Придбана гемолітична анемія - анемія диференційний діагноз
Аутоімунна гемолітична анемія. В основі всіх аутоаллергических реакцій лежать два процеси: продукція антитіл і проліферація специфічно аллергізірованних еффекторпих клітин, які є, а то й виключно, то переважно Т-лімфоцитами. Детермінанти антигенів вступають в зв`язок зі специфічними рецепторами иммунокомпетентной клітини. На думку Mitehison (1970), одна клітина має рецептори тільки одного типу.
Під впливом реакцій антигену з рецептором клітина починає продукувати антитіла, які представляють собою точну копію рецептора, розташованого на її мембрані. Комплекс антигена з антитілом в одних випадках міцно пов`язаний з мембраною еритроцита, в інших - легко відділяється від неї. Зазначені обставини є одним з факторів, що визначають деякі особливості клінічного прояву окремих видів придбаної гемолітичної анемії.
Перший опис цього типу гемолітична анемія запропонував Наует, який виявив основні її ознаки: вкорочений життя еритроцитів, гипербилирубинемию, підвищений вміст стеркобіліна в калі, ретикулоцитоз і спленомегалию.
У більшості випадків аутоімунна гемолітична анемія виявляється ускладненням іншої хвороби, і тоді вона називається вторинною, або симптоматичної. Коли супутні хвороби не виявляються, її прийнято позначати первинної, або ідіопатичною аутоімунноїгемолітичної анемією. Вона відрізняється від інших типів придбаних гемолітичних анемій за допомогою антіглобуліновой проби Кумбса.
Механізм гемолізу визначається типом антитіл, які приєднуються до поверхні еритроцита. Гемолізини називаються фіксовані на еритроцитах антитіла, що належать до імуноглобулінів класу М, з`єднані з комплементом. При достатньому вмісті комплементу ці антитіла викликають гемоліз еритроцита у фізіологічному розчині натрію хлориду або внутрішньосудинний гемоліз. Агглютининами називаються антитіла, які викликають тільки агглютинацию еритроцитів. Вони відрізняються від гемолизинов меншим вмістом комплементу. Еритроцити, агглютініровалісь антитілами, що відносяться до імуноглобулінів класу М, видаляються з кровотоку головним чином печінкою і частково селезінкою.
Антитіла, що належать до імуноглобулінів класу G, називаються через малі розміри неповними. Вони зазвичай не фіксують комплемент. Прикріплений до поверхні еритроцита, вони не можуть викликати їх аглютинацію або гемоліз ні у фізіологічному розчині натрію хлориду, ні в крові. Антиглобулінова проба, запропонована Кумбсом, дозволяє виявити цей тип антитіл до еритроцитів. Еритроцити з фіксованими на їх поверхні антитілами, що відносяться до імуноглобулінів класу G, видаляються з кровообігу переважно селезінкою (Gell, Coombs, Lachman, 1976). Антиглобулінова проба Кумбса при аутоімунної гемолітичної анемії у більшості випадків дає позитивний результат.
Аутоімунну гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса прийнято розділяти на анемію з «Холодовими» і «тепловими» антитілами. Антитіла, що належать до імуноглобулінів класу М, постоянпо виявляються в крові при пневмонії, викликаної mycoplasma pneumoniae, при лімфогранулематозі, лімфосаркомі, системний червоний вовчак, холодової парок-сізмальной гемоглобінурії. Вони відносяться до групи «холодових» антитіл. Антитіла, що належать до імуноглобулінів класу G, що виявляються при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, при лікуванні альдомет, відносяться до групи «теплових» антитіл. Цей тип антитіл зустрічається приблизно у 70% хворих аутоімунноїгемолітичної анемією (Pyrofsky, 1975).
Хвороба може починатися поступово або раптово. Жінки хворіють частіше. Хворі різко відрізняються один від одного по вираженості анемії, лихоманки, слабкості. У важких випадках з`являється жовтяниця і гемоглобінурія. Коли хвороба викликана «Холодовими» антитілами, при охолодженні хворого нерідко розвивається картина периферичного вазоспазму. Періодично загострюючись, хвороба може протікати багато років. У спостерігалися нами хворих відзначено збільшення печінки і селезінки, утворення каменів у жовчному міхурі. Вторинна автоімунна гемолітична анемія з`являється іноді за кілька років до основної хвороби. Клінічна картина її складається з ознак гемолітичної анемії і основної хвороби.
