Шлунково-кишкові кровотечі у дітей
Шлунково-кишкова кровотеча у дітей, що виникає проксимальніше зв`язки Трейца, відносять до верхніх відділах травного тракту, а кровотеча дистальніше її - до нижніх відділах травного тракту. У постановці правильного діагнозу і виявленні джерела кровотечі важливою обставиною служить зіставлення можливої причини кровотечі з віком дитини. В першу чергу лікар повинен чітко уявляти собі, де найчастіше може локалізуватися джерело кровотечі у дитини даного віку.
Причини шлунково-кишкових кровотеч у дітей
Геморагічна хвороба новонародженого характеризується мимовільним тривалим кровотечею з боку шлунково-кишкового тракту, яке з`являється між 2-5 діб після народження. Захворювання пов`язане з дефіцитом протромбіну через недостатність або відсутність вітаміну К, який утворюється в кишечнику при наявності стабілізованою бактеріальної флори. Найбільш часте клінічне прояв захворювання - мелена новонародженого. Причиною цих кровотеч найчастіше служать ерозії слизової оболонки шлунка і ДПК. Для клінічної картини характерні криваві випорожнення великою кількістю 3-4 рази на добу.
Езофагіт. Найбільш частою причиною езофагіту у новонароджених і грудних дітей буває рефлюкс-езофагіт через регургітації шлункового вмісту. Він відзначається у дітей з ахалазії, укорочением стравоходу, грижами стравохідного отвору діафрагми. Початковим симптомом буває блювота, часто з домішкою крові. Часте надходження шлункового соку в стравохід викликає розвиток в ньому виразок, які є джерелом кровотечі.
гастрит - Запалення слизової оболонки шлунка. У новонароджених описаний ідіопатичний виразковий гастрит, який швидко прогресує і може закінчитися перфорацією стінки шлунка. Найбільш ймовірними причинами виникнення виразкового гастриту бувають стресові ураження травного тракту внаслідок асфиксического або гіпоксичних станів новонародженого. Можна виділити три механізму виникнення стресових виразок шлунка і шлунково-кишкових кровотеч у дітей.
По-перше, будь-який гипоксическое стан новонародженого веде до підвищення рівня катехоламінів, які викликають судинний спазм і ішемію слизової оболонки шлунка. Недостатнє кровопостачання слизової оболонки шлунка особливо небезпечно тому, що вона піддається дії травних соків.
По-друге, в стресовому виразці шлунка важливу роль відіграють глюкокортикоїди, простагландини і серотонін, рівень їх при стресі зростає.
По-третє, велике значення у виникненні стресових виразкових кровотеч має коагулопатия, розвивається особливо часто при токсичних станах.
У періоді новонародженості в 50% випадків виразки локалізуються в шлунку, в 20% - в дванадцятипалій кишці і в 30% - поєднане ураження дванадцятипалої кишки і шлунку, В віці від 2 тижнів до 1 року життя виразки шлунка складають 15%, дванадцятипалої кишки - 56 %.
Відео: Екстралакт, інструкція із застосування. Нормалізація стану шлунково-кишкового тракту
подвоєння шлунка може бути у вигляді кісти або бути трубчастої форми. Зазначені освіти вистелені шлунковим або кишковим епітелієм, рідко представлені тканиною підшлункової залози і схильні до виразки і кровотечі. Іншою причиною кровотечі може бути затримка шлункового вмісту з розвитком запального процесу і виразкою.
Незавершений поворот кишечника з непрохідністю. Поєднання здавлення дванадцятипалої кишки сліпий або йдуть від неї тяжами з заворотом середньої кишки називають синдромом Ледда. Причиною кровотечі при даній патології служить інфаркт кишки внаслідок порушення кровопостачання при завороту середньої кишки.
Виразково-некротичний ентероколіт новонароджених. При стресових станах виникає перерозподіл крові, збільшення її обсягу в життєво важливих органах і зменшення в інших органах, зокрема кишечнику.
