Генетичні захворювання (пренатальна діагностика)

Відео: Попередімплантаційна генетична діагностика. Лікувальний Центр про генетичну діагностику

Генетичні захворювання (пренатальна діагностика)
Близько поняття: антенатальна діагностика генетичних хвороб, генетична діагностика у людини

З пренатальної діагностикою генетичних хвороб повинні бути знайомі не тільки акушери-гінекологи і педіатри, а й всі лікарі, до яких звертаються хворі, які перебувають в репродуктивному віці. Сімейні лікарі, добре знайомі з анамнезом сім`ї і зацікавлені в тому, щоб в сім`ї не з`явилася аномалія, повинні взяти на себе частину відповідальності за генетичне консультування. Деякі складні питання генетичного консультування може вирішити тільки висококваліфікований лікар-генетик, проте багато рядових завдання цілком може вирішити підготовлений лікар-практик. Сучасна діагностична техніка дозволяє виявити внутрішньоутробно практично всі хромосомні хвороби, багато моногенно успадковані хвороби і деякі полигенно (многофакторіально успадковані захворювання).

Для того щоб правильно провести консультацію, лікар повинен:
1) зібрати повний сімейний анамнез-
2) вміти розбиратися в основних механізмах наследованія-
3) точно знати методику діагностики підозрюваної патологіі-
4) представляти потенційний вплив факторів навколишнього середовища на розвивається плід-
5) знати можливості сучасної діагностики.

діагностичний амніоцентез

генетичне консультування

Подружжя повинні бути точно проінформовані про ступінь генетичного ризику для плода і про прогноз для дитини, що має порушення, про які йде мова. В ідеальних умовах подружжю слід обговорити з лікарем потенційний ризик народження дитини з вродженою аномалією ще до зачаття або в перші 3 міс. вагітності. Вони повинні бути проінформовані про можливості допологової діагностики і про потенційних ускладненнях амніоцентеза. Ускладненням для матері можуть бути кровотеча, інфікування і сенсибілізація груповими антигенами крові. Ускладненням для плода є викидень і травма плода. (Детально ці ускладнення обговорюються нижче). Слід попередити подружжя, що процедура аналізу займає 3-5 тижнів.

Методика амніоцентеза

Генетичний амніоцентез проводить лікар-акушер, який має досвід проведення цієї маніпуляції і здатний впоратися з можливими ускладненнями. Персонал лабораторії повинен мати відпрацьовану методику культивування і аналізу клітин амніотичної рідини. Амніоцентез зазвичай проводять амбулаторно. Найкраще проводити його на 15-16-му тижні вагітності, коли ще можливо її переривання в разі потреби. До цього терміну матка легко пальпується і амніотичної рідини досить, щоб безпечно провести амніоцентез.

Відео: В Астраханській області вже три роки успішно працює програма пренатальної діагностики

Перед амніоцентезом слід виконати ультразвукове дослідження матки для того, щоб:
1) встановити життєздатність плоду-
2) підтвердити термін вагітності-
3) діагностувати можливе многоплодіе-
4) встановити розташування плаценти-
5) виявити виражені аномалії плода або гидатид маткової труби-
6) виявити можливі аномалії матки і прідатков-
7) зменшити в майбутньому ймовірність потенційної сенсибілізації матері груповими антигенами плода.

Перед амніоцентезом жінка повинна помочитися. Маніпуляцію виконують в умовах суворої асептики. Місце пункції инфильтрируют 1% розчином лідокаїну. Одноразову голку для спинномозкової пункції з стилетом (довжина 9 см, калібр 22 або 20) вводять через шкіру в плодовий міхур. Потім стилет видаляють і проводять пробну аспірацію шприцом, щоб уникнути забруднення материнськими клітинами. Якщо перші кілька мілілітрів рідини пофарбовані кров`ю, їх аспирируют, а потім приєднують інший шприц до тих пір, поки не почне надходити чиста рідина. У другій або третій шприц набирають 20- 30 мл амніотичної рідини і направляють в лабораторію в тому ж шприці або в стерильній пластикової (або скляній, але покритою силіконом) пробірці. Важливо правильно надписати пробу і транспортувати її при кімнатній температурі. Бажано, щоб в лабораторії пробу негайно обробили, так як зберігання або тривале транспортування проб призводять до зниження точності аналізу. Після амніоцентезу за хворий деякий час спостерігають, а потім відпускають додому, проинструктировав, щоб вона уникала принаймні кілька днів фізичних навантажень. При появі виділень або кровотечі з статевих шляхів, сутичок або лихоманки, слід негайно звернутися до лікаря. І нарешті, всі плоди в разі викидня і всі новонароджені повинні оглядатися з метою виявлення спадкової патології.
За зовнішнім виглядом сечу і амніотичну рідину відрізнити неможливо, крім того, аналіз материнських клітин замість клітин плоду може привести до помилкового діагнозу. Подібні помилки виникають при аспірації сечі матері замість амніотичної рідини, оскільки амніоцентез зазвичай проводять в надлобковій області.

