Принципи генетичного консультування - спадкові і вроджені хвороби плода та новонародженого
Перша умова генетичного консультування полягає в упевненості, що поставлений діагноз правильний. Наприклад, лікар повинен диференціювати ізольоване незарощення губи і неба (мультифакториальное спадкування) від незарощення губи і неба з губними ямками (аутосомно-домінантний тип спадкування), прогресуючу м`язову дистрофію Дюшенна (Х-зчеплений рецесивний тип спадкування) від м`язової дистрофії Беккера (Х-зчеплений рецесивний тип спадкування), що представляє собою менш важке захворювання, перинатальний тип дитячого поликистоза нирок (аутосомно-рецесивний тип спадкування) від односторонньої Мультікістозная нирки (неуспадковане захворювання).
Після встановлення діагнозу в процесі генетичного консультування слід: 1 - вирішити питання про присутність при розмові того і другого з батьків (підліткам необхідно надавати можливість розмовляти без батьків) - 2 - обговорити медичні наслідки дефекта- якщо це має відношення до справи, необхідно пояснити можливу варіабельність проявів і перебігу захворювання та очікувані ісходи- 3 - проаналізувати генетичний анамнез того і другого з батьків і виявити нерозпізнаний генетичний ризик-4 - проаналізувати інтерпретацію членів сім`ї або надану іншим особою-5 - описати консультованого генетичні основи захворювання, використовуючи наочні посібники (схеми фенотипів або інших ознак захворювання, зображення хромосом, діаграми типів успадкування) - 6 - пояснити ризик розвитку генетичного захворювання в зрозумілих для співрозмовника термінах- 7 - окреслити коло можливого вибору рішення: мати дітей, беручи до уваги можливий ризик, не мати дітей, усиновити, якщо можливо, дитини , провести штучне обсіменіння (це рішення особливо доречно при всіх випадках аутосомно-рецесивних захворювань і серйозних аутосомно-домінантних захворювань з боку батька) - відзначити можливість пренатальної діагностікі- 8 - надати консультованого підсумок проведеного обговорення і, якщо можливо, зустрітися з ними ще раз для того, щоб допомогти вирішити питання про те, як найкраще вчинити в кожному конкретному випадку-9 - підтримувати контакт з членами сімей, проконсультуватися раніше, для ознайомлення їх з інформацією, яка може бути корисна, наприклад з новими методами виявлення носійства у батьків або пренатальної діагностики.
Нерідко подружжя дізнається про ризик генетичного захворювання тільки після народження дитини з вродженими дефектами. Дізнавшись про те, що трапилося, вони зазвичай вступають в періоди заперечення, озлоблення і депресії, перш ніж усвідомлюють і приймуть цей факт. Обставини в кожній родині варіюють, і в кожному випадку варіює реакція її членів на консультування. Основна складність полягає в осмисленні генетичної аномалії, наприклад існування одиничного мутантного гена, зміненої хромосоми або при мультифакторіальних тип успадкування взаємодії декількох генів і факторів навколишнього середовища. При поясненні механізмів хромосомних порушень слід показати нормальний каріотип в порівнянні зі зміненим. Інша проблема полягає в тому, що більшість дітей з генетичними аномаліями зазвичай бувають першими хворими членами сім`ї. Батьки можуть не погоджуватися з тим, що це захворювання успадковується, так як інші члени сім`ї здорові. Для консультує корисно торкнутися цієї проблеми і детально обговорити питання про те, як у здорових батьків, всі родичі яких здорові, можуть народитися діти зі спадковими захворюваннями.
Генетичне консультування при можливості визначити носія захворювання
Генетичне консультування спрощується, стає більш специфічним і, можливо, більш ефективним, якщо стан носійства може бути визначено за допомогою лабораторних методів дослідження. При цьому можуть бути виявлені особи, що входять до групи підвищеного ризику, і їх родичі, у яких при обстеженні не було виявлено носітельства- їх можна заспокоїти. Концепція генетичного ризику може стати більш конкретної після венепункціі- результати тесту зіставляють з показниками норми. Виявити носія можна при деяких біохімічних порушеннях, визначених аномаліях хромосом і за допомогою методів аналізу ДНК, наприклад картування генів і ідентифікації поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів, що тісно пов`язано з мутантом геном.