Макроскопічно відзначається здуття кишечника, слизова оболонка в ранньому періоді ураження виглядає різко потовщеної, темно-червоного кольору в більш пізніх стадіях слизова оболонка стає сіро-брудною з одиничними і множинними виразки «.
Клінічно у новонароджених виявляють метеоризм, відрижка, блювання, рідкий стілець з домішкою слизу, зелені і крові.
Подвоєння тонкої кишки зустрічається частіше, ніж подвоєння інших відділів травної трубки. Дуплікації розташовуються на брижових краю або бічної стінки кишки
Клінічні симптоми при подвоєнні тонкої кишки обумовлені здавленням просвіту основної трубки, порушенням її кровопостачання і патологічними змінами стінки суміжній кишки або дуплікації, запаленням очеревини. Одним з найбільш частих ускладнень подвоєння тонкої кишки служить кровотеча, яке може бути масивним.
Синдром Маллорі-Вейсса - Це пошкодження слизової оболонки шлунково-стравохідного з`єднання внаслідок посиленої блювоти, тупої травми. Це захворювання рідкісне для дітей, але може розвиватися в будь-якому віці. Періодична сильна блювота призводить до розривів слизової оболонки шлунка і подальшого виділення крові в блювотних масах.
Грижі стравохідного отвору діафрагми бувають двох типів: езофагеальние, при яких разом з кардіальним відділом шлунка догори зміщується стравохід, і параезофагеальние, коли шлунок зміщується догори, але стравохід залишається фіксованим У клінічній картині при цьому віце гриж домінують ознаки, обумовлені деформацією і травмою шлунка в грижових воротах Одним з провідних симптомів служить блювота з кров`ю Геморагічний синдром характеризується як «синдром езофагеального кільця». Походження кровотечі і анемії пов`язане з закиданням кислого шлункового вмісту в стравохід і перегином шлунка в езофагеальном кільці. Як правило, хімічні і механічні впливу комбінують з травмою нервових стовбурів, що веде до дистрофічних процесів не тільки в слизовій оболонці, але і в більш глибоких тканинах стравоходу і шлунка.
У групі від 1 до 3 років найбільш частими причинами шлунково-кишкової кровотечі у дітей з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є пептичні виразки шлунка і ДПК.
У цій віковій групі виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки за клінічним перебігом відрізняється від виразок у дітей старшого віку. Вони, як правило, гострі і протікають дуже важко. Початок їх завжди гостре. Виразковий дефект проникає в м`язовий шар, зачіпаючи цілісність кровоносних судин, що призводить до масивних кровотеч і перфорації органу. Більшість пептичних виразок у дітей пов`язані зі стресом, особливо травматичним, В літературі описуються виразки, що виникають у дітей внаслідок перенесеної опікової травми (виразки Курлінга), черепно-мозкової травми (виразки Кушинга).
Причиною шлунково-кишкової кровотечі у дітей з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у віці від 1 до 3 років служать поліпи кишечника. Більше 90% всіх випадків поліпів товстої кишки у дітей припадає на ювенільні (гамартомние) поліпи. Гамартомние поліпи - це вузлові утворення, які виникають через порушення ембріонального розвитку тканин товстої кишки. Улюблена локалізація ювенільних поліпів - пряма і сигмовидна кишки. Розміри поліпів коливаються від кількох міліметрів до 3 см. Поверхня їх покрита слизом, легко кровоточить при травмуванні щільними каловими масами. Поліпи також можуть покритися виразками і вести до кровотечі з розвитком гіпохромною анемії. Важким ускладненням є перекручування ніжки поліпа з подальшим його некрозом і кровотечею. Генералізована форма ювенільних поліпів шлунково-кишкового тракту, що характеризується діареєю, кровотечею, гіпопротеїнемією, набряками і асцитом у дітей до 2 років, у 100% випадків закінчується летально.