Аутоімунна гемолітична анемія в більшості випадків виявляється макроцитарной через значної кількості ретикулоцитів. Вміст лейкоцитів в крові зазвичай різко збільшено. Зміст інших формених елементів крові може помітно коливатися як у окремих хворих, так і у одного і того ж хворого. Характерним вважається ерітрофагоцітоза. У більшості випадків аутоімунних гемолітичних анемій пряма реакція Кумбса виявляється позитивною, а в більш важких випадках позитивної виявляється і непряма реакція. У деяких випадках аутоімунноїгемолітичної анемії реакція Кумбса залишається негативною. Garraty, Petz (1975) пояснюють це занадто малою кількістю молекул імуноглобуліну G на еритроцитах, a Chaplin (1973) - приналежністю антитіл, що викликають гемоліз, до імуноглобулінів класу А, які, як відомо, не реагують зі стандартною сироваткою Кумбса. Терапія кортикостероїдами в тому і в іншому випадку виявляється ефективною.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія. У 1904 р Donath, Landsteiner встановили, що сироватка хворих, які страждають па-роксізмальной холодової гемоглобинурией, містить антитіло, яке адсорбується на поверхні еритроцита при низькій температурі і яке здатне викликати лізис еритроцитів, якщо суспензію сироватки і еритроцитів нагріти до кімнатної температури або до температури тіла.
Антитіла Доната - Ландштейнера відносяться до імуноглобулінів класу G і проявляють свою активність тільки у присутності комплементу. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія, класично пов`язана з вродженим сифілісом, відноситься до числа рідкісних хвороб. В даний час описано значне число випадків пароксизмальної холодового гемоглобинурии несифілітичних походження. Хвороба іноді спостерігається після кору, коклюшу, вітряної віспи, інфекційного мононуклеозу.
Тривалість і тяжкість хвороби в окремих випадках не однакові. Іноді, хворий переносить лише один напад гемоглобінурії, в інших випадках з настанням холодної погоди напади гемоглобінурії повторюються протягом багатьох років. У типових випадках напад починається незабаром після охолодження з загального нездужання, яке переходить в приголомшливий озноб з підвищенням температури тіла до 39-40 ° С. Відразу ж після ознобу відзначається виділення темно-червоною сечі. Гемоглобинурия може тривати кілька годин або кілька днів. Після нападу відзначається легка жовтяниця, збільшення печінки і селезінки.
Антитіла Доната - Ландштейнера строго специфічні і є аутоантителами до певної групи крові (Р). Ці антитіла виявляються тільки незабаром після нападу. Між нападами їх виявити не вдається. Цим синдром холодової пароксизмальної гемоглобинурии відрізняється від синдрому холодової гемаглютинації, при якому антитіла до еритроцитів зберігаються і між нападами.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (Синдром Маркіафави - Мікеле). Пароксизмальна нічна гемоглобінурія відноситься до числа вкрай рідкісних хвороб. Вона проявляється постійним внутрішньосудинним гемолізом і гемоглобинурией, яка найрізкіше виражена після сну. Хронічний перебіг гемолізу переривається загостреннями. Нерідко виникають тромбози судин. Гемоліз пояснюється підвищеною чутливістю еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів хворого до комплементу (Rosse, 1972). Багато лікарські засоби, вакцини і сироватки помітно підсилюють гемоліз. Застосування їх іноді призводить до розвитку гемолітичного кризу. Напади гемоглобінурії нерідко з`являються в зв`язку з інфекційними захворюваннями, під час менструації. Тривалість життя хворих рідко перевищує 5 років.
Гемосідерінурія є постійною ознакою захворювання і вона повинна бути виявлена в кожному його випадку. Гемоглобинурия відноситься до числа непостійних ознак, так як в випадків помірного гемолізу звільнився гемоглобін повністю реабсорбується в канальцях нефрона.
У багатьох випадках пароксизмальна нічна гемоглобінурія починається як панцитопенія. Sirchia, Lewis (1975) повідомляють, що приблизно у 25% хворих пароксизмальную нічну гемоглобинурию спочатку приймають за апластичну анемію. Правильний діагноз встановлюють тільки після того, як у хворого з`являється збільшення селезінки. Значну допомогу в діагностиці хвороби надає реакція на підкислення кров`яної сироватки або реакція, яка посилює активність комплементу.
