Судинна патологія шлунково-кишкових кровотеч - шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології
Аортокішечний свищ. Аортокішечний свищ з`єднує аорту з кишечником. Найчастіше він спостерігається в розташованій безпосередньо спереду від аорти третини дванадцятипалої кишки. Аортокішечний свищ може утворитися спонтанно або, що трапляється частіше, як пізніше ускладнення реконструктивних операцій на аорті. Від 0,4 до 2,4% таких операцій супроводжуються аортокішечнимі свищами. Для хворих з аортокішечнимі свищами характерно інтенсивне кровотеча, яке раптово припиняється. За таким сигнальним кровотечею через кілька годин, а іноді днів звичайно треба повторне масивна кровотеча. Якщо своєчасно не поставити правильний діагноз і не вжити належне лікування, аортокішечний свищ може стати причиною смерті. У кожного хворого з шлунково-кишковою кровотечею, який переніс операцію на аорті, слід запідозрити аортокішечний свищ. Якщо кровотеча не носить загрозливого життя характеру, слід провести панендоскопов верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ця процедура рідко допомагає виявити свищ, але з її допомогою можна виключити інші, більш поширені причини кровотечі в стравоході, шлунку і дванадцятипалої кишці. Питання про застосування інших неоперативних діагностичних методів типу колоноскопії, рентгенологічного дослідження з барієвої контрастуванням і артериографии в подібній ситуації представляється спорним- перераховані процедури допомагають виключити інші джерела кровотечі, але рідко виявляють свіщ- результати їх часто суперечливі, а проведення може катастрофічно відстрочити вкрай необхідне хірургічне втручання . Оперативне втручання безпосередньо після отримання даних ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є, можливо, єдиним діагностичним і лікувальним методом вибору. Хворого з масивним, небезпечним для життя кровотечею, раніше переніс реконструктивну операцію на аорті, слід негайно оперувати, не втрачаючи часу на попередні діагностичні процедури.
аневризма. Шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології нерідко виникає в результаті розриву аневризм шлункових, печінкових, селезінкових, верхньої брижової артерій- підшлункової-дванадцятипалої артерії, малої підшлункової артерії, клубовихартерій. Ці освіти найпростіше виявити за допомогою артеріографії.
артеріовенозні деформації. Артеріовенозні деформації (АВД) представляють собою локальні розширення артеріальних і венозних стовбурів неопухолевой природи. Ці деформації можуть бути вродженими чи набутими і є частою причиною шлунково-кишкових кровотеч неясної етіології.
З клінічної точки зору артеріовенозні деформації можна поділити на 3 типи.
Тип I. Перший тип артеріовенозних деформацій, так звана ангіодисплазія товстої кишки, мабуть, виникає в процесі старіння організму і вражає в основному осіб старше 60 років. У хворих часто зустрічаються численні артеріовенозні деформації I типу, які, як правило, локалізуються в правих відділах товстої кишки. Ураження судин настільки малі (зазвичай менше 5 мм в діаметрі), що при лапаротомії часто пропускаются- вони не виявляються і при звичайному гістологічному дослідженні. АВД I типу - часта причина кровотеч в області товстої кишки у осіб похилого віку, мабуть більш поширена, ніж кровоточить дивертикул товстої кишки. Типовим для хворих з цим станом є короткочасне безболісне інтенсивне кровотеча в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. Однак в деяких випадках відзначається хронічне поступово наростаюче кровотеча. Приблизно у XU хворих з АВД I типу виявляється стеноз аорти. Причина цього неясна. АВД I типу можна виявити за допомогою колоноскопії, але найкращі результати дає, мабуть, селективна артеріографія брижової артерії.
Тип II. АВД II типу відрізняються від артеріовенозних деформацій I типу за цілою низкою ознак. До АВД I типу відносяться незвичайні вроджені аномаліі- як правило, вони зустрічаються в осіб молодше 50 років, частіше вражають тонкий кишечник, вони більші, прекрасно видно при лапаротомії. З діагностичних процедур зазвичай рекомендують селективну артеріографію брижової артерії.
Тип III. Сюди відносяться телеангіектазії, які зустрічаються в будь-якій ділянці шлунково-кишкового тракту. Вони більше відомі під назвою спадкової геморагічної телеангіектазії або синдрому Ослера-Вебера-Ранд. АВД III типу успадковуються по аутосомно-домінантним типом, тому в сімейному анамнезі завжди можна знайти відомості про це захворювання. Виявляється воно зазвичай в зрілому віці носовими і шлунково-кишковими кровотечами. Діагноз артеріовенозних деформацій III типу, як правило, ставиться на підставі даних об`єктивного огляду, при якому відзначаються характерні телеангіектазії на обличчі, слизової рота і носоглотки. Ці зміни видно також при артеріографії або ендоскопії.