дивертикул Меккеля - Випинання стінки нижньої третини клубової кишки, що є залишком в повному обсязі скороченої жовткового протоки. У 40% всіх випадків ускладнень дивертикула Меккеля виявляється рясне шлунково-кишкова кровотеча у дітей у віці до 2 років. До 85% причиною кровотечі служить ектопія слизової оболонки шлунка і значно рідше - ектопія тканини підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Виразки, як правило, утворюються на кордоні ектопірованной і нормальної слизової оболонки. Для дивертикулу Меккеля характерні повторювані через певні проміжки часу кровотечі. Рясні повторні кровотечі нерідко призводять до анемізації дитини.
хвороба Дьелафуа -генетично обумовлена аномалія розвитку судин підслизової оболонки з наявністю ерозії незвично великої артерії, формування гострої виразки з масивним шлунково-кишковою кровотечею у дітей.
У структурі всіх кровотеч у дітей з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту хвороба Дьелафуа буває найбільш рідкісним етіологічним фактором, складаючи 0,3%. Найбільш імовірною причиною захворювання є порушення ангіогенезу з формуванням вираженої судинної аномалії підслизової оболонки шлунка у вигляді розширення артерій.
При хвороби Дьелафуа характерна локалізація патологічного процесу в проксимальному відділі шлунка, на задній стінці по малій кривизні (80% всіх випадків).
Клінічно хвороба характеризується раптовим початком з відсутністю болю в животі і масивним шлунковою кровотечею. Рецидивуючі шлункові кровотечі спостерігаються у 15 100% хворих, що служить відмінною рисою цього патологічного процесу.
У дітей старше 3 років найбільш імовірною причиною шлунково-кишкової кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту служать варикозні вени стравоходу. У 85% дітей кровотеча з вен стравоходу виникає у віці 5-10 років, служить одним з частих клінічних проявів синдрому портальної гіпертензії.
Причиною кровотечі з варикозних вен стравоходу служить їх розрив через гіпертонічний криз в портальній системі, патологічних (ерозивних і виразкових) змін слизової про точки шлунка і стравоходу або порушення згортання крові,
Клінічна практика свідчить, що провісниками кровотечі бувають ознаки різкого погіршення стану: посилюється слабкість, стає помітною блідість шкіри і слизових, з`являються спрага, сухість у роті, пожовтіння склер. Наростає тахікардія, знижуються наповнення пульсу, падає артеріальний тиск. Абсолютним симптомом кровотечі служить з`являється блювота яскраво-червоною кров`ю або «кавовою гущею». Блювота яскраво-червоною кров`ю свідчить про масивності кровотечі з вен кардіального відділу. Блювотний рефлекс викликається швидким наповненням шлунка. Саме тому в блювотних масах міститься незмінна кров.
Через кілька годин з`являється баріться стілець. При профузних шлунково-кишкових кровотечах у дітей стілець у вигляді «малинового желе» може з`явитися протягом найближчих хвилин. Це залежить від ступеня вираженості блювотного рефлексу і швидкості надходження крові в кишечник.
еозинофільна гастроентеропатія - Хронічне рецидивуюче захворювання, при якому еозинофіли утворюють крупноклеточние запальні інфільтрати в шлунково-кишковому тракті.
Клінічні прояви залежать від протяжності еозинофільної інфільтрації (дифузний або місцевий тип) і глибини ураження органу (слизова, м`язова або серозна оболонки). Може дивуватися весь травний тракт, але найбільш часто - шлунок і тонка кишка. Залучення е патологічний процес слизової оболонки шлунка або тонкої кишки супроводжується кровотечею. Еозинофільна інфільтрація м`язової оболонки може викликати стриктури полого органу. Алергічна природа захворювання становить до 70% всіх випадків, зокрема, розглядаються роль харчової алергії, а також висока чутливість до імуноглобуліну Е).
