на себе увагу непомірно велика голова, різко виражені вилиці, западання носа і брудно-жовтий колір шкіри. Печінка і селезінка збільшені. Живіт часто різко виступає вперед через збільшену Селезень. Нерідко спостерігаються хронічні виразки на гомілках. Серце значно розширено, і на верхівці його вислуховуєтьсясистолічний шум. Часто відзначаються набряки підшкірної клітковини і водянка порожнин. Чим раніше почалася хвороба, тим важче вона протікає. Більшість дітей, хворих таласемією, вмирають ще до настання статевої зрілості від інтеркурентних інфекцій або від наслідків частих переливань крові.
Анемія при таласемії завжди мікроцітарная і гипохромная. Середній обсяг еритроцита часто менше 60-70 мкм3. У мазках крові виявляється кількості, анізоцитоз і поліхроматофілія, завжди - значне число нормобластов- вміст лейкоцитів в крові підвищений і досягає 10-25-103 в 1 мкл. У крові цих хворих від 50 до 90% гемоглобіну довірити представництво своїх інтересів фетальної різновидом.
Діагноз великий таласемії порівняно неважкий. Значно важче відрізнити більш легкі форми таласемії від інших типів гемолітична анемія і від інших гемоглобинопатии. У деяких випадках таласемію доводиться відрізняти від залізодефіцитної анемії. Можливий діагноз таласемії ставлять при поєднанні наступних ознак: дитячий або молодий вік хворого, значне збільшення печінки і селезінки, виявлення в периферичної крові микроцитоза, ішохроміі, мішеневідних клітин, нормобластов. Діагноз підтверджується результатами електрофоретичного дослідження гемоглобіну.
Інші вроджені гемоглобинопатии зустрічаються рідше згаданих. В останні роки описано багато «нестабільних гемоглобінів», носії яких теж хворіють гемолітична анемія. Гемоліз у хворих з нестабільними гемоглобінами виражений, як правило, не різко. Як і у хворих з недостатністю Г-6-ФДГ типові гемолітичний криз у хворих з нестабільними гемоглобінами наступають тільки після прийому лікарських засобів і отрут, перерахованих в додатку 1-5. Стан цих хворих помітно поліпшується після видалення селезінки. Метод електрофорезу дозволяє виявити багато, але не всі нестабільні гемоглобіни.