Автори виявили, що при висиханні амніотичної рідини на склі, обробленому кислотою, при малому збільшенні (X100) визначається характерна деревоподібна картина кристалізації. Цей метод може бути використаний для швидкого диференціювання амніотичної рідини від сечі з високим ступенем точності.

Клінічно можна запідозрити багатоплідність у випадках, коли розмір матки більше передбачуваного по терміну останньої менструації, втім, це уявлення буває помилковим, особливо у огрядних жінок. Перед амніоцентезом слід виключити многоплодие за допомогою ультразвукового дослідження. У випадках многоплодия необхідна самостійна пункція кожного плодового міхура для визначення стану кожного плоду. При наявності двох плодів після першої пункції та аспірації можна ввести в плодовий міхур барвник, наприклад індігокармін, а пункцію другого міхура проводити під контролем ехографії. Якщо при другій пункції отримана прозора рідина, значить успішно пунктировані другий міхур, якщо пофарбована - перший. За допомогою цього методу авторам вдалося отримати окрему для кожного з близнюків генетичну інформацію приблизно в 90% досліджених випадків. Створюється враження, що повторні пункції у випадках багатоплідності не уявляють додаткового ризику ні для матері, ні для плодів у порівнянні з одноразовою пункцией. І нарешті, при многоплодии один плід може виявитися нормальним, а інший - з патологією. До цієї ситуації слід підготувати батьків.

Оскільки завжди існує теоретичний ризик резус-сенсибілізації, автори рекомендують призначити резус-негативним жінкам анти-D-імуноглобулін, якщо амніоцентез проводять при терміні 6 міс. вагітності і пізніше.

Можливі ускладнення амніоцентеза

Амніоцентез з посівом клітин амніотичної рідини - відносно безпечне і дуже точне (більше 99%) дослідження. Проте жодна хірургічна маніпуляція не позбавлена повністю ризику.

Тому застосування амніоцентеза при допологової діагностики може використовуватись, в яких необхідність точно встановити діагноз переважає над ризиком потенційних ускладнень.
Говорячи про можливі ускладнення амніодентеза, доцільно розглядати окремо ризик для організму матері і для організму плода. Плоду можуть загрожувати викидень, травма голкою, інфекція і можливі наслідки видалення певної кількості амніотичної рідини і порушення цілості амніотичної оболонки (наприклад, контрактури суглобів або амніотичної спайки). Кагр і Hayden виявили сліди невеликих ушкоджень шкіри (поглиблення і лінійні рубці) приблизно у 3% дітей, матері яких перенесли амніоцентез на 5-6-му місяці вагітності. Втім, вірогідність серйозних ускладнень у плода дуже мала (менше 1: 1000 дослідженні.

У кількох кооперативних дослідженнях намагалися точно оцінити ризик амніоцентеза. Перше проспективне дослідження було організовано Національним інститутом здоров`я дитини і розвитку людини США і включало 1040 досліджуваних і 992 контрольні одиниці спостереження. Згідно з отриманими даними, частота негайних ускладнень (кровотеча, витікання амніотичної рідини і викидень) склала близько 2%, що лише трохи перевищило ймовірність спонтанних ускладнень вагітності, спостерігалися в контрольній групі. Більш того, лише деякі із зазначених ускладнень були досить серйозними. У сумі серед жінок, які зазнали амніоцентезу, частота викидня склала 3,5%, а в контрольній групі на тих же термінах вагітності - 3,2%. Склалося враження, що зі збільшенням числа спроб амніоцентеза збільшується ймовірність подальшого викидня. Було встановлено лише один випадок загибелі плоду внаслідок пункції. В даному дослідженні не було зареєстровано випадків амніоніта, викликаного амніоцентезом. Дослідники з Канади отримали аналогічні результати. Зате кооперативне дослідження в Великобританії виявило достовірно більш високу частоту викидня після амніоцентезу (2,6%) в порівнянні з контрольною групою (1,1%), а також незрозумілу вищу частоту синдрому дихальної недостатності у новонароджених дослідженої групи. Втім, ця робота не позбавлена деякої тенденційності, так як жінки контрольної групи були достовірно старше і серед них було більше повторнородящих.

Якщо взяти до уваги відмінності в організації та протоколі наведених досліджень, то різниця в їх результатах стане незначною. Отже, можна зробити наступні висновки:

1. Підвищення ризику викидня внаслідок амніоцентеза становить приблизно 0,5% -
2. Ризик серйозної травми плода незначний.
3. Ризик безпечних подряпин плода голкою малий.
4. Ризик ускладнень у матері мінімальний, єдиним реальним ускладненням представляється амніоніт, ймовірність якого невелика.

Відео: Клініка Мать и дитя в Україні