Анамнез пневмонії затяжного перебігу - діагностика пневмонії затяжного перебігу

Анамнез захворювання. Виразність симптомів пневмонії варіює від безсимптомної до блискавичної і загрожує життю форми захворювання. Справжні озноб досить специфічні для бактеріальної пневмонії, але лихоманка, озноб, надмірне потовиділення, нічне потіння, біль у грудній клітці, кашель, виділення мокротиння, кровохаркання, а також такі загальні симптоми, як нездужання, втрата апетиту і м`язові болі, можуть спостерігатися при більшості , якщо не при всіх типах, пневмоній. Віднесення випадків пневмонії до специфічної категорії або етіології пов`язано з чотирма анамнестическими ознаками, які наведені нижче.

1. Відносна вираженість симптомів. При класичної бактеріальної пневмонії превалюють такі симптоми, як кашель і виділення гнійного мокротиння, в той час як при атипової пневмонії відзначаються сухий кашель, що супроводжується мінімальним виділенням мокроти, виражені покашлювання і загальні симптоми. Фактично, якщо кашель виражений мінімально або відсутній, слід мати на увазі можливість мікоплазменної пневмонії. Відчуття дискомфорту в грудній клітці відзначається при пневмонії, викликаної вірусами, мікоплазмою або хламидией, проте справжня плевральна біль в грудній клітці найчастіше характерна для бактеріальної пневмонії.

2. тимчасові чинники. Раптове початок відрізняє грипозну або аденовірусну пневмонію від мікоплазменної пневмонії, яка зазвичай характеризується поступовим розвитком симптомів. Питання визначення хронічної пневмонії є спірним. Проте, наявність повільно наростаючих симптомів протягом більш ніж 3 тижні. свідчить про хронічної пневмонії. Наприклад, у хворих з хронічними гранульоматозними інфекційними захворюваннями легенів, такими як туберкульоз, хронічний гістоплазмоз і мелиоидоз, спочатку симптоми часто відсутні, проте у міру прогресування інфільтрації легень можуть з`являтися неспецифічні симптоми: лихоманка, відсутність апетиту, стомлюваність і потовиділення в нічний час. Нерідко хворі не відчувають цих симптомів, особливо якщо, незважаючи на лихоманку, інтоксикація відсутня. У міру прогресування захворювання в ряді випадків з`являється і наростає в зв`язку з поширенням інфільтрації легенів кашель, який може бути слабким або сильним, супроводжуватися або не супроводжуватися виділенням мокроти і кровохарканням. Рецидивирующая пневмонія характеризується одужанням або поліпшенням, що виникають під впливом лікування або без нього, за яким слід рецидив або погіршення. У деяких випадках спостерігається сезонний характер пневмонії, що може надати допомогу в діагностиці. Вірусні пневмонії частіше виникають взимку, хвороба легіонерів виникає переважно влітку, потім частота цього захворювання падає, а інфекції, викликані мікоплазіей, виникають протягом усього року.

3. Попереднє стан здоров`я. У хворих з пригніченням центральної нервової системи (знеболювання, кардіореспіраторний розлади, передозування наркотиків, епілепсія), порушенням акту ковтання (ахалазія, дивертикул Зенкера, склеродермія або рак стравоходу) і важкої нервово-м`язовою слабкістю або паралічем {бічній аміотрофіче-ський склероз, Квадріплегія) провідною причиною пневмонії є аспірація. Поширення грипозної пневмонії зазвичай обмежується контингентом вагітних і хворих із захворюваннями серця і легенів, особливо ревматичних мітральнимстенозом.

4. Місце виникнення пневмонії. Якщо пацієнт придбав пневмонію в лікарні, її визначають як госпітальну. Зазвичай госпітальна пневмонія викликається грамнегативною флорою або стафілококом.

