Оцінка пневмонії затяжного перебігу і діагностичний підхід - діагностика пневмонії затяжного перебігу
ОЦІНКА
ОПИС СПЕЦИФІЧНИХ симптомокомплекс
Більшість випадків можна віднести до основних типів пневмоній на підставі оцінки відповідних сімптомокомплексов. У деяких хворих, однак, відзначаються невизначені, мінливі, перехрещуються і супутні клінічні симптоми, які вимагають постійної переоцінки. Ключові симптоми, пов`язані з специфічним типам пневмоній, виділені курсивом.
бактеріальна пневмонія. Бактеріальна інфекція, яка є найбільш поширеною причиною пневмонії, характеризується швидким початком, приголомшливими ознобами і виділенням гнійної мокроти.
атипова пневмонія. Цю групу складають пневмонії, викликані мікоплазмами, вірусами, рикетсіями, Clamida psittaci і В. Legionella. Зазвичай у хворих відзначаються сухий кашель і відносно важкі симптоми загальної інтоксикації.
Аспіраційна пневменія. В якості етіологічного агента придбаної поза стаціонаром аспіраційної пневмонії переважають анаеробні бактерії, в той час як приблизно в 2/3 випадків госпітальної пневмонії виявляються грамнегативні патогенні мікроорганізми. У цій групі хворих зазвичай спостерігаються порушення ковтання, пригнічення свідомості і важка нервово-м`язова слабкість.
Госпітальна пневмонія. Пневмонія, придбана в лікувальному закладі, з високою ймовірністю може бути викликана грамнегативними (60%) мікроорганізмами, однак її можуть викликати і стафілококи (11%) або пневмококи $ 5%) 13].
Хронічна пневмонія. У хворих цієї групи виявляються такі патогенні мікроорганізми, як Mycobacterium (типові та атипові), гриби, деякі бактерії (Pseudo-monas pseudomallei, Brucella) і рідко - паразити (Paragonimus). Характерно повільне прогресування фізикальних і рентгенологічних ознак.
рецидивирующая пневмонія. Причинами пневмонії, при якій після поліпшення виникає рецидив, можуть бути супутні порушення трахеобронхиальной прохідності (обструкція, бронхоектази, бронхолегеневої секвестрация), порушення імунітету або фагоцитозу (гипогаммаглобулинемия, синдром Job, суперінфекція, повторна активація латентного туберкульозного процесу в результаті освіти пневмонического інфільтрату, що триває аспірація і неадекватна антимікробна терапія) (табл.).
Таблиця. Причини рецидивуючої пневмонії
Обструкція дихальних шляхів (рак, аденома бронхів, чужорідне тіло)
Брояхоектази
муковісцидоз
Порушення імунітету (СНІД, гіпогаммаглобулінемій)
Порушення фагоцитозу (синдром Job)
бронхолегенева секвестрация
Періодична аспірація (ахлазія, рак стравоходу, Трахеопіщеводний фістула)
суперінфекція
Активація латентного туберкульозу пневмонією
Неадекватна антимікробну терапія
Пневмонія у хворих з порушеним імунітетом. Для цієї категорії хворих характерні наявність злоякісних новоутворень і лімфоретікулярной тканини, використання кортикостероїдів або протипухлинних препаратів, гомосексуалізм, зловживання наркотиками. Загрозлива життя легенева інфекція у хворого зі зниженою імунної реактивності може бути викликана широким спектром патогенних і непатогенних мікроорганізмів (див. Табл. Стор. 1).
ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД
Патогенні мікроорганізми і причини легеневої інфекції, перераховані в рамках зазначених вище категорій, є в деякій мірі специфічними. Після початкової класифікації діагностика повинна бути сконцентрована на виділенні м ідентифікації специфічних мікроорганізмів або патологічного процесу в межах даної категорії із залученням аналізу секрету дихальних шляхів, спеціальних серологічних тестів, дослідження імуноглобулінів, лейкоцитарної формули, біопсії і шкірних проб. Діагностиці допомагає оцінка основного захворювання, а також тип, доза антибіотика і реакція на антибактеріальну терапію (рис.).
Схема діагностичного підходу у хворих з пневмонією затяжного перебігу.
При оцінці хворого з пневмонією, погано піддається лікуванню, клініцист повинен постійно ставити собі наступні 10 питань.
1. Чи є анатомічна причина пневмонії (рак, обструкція бронха, бронхоектази, секвестрация)?
2. Чи є порушення імунітету або фагоцитозу (набуті імунодефіцитні синдром, звичайна гіпогамма-глобулинемия, синдром Job)?
3. Не викликана пневмонія мікроорганізмами, нечутливими до застосовуваних антибіотиків? Стійкістю до багатьох широко використовуваних антибіотиків можуть володіти віруси, рикетсії, мікоплазми, туберкульозні мікобактерії, гриби і паразити.
4. Чи правильно підібрані антибіотики, їх доза і режим введення? Використання невідповідного антибіотика, неадекватна дозування або вибір неякісного препарату можуть призвести до затримки в дозволі банальної пневмонії.
5. Чи є стійкість до вживаного антибіотика?