Клінічні симптоми еозинофільної гастроентеропатіях можуть включати блювоту, біль в животі, відставання у фізичному розвитку, часті рідкі випорожнення з домішкою крові, анемію і гіпопротеїнемію.
Шлунково-кишкова кровотеча у дітей при синдромі Пейтца-Егерса зустрічається у 19% хворих у віці 10-15 років. Синдром Пейтца-Егерса (Поліпоз кишечника) являє вроджене спадкове захворювання, яке характеризується множинними поліпами в тонкій (іноді в товстій) кишці і мелкопятнистой коричневої пігментацією слизової оболонки порожнини рота, шкіри, губ, повік. Поліпи розцінюються як гамартоми стінки кишки, що містять всі елементи кишкової слизової оболонки. Причиною кровотеч служить перекрут поліпів з розвитком інфарктів, виразкою слизової оболонки кишки.
сімейний поліпоз товстої кишки характеризується розростанням слизової оболонки товстої кишки з утворенням множинних аденоматочних поліпів з ніжкою. У деяких хворих зустрічаються лимфоидная гіперплазія фолікулів тонкої кишки і лімфоїдні поліпи товстої кишки. У 5% нелікованих дітей до 5 років розвивається аденокарцинома
синдром Гарднера являє собою різновид сімейного аденоматозного поліпозу товстої кишки в поєднанні з підшкірними пухлинами, Епідермоїдні і сальними кістами, кістковими пухлинами щелеп і кісток черепа.
Причиною кровотечі у дітей з нижніх відділів травного тракту може бути синдром Таркота - варіант сімейного аденоматозного поліпозу товстої кишки і злоякісної пухлини центральної нервової системи - медулобластоми. Це пухлина з недиференційованих нейроектодермальні ембріональних стовбурових клітин, які мають подвійний потенцією диференціації в сторону невральних і гліальних елементів,
неспецифічний язвений коліт - Захворювання товстої кишки, в основі якого лежить запалення кишки з нагноєнням, виразкою і склеротичних рубцеванием. Діти складають близько 10% загального числа хворих і 5% хворих молодше 10 років.
Клінічна картина виразкового коліту проявляється почастішанням стільця, що носить кров`янисті-слизовий характер, болями в животі, періодичним підвищенням температури тіла, зниженням апетиту. Характерні ознаки - загальна слабкість, анемія, виснаження, затримка фізичного розвитку.
Макроскопічно слизова оболонка товстої кишки повнокровна, набрякла, з множинними поверхневими і більш глибокими виразками, що зливаються між собою і утворюють великі виразкові поля. Між виразками розташовуються псевдополіпи - ділянки збереглася набряку слизової оболонки.
Пороки розвитку судин шлунково-кишкового тракту відносяться до рідкісних причин шлунково-кишкової кровотечі у дітей. Однак вони повинні бути прийняті до уваги при диференціальної діагностики захворювань, що є причиною кровотечі. Відповідно до існуючої класифікації розглядаються дві групи судинних патологій шлунково-кишкового тракту: гемангіоми і судинні мальформації.
Гемангіоми - судинні пухлини, що характеризуються швидким зростанням, гіперплазію ендотелію, підвищеним числом огрядних клітин, і розглядаються як судинні мальформації, що не піддаються зворотному розвитку.
Судинні мальформації зазвичай проявляються з моменту народження дитини і ростуть пропорційно його росту. Морфологічно вони характеризуються наявністю ембріональних зачатків капілярних, артеріальних, венозних і лімфатичних судин. Всі вроджені вади розвитку судин можна розділити на венозні, артеріовенозні мальформації, аневризми і лімфатичні мальформації.
Венозні мальформації ШКТ можуть бути представлені у вигляді флебектазій. Клінічно вони проявляються гострим або хронічним кровотечею, частіше з тонкої кишки. Венозні мальформації в області прямої кишки можуть проявлятися закінченням свіжої крові.