Симптоми, які пов`язані з інфекційним захворюванням, можуть мати вирішальне значення, оскільки немікробні захворювання часто нагадують пневмонію і в цих випадках антибіотики неефективні (таблиця). Проведені нещодавно дослідження результатів аутопсії показали, що у 31% хворих з тромбоемболією легеневої артерії виявляється інфаркт легені. Клінічні ознаки інфаркту легені зазвичай схожі на гостру пневмонію. Для нього характерні раптовий початок, рецидивні болі в грудній клітці і задишка, наявність серцево-судинних захворювань або злоякісних пухлин, дотримання хворим постільного режиму або післяопераційний стан, а також симптоми флебіту нижніх кінцівок. У хворих з супутньою пневмонією і літніх осіб тромбоемболія легеневої артерії діагностується рідко. Дихання зі свистом і еозинофілія свідчать, що симптоми пневмонії обумовлені бронхолегеневої формою аспергиллеза, алергічних паразитарним захворюванням легенів, викликаним нематодами, мікрофіляріямі або шистосомами, або еозинофільної пневмонією. Ураження легень при серповидно-клітинної анемії, викликане поточним тромбозом, може в усіх відношеннях бути схожим на класичну або атипову пневмонію. З іншого боку, при серповидно-клітинної анемії зростають частота виникнення пневмококової пневмонії і тяжкість мікоплазменної пневмонії. При синдромі Гудпасчера, системний червоний вовчак та гранулематозі Вегенера спостерігаються виражені порушення функції нирок, причому всі ці захворювання мають клінічні ознаки інфекційної пневмонії. В інших випадках симптоми системного захворювання можуть означати, що у хворого з лихоманкою і інфільтратами в легенях є васкуліт легеневих судин. До утворення локальних інфільтратів в легенях, що нагадують пневмонію, може призводити застійна серцева недостатність, особливо у осіб із захворюваннями легенів.

Сімейний анамнез. Близько половини хворих звичайної бактеріальною пневмонією і більшість хворих микоплазменной і вірусною пневмонією мають симптоми, пов`язані з інфекцією верхнього відділу респіраторного тракту. У родині приблизно 10% дорослих заражаються вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів. Отже, змішані інфекції дихальних шляхів у членів сім`ї збільшують ймовірність того, що пневмонія має пневмококової, микоплазменную або вірусну природу.

Деякі неінфекційні захворювання, клінічна картина яких нагадує пневмонію, викликану мікробними агентами

Необхідно з`ясувати наявність в даний час або в минулому туберкульозу у членів сім`ї. Національна служба здоров`я США встановила, що близько 28% членів сім`ї, що контактують з хворим на туберкульоз, заражаються цією інфекцією, причому у 5-15% з них протягом 5 років розвивається клінічно активний туберкульоз, а через 5 років - ще у 3-5% .

Перенесені захворювання і звички. Частота виникнення бактеріальної пневмонії, хвороби легіонерів і післяопераційної пневмонії вище у курців, особливо мають обструктивні ураження дихальних шляхів. Імовірність того, що локальна рецидивна пневмонія спричинена обтуруються бронхогенним раком, зростає зі збільшенням віку, числа викурених сигарет і стажу паління. Зловживання алкоголем корелює з пневмоніями, спричиненими Streptococcus pneumoniae, Hemophilus Influenzae анаеробами і Mycobacterium tuberculosis.

лікарський анамнез. До появи набряку легенів, еозинофільних легеневих інфільтратів, лікарської вовчака, васкуліту (тромбоемболії легкої артерії) і інтерстиціального пневмоніту, які схожі на інфекційні легеневі захворювання, можуть призводити різні медикаментозні засоби. Аспірація мінерального масла, гігієнічного бальзаму і нафтового желе може призводити до утворення інфільтратів в легенях, що нагадують хронічну інфекційну пневмонію. Лихоманка і інфільтрати в легенях, які не відрізняються від викликаються Pneumocystis carinii або вірусної пневмонії, можуть бути результатом використання протипухлинних препаратів та інших лікарських засобів (наприклад, нитрофурантоин, фенітоїн).

Відео: 20151123 Гінекологія

Соціальний і професійний анамнез. Цілий ряд розваг і професій, пов`язаних з перебуванням на свіжому повітрі, мають відношення до певних рідкісних форм пневмонії, в тому числі полювання (туляремія, чума), птахівництво (гістоплазмоз, орнітоз), скотарство (Ку-лихоманка, бруцельоз), спелеологія (гістоплазмоз ) та лісозаготівля (бластомікоз). Укуси кліщів приводять до пневмонії, пов`язаної з такими захворюваннями, як лихоманка Скелястих гір, Ку-лихоманка і туляремія. Професійний контакт зі шкірами вбитих тварин є ключовим анамнестическим покажчиком на рідкісні випадки пневмонії, викликаної збудником сибірської виразки. Навіть нетривале вдихання частинок заражених псіттаціном пташиних випорожнень або дотик до пір`я або тканин інфікованих птахів (можуть не мати ознак хвороби або мати легку форму захворювання) може привести до псіттакозной пневмонії. Голуби є переносниками легеневої форми криптококкоза, а домашні собаки і кішки - джерелом пневмонії, спричиненої Pasteurella multocida, Blastomyces, Toxoplasma, Toxocara.