Прикладами можуть служити метіцілліноустойчівие стафілококи, аміноглікозідоустойчівие грамнегативнімікроорганізми в деяких лікувальних установах і стійкий до лікарських препаратів туберкульоз у вихідців з Південно-Східної Азії.
6. Відзначається чи повільна реакція з боку патологічного процесу на антибактеріальну терапію? Повільна реакція на антибіотики спостерігається при абсцедирующей пневмонії, мікоплазменної пневмонії і актиномикозе.
7. Чи є суперінфекція? Бактеріальна пневмонія часто ускладнює вірусні захворювання і рідко спостерігається разом з микоплазменной, хламідіальной і Риккетсіозних інфекцією. Після застосування великих доз пеніциліну з приводу пневмококової пневмонії може розвиватися грамотрицательная інфекція.
8. Чи є первинний осередок інфекції? Чи немає у хворого інфікованого венного катетера, абсцесу в черевній порожнині, інфекції тазових органів, стравохідно-бронхіальної фістули або порушень ковтання?
9. Не викликана інфекція незвичайними мікроорганізмами? Багато з рідкісних причин пневмонії пов`язані з професією (Ку-лихоманка, сибірська виразка, пситтакоз), заняттями на свіжому повітрі (туляремія споротрихоз) або подорожами у віддалені райони (мелиоидоз, парагоніміаз).
10. Чи може захворювання бути викликано немікробного причинами (див. Табл. На першій сторінці)?
Відповіді на ці 10 питань і використання описаного діагностичного підходу дозволяють лікарю в більшості випадків визначити причину пневмонії, погано піддається лікуванню.
За книгою: Важкий діагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.
Список літератури
1. Yu V. L., Kroboth F. J., Shonnard J., Brown A., McDearman S., Magnussen M. Legionnaires: disease: new clinical perspective from a prospective pneumonia study. -Am. J. Med., 1982, 73, 357-361.
2. Mildvan D., Mathur U., Enlow R. W. et al. Opportunistic infections and immune deficiency in homosexual men.- Ann. Intern. Med., 1982, 96, 700,
3. LaForce F. M. Hospital-acquired gram-negative rod pneumonias: an overview.-Am. J. Med., 1981, 70, 664-669.
4. Tsao M., Schaufnagel D., Wang N. Pathogenesis of pulmonary infarction.- Am. J. Med., 1982, 72, 588-606.
5. Barrett-Connor E. Parasitic pulmonary disease. - Am. Rev. Resp. Dis., 1982, 126, 558-563.
6. Haupt H. M., Moore G. W., Bauer T. W., Hut chins G. M. The lung in sickle cell disease. - Chest., 1982, 81, 332-337.
7. Fulmer J. D., Kaltreider H. B. The pulmonary vasculitides. - Chest., 1982, 82, 615-624.
8. Johnston R. F., Wildrick К. H. The impact of chemotherapy on the care of patients with tuberculosis. - Am. Rev. Resp. Dis., 1974, 109, 636-664.
9. Donohue J. F. Lower respiratory tract involvement in Rocky Mountain spotted fever. - Arch. Intern. Med., 1980, 140, 223-227.
10. Wood R. E., Boat R. F., Doershuk R. F. Cystic fibrosis. - Am. Rev. Resp, Dis., 1976, 113, 833-878.
11. Osmer J. C, Cole В. K- The stethoscope and roentgenogram in acute pneumonia. - South. Med. J., 1966, 59, 75-77.
12. Martin D. В., Weiner L. В., Nieburg P. I., Blair D. C. Atypical measles in adolescents and young adults. -Ann. Intern. Med., 1979, 90, 877-881,
13. Murray H. W., Masur H., Senterfit L. В., Roberts R. B. The protean manifestations of Mycoplasma, pneumoniae infection in adults. -Am J. Med, 1975, 58, 229-242.
H.Herbert P. A., Bayer A. S. Invasive pulmonary aspergillosis. - Chest., 1981, 80, 220-225.
15. Ramsey P. G., Fife К. H., Hackman R. C., Meyers J. D., Corey L. Herpes simplex virus pneumonia. - Ann. Intern. Med., 1982, 97, 813-820.
16. Christensen G. D., Bisno AL, Parisi J. Т., McLaughlin В., Hester M. G., Luther R. W. Nosocomial septicemia due to multiply antibiotic resistant Staphylococcus epidermidis. - Ann. Intern. Med., 1982, 96, 1-10.
17. Rein M. F., Gwaltney J. M. OBrien W. M., Jennings Rh., Mandell Gl. Accuracy of Grams stain in identifying pneumococci in sputum.- J. A. M. A., 1978, 239, 2671-2673.
18. Guckian J. C, Christensen W. D. Quantitative culture and Gram stain of sputum in pneumonia.- Am. Rev. Dis "1978, 118, 997-1006
19. Wallace J. M., Deutsch A. L., Harrell J. H., Moser К. M. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. - Am. J. Med., 1981, 70, 1189-1194.
20. Cordes L. G., Fraser D. W. Legionellosis. - Med. Clin. North. Am., 1980, 64, 398-416.
