Лікування діабету при негнійний хірургічній патології

Лікування діабету при великому обсязі хірургічних втручань

При великому обсязі хірургічного втручання незалежно від тяжкості діабету необхідно вводити інсулін короткої дії протягом всього періоду перебування хворих в стаціонарі.

Передопераційна підготовка.

При плановій операції дієтотерапія призначається з урахуванням супутнього захворювання. Так, хворому з патологією гепатобіліарної системи слід призначати дієту № 9 за типом дієти № 5, з виразковою хворобою - дієту № 9 по типу дієти № 1, з ураженням нирок - дієту № 9 по типу дієти № 7 і т.д.
При неможливе ентеральному прийомі їжі хворі повинні бути забезпечені парентеральним харчуванням. Відомо, що при голодуванні запаси глікогену в печінці навіть у здорової людини виснажуються протягом 24 годин. Відсутність харчування при діабеті та хірургічне захворювання погіршують катаболізм і імунодефіцит.
У зв`язку зі зниженими запасами глікогену у хворих на діабет при відсутності харчування в першу ж добу значно активізується кетогенез і неоглюкогенезу як джерела енергетичних субстратів. Це призводить до прискореного розвитку кетоацидозу, накопичення шлаків, зміни реологічних властивостей крові та ін.
Для парентерального харчування може використовуватися глюкоза (5-10% розчин) до 200,0 сухої речовини на добу з максимальною швидкістю інфузії 0,5 г / кг / год. Перевищення швидкості введення глюкози призводить до неповної її утилізації, підвищення вмісту в плазмі лактату, сечовини, білірубіну. Добова кількість глюкози рівномірно розподіляється протягом доби в 2-4 порціях. У флакон з глюкозою для інфузії додають інсулін із розрахунку 1 ОД на 4 г сухої глюкози, при необхідності - хлористий калій.
Введення цукрів гальмує утворення кетонових тіл і протеоліз. Ліквідація посиленого розпаду білка відбувається при споживанні 150-200 г вуглеводів в день.
Для збереження швидкості білкового обміну на оптимальному рівні необхідне введення комплексу амінокислот. Амінокислоти активніше використовуються для синтезу білків при одночасному введенні носіїв калорій (інфузійних розчинів вуглеводів, жирових емульсій). Оптимальне забезпечення 1 г амінокислот приблизно становить 25-30 ккал.
Кров, плазма і альбумін не можуть замінити парентеральне харчування. Розщеплення цих білкових речовин займає чимало часу (період напіврозпаду білків еритроцитів становить 30-120 днів, плазмових білків - 10-60 днів). До того ж їх біологічна цінність мала через нестачу деяких харчових амінокислот. Значення цих препаратів полягає в заміщенні нестачі крові, альбуміну або інших компонентів.
Сприятливий вплив мають жирові емульсії, особливо при тривалому парентеральному харчуванні (протягом 3-4 тижнів). Дорослим рекомендується 1-2 г жиру на 1 кг маси тіла в день. 30-40% загальної кількості калорій має бути забезпечено за рахунок жирів. Після інфузії 500,0 жирової емульсії необхідна перерва на 2-3 дні. Жирові емульсії не показані при значному порушенні реологічних властивостей крові.

Відео: Діабет. Лікування діабету словом Ситін

Інсулінотерапія.

