Шлунково-кишкові кровотечі
До верхніх шлунково-кишкових кровотеч відносять все крововиливи, причина яких лежить вище Трейтцовой зв`язки: від стравоходу до кінця 12-палої кишки). Вони складають 90% всіх випадків. До нижніх шлунково-кишкових кровотеч відносять крововиливу з причиною нижче Трейтцовой зв`язки (від тонкої кишки до ануса). Вони складають 10% випадків.
причини
Верхні відділи шлунково-кишкового тракту
- 50% виразки,
- 5% ерозії,
- 20% варикоз вен стравоходу,
- 5% синдром Меллорі Вейса,
- 5% езофагіт,
- 5% карциноми
- 1% причина в тонкій кишці
Нижні відділи шлунково-кишкового тракту: 80% геморой, інші найчастіше дивертикули, ангіодісплазіі.
У 30% випадків можливі множинні кровотечі. Половина всіх пацієнтів має геморой в якості другої знахідки.
У дитячому віці причинами нижніх геморрагий частіше є инвагинации, кишкова непрохідність, Меккеля дивертикул. У молодому дорослому віці: геморой, язвений коліт, хвороба Крона. У літньому віці: ангіодісплазіі (гемангіоми, артеріо-венозні вади, телеангіоектазії), геморой, дивертикулез, карциноми, поліпи.
Ендоскопічна класифікація кровотеч в модифікації по Forrest
тип 1: ознаки гострої кровотечі
- 1а артеріальна кровотеча струйное
- 1b активну крапельне кровотеча
тип 2: ознаки зупиненого кровотечі
Відео: 32 Волерт Т А Шлунково кишкові кровотечі у дітей
- 2а видно культя судини (висока ступінь рецидиву)
- 2b тромб, сліди гематина
тип 3: видиме пошкодження слизової без вище названих критеріїв - відсутність крововтрати в даний момент, але наявність анамнезу
симптоми
Верхнє шлунково-кишкова кровотеча - світла червона кров (кривава блювота), кашель з кров`ю, блювота кавовою гущею - крововилив з утворенням гематина (контакт крові з кислим вмістом шлунку)
Нижня шлунково-кишкова кровотеча - світла червона кров в стільці, чорний стілець, внаслідок утворення гематина (може бути при крововиливах з нижнього шлунково-кишкового тракту при уповільненому пасажі);
прихована крововтрата - Явних ознак не видно, але є наявність хронічної гипохромной анемії, часта причина - неоплазии.
При важких крововтратах є ознаки шоку.
Діагностика шлунково-кишкових кровотеч
Збір анамнезу (алкоголь, цироз печінки, захворювання підшлункової залози, виразкова хвороба, гастрит, сильна блювота, втрата у вазі, дисфагія, антикоагулянтна терапія) і клінічне обстеження огляд, пальпація і аускультація живота. Пальцеве ректальне обстеження показує чорний стілець, сліди крові.
Верхнє шлунково-кишкова кровотеча - ендоскопічне обстеження (езофагогастродуоденоскопія) При необхідності з терапевтичної зупинкою крововиливи.
Нижня шлунково-кишкова кровотеча - проктоскопа і колоноскопія, при сильній крововтраті додатково езофагогастродуоденоскопія. Ultima ratio: експлоратівной лапаротомія.
Лабораторне обстеження: картина крові, фактори згортання, печінкові показники і визначення групи крові, резус для можливості переливання крові при триваючої крововтраті.
Рентген: при неясній клініці і триваючої крововтраті - ангіографія (Кровотеча можна діагностувати, якщо втрачається більше 1-2 мл / хв крові).
При підозрі на гемобіліі (кровотеча в жовчні шляхи) - РПХГ.
Диференціальна діагностика: Внутрішньочеревний крововилив при розривах селезінки, печінки, аневризми аорти, мезентеріальні кровотеча, розрив труби при трубної вагітності, ендометріоз, гінекологічні кісти.
лікування
70-80% кровотеч зупиняються самостійно.
Невідкладне консервативне лікування: при важких крововтратах канюля в вену, при необхідності інтубація, шлунковий зонд, промивання шлунку холодною водою, ендоскопія і замовляння крові. Обов`язкова спроба ендоскопічної зупинки при варикозі або шлунково-кишковій кровотечі з виразки обколюванні адреналіном або 98% алкоголем або за допомогою лазера або електрокоагуляції, або підслизового заклеювання фибрином.
Кровотеча з вен при варикозі стравоходу: компресія за допомогою зонда Blakemore з подвійним балоном (максимально на 12-48 годин). При варикозі зводу шлунка: компресія зондом Linton-Nachlas. У вільному від кровотечі інтервалі - склерозування варикозних вен або елективний шунт. Медикаментозна терапія - невідкладно Vasopressin, Terlipressin (Vasopressin з Glycyl, Glycylpressin), Somatostatin (як судинозвужувальний засіб в шлунково-кишковому тракті).
Оперативне лікування показано при триваючої крововтраті (втрата близько 2 літрів крові протягом 4 годин), пульсуючому, ендоскопічно не зупиняється шлунково-кишкової кровотечі.
рання операція виконується при втраті крові близько 3 літрів за добу (4-6 доз крові для переливання), рецидивуючі крововтрати при безуспішності консервативної терапії. Операція полягає в локальному прошивці судини, ушивання дефекту, або резецируются заходах.
ускладнення:
- при крововтраті більше 1000 мол виникає небезпека розвитку шоку з падінням тиску і тахікардією (шоковий індекс gt; 1)
- аспіраційна пневмонія
- ниркова недостатність, коагулопатія споживання
- рецидив кровотечі (особливо при видимої культі судини)
прогноз
80-90% шлунково-кишкових кровотеч піддаються консервативному лікуванню, 3/4 з них зупиняються самостійно. Прогноз при оперативному втручанні в стадії шоку дуже серйозний. летальність: Вирішальним є інтенсивність крововтрати (при необхідності 6 доз для переливання крові виникає значне зростання летальності на 10-50%). Загальна середня летальність близько 5%, при геморагії з вен стравоходу до 30%.