Відомості про подорожі або місцях проживання. У більшості районів світу за межами Північної Америки, Європи та Австралії туберкульоз зустрічається відносно частіше. Паразитарними захворюваннями легенів, наприклад малярійній пневмонією, легеневими алергічними реакціями на інвазію (Ascaris Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara), легеневу форму амебіазу і парагоніміаза, американці зазвичай заражаються за межами Сполучених Штатів. Крім туберкульозу та парагоніміаза, у хворих з хронічним інфекційним захворюванням легенів, що нагадує туберкульоз, нещодавно побували в Південно-Східній Азії, слід мати на увазі можливість меліоїдоза, що викликається Pseudomonas pseudomallei. Відомості про подорож по південно-західних районах Сполучених Штатів збільшують ймовірність того, що пневмонія спричинена Coccidioides immitis.

ОБОВ`ЯЗКОВІ ПИТАННЯ

1. Відзначався Чи є у Вас перед початком пневмонії затяжний кашель? У хворих з пневмонією, обумовленої обструктивними ураженнями легенів, бронхоектазами, муковісцидоз і альвеолярним протеинозе, зазвичай спостерігається хронічний кашель. Посилення кашлю або хрипів при зміні положення тіла свідчить про пневмонії в результаті обструкції, стравохідно-бронхіального свища або аспірації.

2. Як виглядає Ваша мокрота? Чи має вона смак і запах? Відзначається чи в мокроті домішки крові? Володіючи в рідкісних випадках самостійної діагностичної цінністю, класичні характеристики мокротиння мають відношення до специфічної етіології. У зв`язку з цим характер мокротиння описують по-разному- наприклад, «іржава» мокротиння зустрічається при пневмококової пневмонії і парагоніміазе, мокрота типу «смородини желе» - при пневмонії, викликаної Klebsiella, її кремово-жовтий або оранжево-рожевий колір зустрічається при стафілококової пневмонії, виду «малинового сиропу» - при чумі, шоколадного кольору - при амебіазі, тришарова - при бронхоектазах, з гнильним запахом - при анаеробної інфекції, рожева піниста - при набряку легенів. Домішки крові свідчить про мікробної інфекції, в той час як виділення чистої крові може бути при інфаркті легкого, легеневій кровотечі (синдром Гудпасчера, забій легені) або інфекції (туберкульозна аневризма Расмуссена).

3. Відзначали чи Ви поява на колії висипу, вузликових утворень, виразок, абсцесів і герпесу? Ураження шкіри і слизових, незважаючи на те, що при більшості видів пневмонії вони зустрічаються рідко, можуть вказувати на етіологію захворювання (див. Фізикальне обстеження).

4. Чи буває у Вас діарея? Діарея може бути провідним раннім симптомом хвороби легіонерів, а також спостерігається при пневмонії, зумовленої на сальмонельоз, амебіазом і паразитарної інвазією, викликаною круглими хробаками. У всіх хворих молодого віку з рецидивуючими інфекційними захворюваннями легенів діарея і стеаторея є ключовими симптомами муковісцидозу.

5. Відзначали чи Ви головні болі, сонливість, розлади психіки, ригідність м`язів потилиці, порушення зору, слабкість, обмеження рухів кінцівки, епілептичні припадки? Незважаючи на те, що при більшості видів пневмонії менінгіт зустрічається рідко, вогнищеві симптоми, які свідчать про абсцесі мозку, завжди повинні звертати увагу на інфекції, викликані Nocardia, Staphylococcus або анаеробами. Супутня неврологічна симптоматика у хворого зі зниженим імунітетом і клінікою пневмонії підвищує ймовірність токсоплазмозу, криптококкоза, нокардіозу і хвороби легіонерів.

6. Чи отримували Ви антибіотики? Вкажіть назву, дозу і тривалість застосування. При стійкої пневмонії дуже часто використовуються антибіотики, і знання фармакології, спектра дії і стійкості до антимікробних агентам допомагає у виключенні або визначенні специфічної етіології пневмонії, вказує на можливість суперінфекції або рецидивуючої пневмонії в результаті неадекватної терапії.