Біохімічні зміни. Можуть бути виявлені особи, гетерозиготні за деякими аутосомно-рецесивним вроджених порушень метаболізму і аномалій гемоглобіну, а саме S і С, таласемії, хвороби Тея -Сакса і дефіциту a1-антитрипсину. Якщо метод придатний для проведення скринінг-тесту у великого числа осіб, можна провести обстеження всієї групи підвищеного ризику. Цей метод обстеження був застосований в популяції євреїв східноєвропейського походження для виявлення у них хвороби Тея -Сакса, а також осіб, предки яких належали до популяцій, що проживають в регіоні середземноморського басейну, на предмет виявлення таласемії і осіб негроидного походження для виявлення у них гемоглобинов S і С. в процесі обстеження при багатьох генетичних захворюваннях можуть бути отримані суперечливі результати в силу психологічної установки щодо осіб різної расової та етнічної приналежності. Інше обмеження для проведення обстеження гетерозиготних осіб складається в труднощі пренатальної діагностики, якщо обоє з подружжя гетерозіготни. Це особливо типово для гемоглобинопатий, при яких необхідна венепункция плаценти, здійснювана в невеликому числі медичних центрів.
Можуть бути виявлені жінки, гетерозиготні за кількома Х-зчепленим рецесивним метаболічних захворювань, наприклад, щодо дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, хвороби Фабрі (дефіцит а-галактозидази) і дефіциту гіпоксантін- гуанінфосфорібозілтрансферази. Ідентифікація жінок-носіїв менш точна при таких зазвичай зустрічаються Х-зчеплених рецесивних захворюваннях, як прогресуюча м`язова дистрофія Дюшенна і гемофілія А. Визначення носійства прогресуючої м`язової дистрофії Дюшенна непряме і досі грунтується головним чином на визначенні рівня креатинфосфокінази в сироватці. Лише 75% відомих носіїв можуть бути ідентифіковані за допомогою цього методу. При тестуванні важливими факторами є встановлення меж норми для даної лабораторії і не менш ніж 3 або 4-кратне обстеження жінок з групи підвищеного ризику, переважно в стані спокою. До інших змін відноситься найвищий рівень креатинфосфокінази в сироватці, який в подальшому знижується у носіїв у віці до 30 років.
Більш точне виявлення жінок-носіїв і хворих плодів стало можливим після впровадження в практику методу аналізу ДНК, проте він виявився придатним далеко не для всіх обстежуваних. Деякі дослідники вважають за краще використовувати для визначення носіїв інші ферменти сироватки, наприклад лактатдегідрогенази (ЛДГ). Діагноз прогресуючої м`язової дистрофії Дюшенна не може бути поставлений точно у плоду чоловічої статі, в зв`язку з чим пренатальна діагностика в цей період розвитку неефективна. Після виявлення носійства батьків ставлять до відома про підвищений ризик народження у них хворих синів-нерідко вони вирішують більше не мати дітей.
Останнім часом підвищився відсоток виявлення жінок - носіїв гена гемофілії А за допомогою визначення активності фактора VIII і кількості його антигену. Цей тест дозволяє виявити близько 80% носіїв. В даний час при проведенні пренатальної діагностики використовують метод іммунорадіометріческого визначення фактора VIII в плазмі плода, отриманої з крові, взятої під контролем ультразвукового дослідження в II триместрі вагітності. Однак цей метод не може бути застосований при обстеженні членів сімей, в яких у чоловіків, які страждають на гемофілію, циркулює кроссреагірующая субстанція.