Анемії, викликані механічним руйнуванням еритроцитів
Гемолітична анемія розвивається іноді внаслідок механічного руйнування еритроцитів. G кінця минулого століття відома маршова гемоглобінурія, іноді виникає у солдатів після важких переходів. В даний час поява маршової гемоглобинурии пояснюється травмуванням еритроцитів в капілярах ступні при тривалих ударах її про тверду підошву взуття. Маршову гемоглобинурию вдається запобігти за допомогою постачання солдатів, бігунів і туристів еластичними устілками.
Механічний гемоліз нерідко спостерігається у хворих з клапанними протезами серця. Гемоліз у багатьох хворих дуже незначний, і спад еритроцитів легко компенсується посиленням еритропоезу. Анемія розвивається тільки в більш важких випадках. Діагноз травматичного гемолізу у хворих з клапанними протезами неважкий. Хвороба проявляється підвищенням концентрації гемоглобіну в плазмі, гемосідерінуріей, підвищенням активності лактатдегідрогенази, появою в мазку крові шізоціти і зниженням концентрації заліза в кров`яної сироватці.
Ангіопатіческая гемолітична анемія викликається травмуванням еритроцитів турбулентним потоком крові в дрібних судинах, в стенозірованних ділянках артерії і в ділянках, розташованих дистальніше місця їх вираженого стенозу. Подібного роду умови можуть спостерігатися при вираженому атеросклерозі артерії, облітеруючому ендартеріїті, гемангіома, ниркових гіпертонія, вузликовому артериите, легеневої гіпертонії. Причина анемії у цих хворих іноді стає очевидною при дослідженні мазків крові, в яких виявляються фрагменти еритроцитів. Мікроангіопатичною гемолітична анемія відтворена в експерименті.
Гострий гемоліз може виникнути при впливі на організм фізичних і хімічних чинників. Особливо часто розвивається гемолітична анемія при важких опіках, отруєннях Хлорат, миш`яком, міддю.
Лікарська гемолітична анемія зустрічається порівняно нечасто. В одних випадках лікарські засоби є як би гаптеном. Зв`язуючись з білками плазми, він стає антигеном. Комплекс антигена з антитілом з`єднується з комплементом. Після дисоціації цього комплексу на поверхні еритроцитів залишається комплемент. Активністю зазначених імунокомплексних механізмів пояснюється гемолітична анемія, що виникає іноді при лікуванні хворих хінідином, хініном, сульфаніламідами, інсуліном, рифадин, ПАСК, ізоніазидом, толбутамідом, індометацином, анальгетиками і деякими іншими засобами. Цей тип гемолітичної анемії зустрічається рідко. Гемоліз еритроцитів відбувається всередині судин і супроводжується гемоглобинурией. Анемія зникає незабаром після відміни лікарських засобів.
В інших випадках лікарські засоби (зазвичай пеніцилін або цепорин) міцно зв`язуються з непошкодженими еритроцитами. Антитіла реагують з пеніциліном, пошкоджують еритроцити, викликаючи їх гемоліз. Цей тип лікарської гемолітична анемія спостерігається тільки при лікуванні дуже великими дозами пеніциліну.
Про можливості розвитку гемолізу доводиться думати в усіх випадках прогресуючої анемії у хворих бактеріальним ендокардитом або абсцесом легких, які отримують великі дози пеніцилінів або цепорін. Гемоліз припиняється відразу ж після відміни препарату. Реакція Кумбса залишається позитивною протягом 60-80 днів (Worledge, 1973).
Деякі лікарські засоби, наприклад альдомёт, метісергід, аміназин, дифенілгідантоїн, викликають утворення антитіл проти еритроцитів. Гемолітична анемія при лікуванні цими коштами може бути досить важкою. Реакція Кумбса залишається позитивною протягом тривалого терміну після відміни препарату. Механізм аутоімунного процесу, що розвивається при лікуванні цими засобами, остаточно не з`ясовано. Гемолітична анемія спостерігається приблизно у 1% хворих, які тривалий час отримують зазначені препарати.