дивертикули
Дивертикули товстої кишки. Дивертикули товстої кишки тісно пов`язані з великими судинами (vasa recta), які можуть прориватися в просвіт дивертикулів і викликати значне кровотеча. У літніх людей дивертикули товстої кишки вважають найбільш вірогідною причиною сильної кровотечі в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. Це думка не знаходить останнім часом одностайної підтримки, так як ряд дослідників вважає, що в багатьох випадках причиною кровотеч у нижніх відділах шлунково-кишкового тракту не є дивертикули, а артеріовенозні деформації I типу [4-6]. Проте дивертикули товстої кишки відносяться до поширених причин шлунково-кишкової кровотечі неясної етіології. Дівертікулярная кровотеча зазвичай буває сильним, але безболісним, іноді воно супроводжує дівертікулпт. Більшість дослідників відзначають, що кровотеча починається в невоспаленних дивертикулі правої половини товстої кишки. У літніх хворих дивертикулез надзвичайно поширений, і тому легко пояснити кровотеча у такого хворого дивертикулом товстої кишки. Однак робити це не слід, якщо немає прямих ознак кровотечі з дивертикула, особливо у випадках нетяжких кровотеч.
Дивертикул клубової кишки і дуплікаціонная кіста кишечника. Дивертикул клубової кишки (Меккеля дивертикул) - порівняно поширена вроджена аномалія, що виникає в нижній третині клубової кишки в результаті неповної облітерації жовткового стебла. Дуплікаціонная кіста кишечника, має загальну стінку і кровопостачання з прилеглою ділянкою клубової кишки, найчастіше зустрічається на брижове краї кишки. І дивертикул Меккеля, і дуплікаціонная кіста можуть бути вистелені кіслотопродуцірующей епітелієм шлункового типу, що може викликати утворення пептичних виразок і кровотеча в прилеглій ділянці кишки.
Такий ектопічний шлунковий епітелій може накопичувати технеций, і тому ці ділянки можна виявити радіоізотопним скануванням з використанням 99m[Тс].
Інші дрібні дивертикули кишківника. При контрастировании з барієм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту часто виявляються дивертикули дванадцятипалої і тонкої кишки, однак вони досить рідко бувають джерелом кровотечі.
Якщо немає прямих вказівок на дрібні дивертикули кишківника як причину кровотечі, лікар повинен шукати інше джерело кровотечі.
новоутворення
Новоутворення товстого кишечника. У літніх людей новоутворення в товстому кишечнику досить часто викликають приховані шлунково-кишкові кровотечі. Зазвичай кровотечі незначітельние- сильні кровотечі при новоутвореннях товстого кишечника спостерігаються рідко. У двох роботах останніх років вивчалася роль колоноскопії в дослідженні хворих з кровотечами з прямої кишки, результати ирригоскопии у яких були нормальними. В обох дослідженнях приблизно у 1/4 всіх хворих колоноскопія виявила новоутворення. Таким чином, слід визнати, що колоноскопія - дуже ефективний метод виявлення пухлин товстого кишечника.
Новоутворення тонкого кишечника. Кровотеча часто ускладнює перебіг первинних пухлин тонкого кишечника, які, на щастя, зустрічаються рідко. Звичайне рентгенологічне дослідження з барієм часто вже не виявляє пухлини тонкого кишечника. Їх можна виявити за допомогою артеріографії чи ендоскопії із застосуванням наддовгих фіброскопов.
гемангіоми. Гемангіомою називається судинне новоутворення, яке може зустрітися в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту. При синдромі «синіх бородавок», рідко зустрічається захворювання, у хворого спостерігаються як шкірні гемангіоми, так і гемангіоми внутрішніх органів-діагноз стає на підставі об`єктивного огляду, при якому на шкірі виявляють численні блакитні, опуклі, зморшкуваті гемангіоми. Гемангіоми внутрішніх органів виявляються при артеріографії.
гемобілія
Гемобіліі називають витікання крові в жовчний тракт, яке виникає при тупих травмах і проникаючих пораненнях печінки. Рідше гемобілія спостерігається внаслідок жовчнокам`яної хвороби, аневризми печінкової артерії, пухлини печінки і аскаридозу жовчних проток. При тупий травмі симптоми гемобіліі з`являються приблизно через 4 тижні. До типових скарг хворих відносяться переймоподібні болі в животі, жовтяниця і кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ендоскопічне дослідження допомагає поставити діагноз гемобіліі, виявивши кровотеча з дуоденальногососочка, проте причина гемобіліі залишається неясною. При підозрі на гемобіліі слід відразу ж направити хворого на артеріографію, яка в даному випадку є найточнішим діагностичним методом.