хромосомні транслокації. Якщо у дитини захворювання обумовлено надлишком або недоліком хромосомного матеріалу, необхідно обстежити батьків на предмет виявлення у них носійства збалансованої транслокації. Після цього батько-носій може бути проконсультирован з приводу ризику народження дитини з незбалансованою транслокацією, наприклад з надлишком або недоліком хромосомного матеріалу-на предмет носійства можуть бути обстежені і кровні родичі. Культури клітин плоду, отримані при амниоцентезе, можуть допомогти у виявленні відповідних хромосомних порушень у плоду, що розвивається у жінки-носія збалансованої транслокації.
Генетичне консультування при можливості поставити пренатальний діагноз
Багато подружніх пар бажають отримати генетичну консультацію з метою отримати більше відомостей про пренатальної діагностики. Найчастіше показанням для проведення пренатальної діагностики служить вік матері (див. Табл. 6-7) і народження дитини з синдромом Дауна або аненцефалія - менінгоміелоцеле.
В цілому пренатальна діагностика за допомогою амніоцентезу рекомендується у всіх випадках, якщо вік вагітної становить понад 35 років, так як ризик народження у неї дитини з: будь-яким типом хромосомних порушень при цьому не менше 1 ° / (ь За останні 25 років неухильно зменшується число дітей з синдромом Дауна, які народжуються від матерів у віці 35 років і старше. Таким чином, 80% дітей з синдромом Дауна народжується від жінок, вік яких менше 35 років. Це пов`язано з тим, що в цій віковій групі проведення звичайної пренатальної діагностики не є правилом . Інший новий факт, що відноситься до консультування з приводу народження дітей з синдромом Дауна, пов`язаний з тим, що в одному випадку з п`яти додаткову хромосому 21 дитина отримує від батька.
Подружні пари, які входять до групи підвищеного ризику народження дитини з порушеннями процесів метаболізму, мають менш загальні, але більш складні показання до пренатальної діагностики. Метаболічні тести на амниотических клітинах повинні проводитися в спеціалізованих лабораторіях.
Пренатальну діагностику за допомогою амніоцентезу зазвичай проводять на 15-16-му тижні вагітності, коли матка розташовується досить високо над порожниною тазу. Дослідження з використанням ультразвуку мають на меті локалізувати плаценту і визначити число плодів: частота багатоплідної вагітності становить один випадок на 80 вагітностей. Амніоцентез проводять в асептичних умовах при місцевій анестезії, для чого голку, призначену для пункції спинного мозку, розміром 22 з троакаром вводять через черевну стінку в найбільш зручному місці, визначеному при ультрасонографії. Троакар витягають і видаляють 2 мл рідини, щоб зменшити ризик потрапляння епітеліальних клітин шкіри вагітної до взятій пробі амніотичної рідини. Після цього 10-30 мл амніотичної рідини набирають в інший шприц і в закритому вигляді направляють в лабораторію. Проводять аналіз на предмет виявлення в рідини крові плоду, за допомогою центрифугування поділяють рідина і клітини. Останні поміщають в культурі тканин в стерильних умовах в інкубатор.
Загибель плода при амниоцентезе становить менше 0,5%. У 3% жінок наступають минущі судоми і витікання амніотичної рідини. Приблизно в 5-10% випадків амніоцентез необхідно повторити, оскільки в перший раз амніотична рідина може бути не отримана або ріст клітин був недостатній.
Результати аналізу можуть бути отримані через 14-21 день. Якщо вони свідчать про патологію плода і батьки вважають за краще перервати вагітність, більшість гінекологів радять зробити аборт до 20-го тижня, хоча законом США він дозволяється в термін до 24 тижнів.
Запропоновано новий метод пренатальної діагностики в перші 9-11 тижнів вагітності, заснований на біопсії ворсинок хоріона. Досліджувану тканину отримують при введенні голки через шийку матки до плаценти. Отримана тканина може бути використана для безпосереднього аналізу ДНК і виявлення гемоглобинопатии і зростання культури клітин. Ризик втрати плода становить менше 2%. Як альтернативний метод дослідження для пренатальної діагностики запропонований амніоцентез на 12-14-му тижні вагітності.