Корекція вуглеводного обміну при підготовці і планової операції повинна максимально наближатися до критеріїв компенсації діабету. Якщо хірургічне захворювання супроводжується больовим синдромом, запальним процесом, то треба домагатися досягнення рівня глікемії протягом доби в межах 7-9 ммоль / л. Виняток становлять хворі, у яких тривалий час (більше 2-3 місяців) до надходження в хірургічний стаціонар мали місце високі показники глікемії і глюкозурії. У цих випадках досить лише помірне зниження показників вуглеводного обміну під контролем самопочуття хворого.
При тривалій декомпенсації цукрового діабету погіршуються функції життєво важливих органів. Хірургічне втручання у таких хворих може спричинити ускладнення, в тому числі найбільш грізним - лактацідеміческой комою, при якій летальний результат наступає раптово - від гострої серцево-судинної недостатності. У даній ситуації необхідно також враховувати схильність до гіперкоагуляції крові, особливо літніх хворих. Тому передопераційна підготовка повинна займати необхідний період часу для поступового наближення до норми глікемії, для поліпшення функції печінки, нирок, і інших органів.
Розрахунок дозування інсуліну за кількістю цукру в сечі часто виявляється неточним, оскільки рівень глюкозурії залежить не тільки від глікемії, а й від функціонального стану нирок, від чутливості тканин до інсуліну. Активність інсуліну знижується при порушенні метаболізму і мікроциркуляції, внаслідок стресу, освіти до гормону антитіл, підвищення активності протеолітичних ферментів і т.д. Багато з цих факторів мають місце при хірургічному захворюванні. Тому найбільш надійний розрахунок дозування інсуліну - з урахуванням глікемії натщесерце і подальшим контролем за показниками глікемії і глюкозурії протягом доби, беручи до уваги самопочуття хворого (початкова доза інсуліну). Показники глюкозурии в 3-х порцій сечі (від 9:00 до 15:00, від 15:00 до 21:00, від 21.00 до 9.00) представляють цінну інформацію, проте не можуть замінити собою відомості про рівень цукру в крові.
У день надходження хворого в стаціонар (якщо глікемія натще невідома) враховують дію прийнятих раніше цукрознижувальних препаратів і концентрацію цукру в крові. У разі необхідності - відразу ж вводять підшкірно інсулін з розрахунку 6 ОД на кожні 2,8 ммоль / л концентрації цукру в крові, якщо вона має місце понад 10 ммоль / л. З урахуванням подальшого прийому їжі до зазначеної дозі додають 4 ОД інсуліну (тактику при кетоцідозе див. Нижче). Надалі все ін`єкції інсуліну виробляються в один і той же час згідно з режимом харчування. Кількість ін`єкцій протягом доби залежить також від потреби в інсуліні.
Хворим з легкою формою діабету в стані компенсації, які застосовували до надходження в хірургічне відділення тільки дієтотерапію, слід за 3-7 днів до операції призначити інсулін 3 рази в день перед їдою (перед сніданком 4-5 ОД, перед обідом - 3-4 ОД , перед вечерею - 2-3 ОД.
Якщо на тлі хірургічної патології (частіше під час операції або відразу ж після хірургічного втручання) вперше виявляється помірне підвищення рівня цукру в крові натще (до 5,5 - 6,6 ммоль / л) і протягом дня (до 9,5 - 10 ммоль / л), проводиться інсулінотерапія за принципом лікування легкої форми діабету. У анаболической фазі післяопераційного періоду функція інсулярного апарату у таких хворих може відновлюватися. Тоді інсулін скасовують. Хворий продовжує дотримуватися дієти за типом 9 столу до повного загоєння післяопераційної рани. В подальшому, при необхідності, досліджують глікемію за навантаженням глюкозою. У разі відсутності порушення толерантності до глюкози клінічна форма цукрового діабету виключається, т. Е. Підтверджується «малий хірургічний діабет Опель», який за класифікацією ВООЗ відноситься до достовірного класу ризику.
Хворим на діабет середньої тяжкості необхідно скасувати прийом цукрознижувальних пероральних препаратів або введення пролонгованої інсуліну і призначити лікування інсуліном короткої дії. Зазвичай гликемия у таких хворих натщесерце без цукрознижувальної дії препаратів і будь-якого стресу коливається в межах 8-12 ммоль / л. В даному випадку, як правило, потрібно 4 ін`єкції інсуліну: о 6:00 - 3-4 ОД, перед сніданком - 8-10 ОД, перед обідом - 6-8 ОД, перед вечерею - 4-6 ОД. О 6:00 інсулін вводять для нормалізації рівня цукру натщесерце без подальшого прийому їжі. Треба пам`ятати, що нічна гликемия, як правило, трохи нижче, ніж ранкова згідно циркадному ритму активності інсуліну (феномен «ранкової зорі»).