Артеріовенозні мальформації - патологічні комунікації між артеріями і венами, можуть бути джерелом гострих або хронічних кровотеч з кишечника. Множинні ураження кишечника артеріовенозними мальформаціями поєднуються з синдромом рандом Ослера-Вебера,
Аневризми ШКТ, як правило, зустрічаються при синдромі Менкеса, який характеризується слабкістю судинної стінки внаслідок порушення процесів всмоктування міді. До 25% судинних вад розвитку шлунково-кишкового тракту зустрічаються у дітей першого року життя і проявляються клінічною картиною гострого або хронічного шлунково-кишкової кровотечі.
Діагностика шлунково-кишкових кровотеч у дітей
В процесі діагностики даного стану необхідно відповісти на наступні питання.
- Чи є це дійсно кровотечею і відбувається воно з шлунково-кишкового тракту? Шлунково-кишкові кровотечі у дітей, як правило, гострі і характеризуються блювотою з домішкою крові або виділенням її через пряму кишку. Однак, коли кровотеча менш виражено або воно є хронічним, діагностика представляє певні труднощі, необхідно пам`ятати, що деякі продукти харчування і лікарські препарати можуть симулювати кишкова кровотеча.
- Яка кількість крові виділяється з кровотечею, і яким кольором характеризуються блювотні маси або кишкова виділення? Блювота свіжої червоної кров`ю або «кавовою гущею» зазвичай пов`язана з джерелом кровотечі з проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту до зв`язки Трейца. Мелена служить ознакою значного кровотечі у дітей з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Темна кров в стільці зазвичай вказує на джерело кровотечі, розташований в клубової або товстій кишці. Прожилки крові зовні калових мас вказують на поразку анального каналу або прямої кишки.
- Справжнє кровотеча у дитини гостре або хронічне? При обстеженні дітей з шлунково-кишковою кровотечею звертається особлива увага на наявність ознак анемії або шоку. Діти можуть часто добре адаптуватися до втрати крові, тому часто відсутні ознаки порушення функції органів і кровообігу. Якщо кровотеча повільне, то навіть при втраті 15% загальної циркулюючої крові може не відзначатися виражених гемодинамічних порушень.
При клінічному обстеженні необхідно звернути увагу на наявність ознак портальної гіпертензії, геморагічної висипки, синців, телеангіоектазії, пігментації слизових оболонок губ (синдром Пейтца-Егерса), м`якотканинних або кісткових пухлин (синдром Гарднера). Анальний отвір повинен бути оглянуто на наявність тріщин.
- Чи є даний шлунково-кишкова кровотеча продовжується? Фізіологічні реакції організму залежать від кількості крововтрати і її швидкості. Саме тому моніторинг пульсу, артеріального тиску, функції дихання служать обов`язковим для всіх дітей з даними станом.
Лабораторна діагностика
Включає дослідження концентрації гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. Необхідно виконати прості біохімічні аналізи крові на дослідження функції печінки і нирок. Наприклад, нормальний вміст креатиніну при наявності високого рівня азоту сечовини вказує на скупчення крові в тонкій кишці.
Назогастральним інтубація служить важливим діагностичним методом при кровотечі у дітей з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Відео: Як вилікувати анемію?
езофагогастродуоденоскопія дозволяє ідентифікувати джерело кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у 90% дітей в перші 2 години від початку кровотечі. Вона особливо допомагає ь діагностиці езофагіту, гастриту, стресових виразок, синдрому Маллорі-Вейсса, є можливою причиною кровотечі
колоноскопія допомагає діагностувати джерело кровотечі з нижніх відділів кишечника в 80% випадків Колоноскопія служить високоефективним методом діагностики таких станів, як ювенільні, аденоматозні і гамартомние поліпи, судинні мальформації товстої кишки, варикозні розширення вен прямої кишки, гіперплазія лімфоїдних вузлів, хронічний неспецифічний виразковий коліт, синдром Гарднера, аденокарцинома.