Захворювання підшлункової залози
Майже у 1/3 хворих панкреатит ускладнюється кровотечами з ерозій слизової шлунка, пептичних виразок, варикозних вен стравоходу і розривів слизової по типу хвороби Маллорі-Вейса. Панкреатит може викликати шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології за рахунок ряду механізмів. По-перше, в порожнину помилкової кісти підшлункової залози може виникнути кровотеча з дрібних судин її стінки або з ерозії великої судини з утворенням помилкової аневризми. По-друге, прорив панкреатичної помилкової кісти в порожнистий орган може супроводжуватися кровотечею. І, нарешті, панкреатит може привести до утворення справжніх аневризм селезінкової артерії і артерії підшлункової залози з подальшим їх розривом. У цих випадках методом вибору є артеріографія.
васкуліт
Шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології може бути наслідком васкуліту, що вражає судини внутрішніх органів. Така локалізація характерна для хвороби Шенлейна - Геноха і вузликового периартериита, а також для васкуліту, що ускладнює колагенові захворювання типу системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту і дерматомиозита.
Діагноз хвороби Шенлейна-Геноха ставиться хворим з васкулітом дрібних судин і з клінічною симптоматикою, що включає нетромбоцітопеніческую пурпуру нижніх кінцівок, поліартрит, гломерулонефрит, болі в животі і шлунково-кишкова кровотеча. Частіше хворіють діти, проте захворювання зустрічається і у дорослих.
До симптомів вузликового периартериита відносяться артрит, поліневрит, перикардит, плеврит, ниркова недостатність, скарги з боку органів черевної порожнини і шлунково-кишкова кровотеча. Васкуліт поширюється на артерії і артеріоли м`язів (особливо в місці біфуркації) і веде до утворення численних дрібних аневризм в області біфуркації дрібних і середніх артерій внутрішніх органів-ця патогномоничная картина виявляється при артеріографії. Ось чому артериография - найнадійніший діагностичний метод.
Спадкові захворювання сполучної тканини
Еластична псевдоксантома (синдром Гренблад - Страндберг). Еластична псевдоксантома потрапило до рідкісних спадкових захворювань. При цьому стані у всьому організмі відбувається накопичення патологічної еластичної тканини. Якщо вражені судини внутрішніх органів, може виникнути спонтанне шлунково-кишкова кровотеча. Діагноз нерідко ставиться на підставі даних об`єктивного огляду, при якому виявляються характерні ксантомоподобние папули на шкірі та ангіоідние борозенки на очному дні.
Синдром Елерса-Данло. Це - рідкісне спадкове захворювання сполучної тканини. Причиною шлунково-кишкової кровотечі можуть бути дивертикули товстого кишечника, кототорие часто спостерігаються у хворих з цим синдромом, або розриви артерій внутрішніх органів. Характерними проявами хвороби є підвищена еластичність шкіри і патологічна рухливість суглобів.
Лікарські засоби
Відома взаємозв`язок гастриту та шлунково-кишкових кровотеч з прийомом багатьох лікарських препаратів, в тому числі аспірину і ряду нестероїдних протизапальних засобів, а також алкоголю. Лікарський гастрит може швидко виліковуватися, тому його не завжди можна виявити при ендоскопії, проведеної через певний період часу після прийому препарату, який спровокував гастрит. У кожному разі шлунково-кишкової кровотечі неясної етіології лікар повинен докладно з`ясувати, які саме лікарські засоби приймав хворий.
інші причини
амілоїдоз. Системний амілоїдоз часто ускладнюється шлунково-кишковими кровотечами. Вони можуть бути обумовлені ламкістю кровоносних судин, уражених амілоїдозом, виразкою инфильтрированной амілоїдом стінки або пухлиноподібного ураження кишечника, а також варикозним розширенням вен стравоходу внаслідок амілоїдозу печінки. Діагноз ставиться на підставі амілоїдних відкладень в біопсійної пробах слизової прямої кишки, ясен або тонкого кишечника.
Виразка тонкої і клубової кишки. Виразки тонкої і клубової кишки можуть бути идиопатическими або асоціюватися з гастриномой, хворобою Крона, сифіліс, туберкульоз, черевний тиф, гістоплазмоз, присутністю сторонніх тіл, отруєнням миш`яком, грижею Ріхтера, васкулітом, ектопічним розростанням слизової шлунка, опроміненням, ішемією, нетропічних спру, а також з прийомом хлориду калію в капсулах або меркаптопурина. Деякі з цих захворювань часто є причиною закупорки тонкого кишечника, але єдиним їх проявом може бути кровотеча. При рентгеноскопії тонкого кишечника з барієм виразки тонкої кишки часто виявити не вдається. Ендоскопічне дослідження наддовгими інструментами дає кращі результати.
Пошкодження носоглотки і легень. Кров з пошкоджень носоглотки або легких легко проковтує, що призводить до позитивної реакції на приховану кров в стільці. Такі пошкодження виявляються при рентгеноскопії грудної клітини, бронхоскопії і огляді носоглотки.