При важкій формі цукрового діабету пролонгований інсулін замінюють інсуліном короткої дії, який необхідно вводити в 5 ін`єкціях: о 6:00 - 5-8 ОД (без подальшого прийому їжі), перед сніданком - 12-16 ОД, перед обідом - 12-14 ОД , перед вечерею - 8-10 ОД, о 24:00 - 3-4 ОД (без подальшого прийому їжі). Якщо добова потреба в інсуліні не перевищує 50 ОД, доза інсуліну о 6:00 і о 24:00 може бути не більше 7 і 3 ОД відповідно-щоб уникнути гіпоглікемічних реакцій (особливо нічних гіпоглікемій).
У хворих з інсулінорезистентністю або підвищилася потребою в інсуліні на тлі хірургічної патології його добова доза може перевищувати 50 ОД, однак співвідношення доз в 5 ін`єкціях залишається відносно стабільним. У деяких випадках 1 / 4-1 / 5 частину добової дози інсуліну вводять у вигляді пролонгованої форми В21: 00 - 22:00 (дозу підбирають так, щоб о 24:00 не було потрібно введення інсуліну короткої дії).
У хворих з кетоацидозом спочатку проводиться інфузійна терапія розчином Рінгера або фізіологічним розчином хлористого натрію (500-1500 мл протягом 1,5-2 ч) в поєднанні з панангином (10-30 мл / год) або хлористим калієм (100-150 мл / ч 1% розчину) і внутрішньовенним краплинним введенням інсуліну по 4-6 ОД / год. Якщо відомо, що добова доза інсуліну до надходження в стаціонар перевищувала 50 ОД, використовують для внутрішньовенного введення більш високі дози інсуліну - 8-12 ОД / год. При зниженні глікемії до 15-17 ммоль / л переходять до введення 5% глюкози (300 мл / год) в поєднанні з препаратами калію в тому ж дозуванні і інсуліном. По можливості, якомога раніше, призначають солодке питво. Для розрахунку орієнтовної дози інсуліну використовують суму вводиться в попередній годину інсуліну і необхідне для утилізації глюкози кількість інсуліну з розрахунку 1 ОД інсуліну на 3 г сухої глюкози. Слід враховувати, що в міру виходу хворого з Кетоацидотичної стану дію інсуліну посилюється. Тому погодинний контроль глікемії необхідний для забезпечення адекватної інсулінотерапії. Після виведення хворого з Кетоацидотичної стану переходять до подкожному запровадження інсуліну.
Поряд з компенсацією цукрового діабету корекція функцій життєво важливих органів дозволяє також оптимізувати стан обмінних процесів.
Слід пам`ятати про велику частоті інфекційно-запальних, гнійних захворювань при діабеті. Особливо часто має місце хронічний пієлонефрит, гінгівіт з альвеолярної піорея, ураження шкіри.
Щоб уникнути запальних процесів, рекомендується міняти місця введення інсуліну. Виявлення і санація вогнищ інфекції істотно впливає на результат хірургічного захворювання.
При термінових операціях корекцію метаболізму виробляють протягом 3-4 ч до, а також під час оперативного втручання. Інсулін вводять підшкірно з розрахунку 6 ОД гормону на кожні 2,8 ммоль / л глікемії, після вирахування 10 ммоль / л з її лабораторного показника. Одночасно внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози зі швидкістю 200 мл / год з інсуліном з розрахунку 1 ОД гормону на 3 г сухої глюкози. Контроль глікемії здійснюють через кожну годину від початку операції з подальшим коригуванням дози інсуліну, що вводиться внутрішньовенно. При наявності кетоацидозу негайно приступають до його усунення шляхом внутрішньовенного крапельного введення 2% розчину бікарбонату натрію (50-100 мл). Необхідний суворий контроль кислотно-лужного стану, щоб уникнути переходу в алкалоз. Як правило, ліквідація кетоацідаза відбувається синхронно зі зникненням дихання Куссмауля і вираженої артеріальної гіпотонії. Якщо можна відстрочити операцію на кілька годин, спочатку ліквідують кетоацидоз, знижують рівень глікемії до 14-15 ммоль / л, а потім на тлі інфузії глюкози з інсуліном і препаратів калію приступають до оперативного втручання. У разі виявлення діабетичної коми операція відкладається до виведення хворого з коматозного стану.

Метаболічна корекція під час операції

При легкій формі цукрового діабету інсулін вранці перед операцією не вводять. Під час оперативного втручання такому хворому проводиться інфузія 5% розчину глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД гормону на 3 г сухої глюкози.
Хворі на діабет середньої і важкої форми о 6:00 отримують звичайну для них дозу інсуліну, а в операційній, безпосередньо перед операцією - 1 / 2-2 / 3 подальшої ранкової дози інсуліну - підшкірно. Протягом усього операційного періоду вводять внутрішньовенно крапельно 5% розчин глюкози з інсуліном. Можна також застосовувати консервовану кров і електролітні розчини без глюкози.
Цукор крові визначають (при будь-якої тактики ведення хворого на діабет): безпосередньо перед операцією, через кожну годину - при тривалих операціях і відразу ж після закінчення хірургічного втручання. В день операції (планової) гликемию підтримують на рівні, що перевищує колишні показники на 2-3 ммоль / л, т. Е. В межах 9-11 ммоль / л. Хворого на діабет потрібно по можливості оперувати вранці і на початку тижня для забезпечення кращого контролю.
Небезпека під час операції представляє не стільки гіперглікемія скільки нерозпізнані гіпоглікемія. Останню можна запідозрити по посиленого потовиділення і затримки пробудження після наркозу. Даний розлад обміну речовин швидко купірується введенням вуглеводів, з подальшим зменшенням дози інсуліну. При дотриманні вище описаної тактики інсулінотерапії частота виникнення гіпоглікемічних реакцій зводиться до мінімуму.

Відео: Вплив цукрового діабету на статеву функцію

Лікування діабету в післяопераційному періоді

Відразу ж після операції здійснюється ретельний контроль за рівнем глікемії і глюкозурії, оскільки потреба хворих на діабет в інсуліні протягом перших післяопераційних днів може бути підвищена. Щоб запобігти декомпенсацию цукрового діабету, постійно здійснюється корекція дозування інсуліну. Якщо оперований хворий може приймати харчування в повному обсязі, інсулін призначається в дозі, яку він отримував перед операцією з деякою поправкою згідно з лабораторними показниками вуглеводного обміну в даний момент. При обмеженому харчуванні - кількість інсуліну відповідно знижують, а в міру відновлення прийому їжі плавно переходять до остаточної дозуванні.
При необхідності парентерального харчування в ранньому післяопераційному періоді використовують розчин амінокислот, фруктози, глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД гормону на 3-4 г сухої глюкози. Будь-які післяопераційні ускладнення або загострення супутнього захворювання також супроводжуються наростанням гіперглікемії і глюкозурії. Прозапальні цитокіни сприяють кетоацидозу в катаболической фазі хірургічної патології. Ощелачивание гидрокарбонатом натрію в цей період передбачає підтримку задовільною гіподінамікі, а не повну ліквідацію ацидозу (що загрожує небезпекою переходу в алколоз). З огляду на антикетогенну дію вуглеводів при їх ентеральному введенні, треба прагнути до раннього призначенням харчування легко засвоюваними вуглеводами.
У анаболической фазі післяопераційного періоду активність інсуліну відновлюється, отже, необхідно продовжувати корекцію його дозування (небезпека гіпоглікемії ще більш підвищується відразу ж після видалення гнійних вогнищ).

Лікування діабету при малих хірургічних втручаннях

У хворих з компенсованим цукровим діабетом «малі» операції (на шкірі і ЛОР-органах, екстракція зубів і ін.) Виробляють при звичайному для них режимі лікування. У перші дні після операції здійснюється підвищений контроль за вмістом цукру в крові. При необхідності проводиться корекція вуглеводного обміну шляхом додаткового введення простого інсуліну.
При декомпенсованому діабеті пероральні цукрознижувальні препарати або пролонгований інсулін замінюють інсуліном короткої дії.
Після загоєння ран, як після малих, так і після великих оперативних втручань можна повернутися до колишнього режиму лікування цукрового діабету, якщо він був ефективним. В іншому випадку хворого потрібно перевести в діабетологічним відділення для призначення оптимальної терапії.