Діагностичні дослідження при пневмонії затяжного перебігу - діагностика пневмонії затяжного перебігу
Зазвичай в розпорядженні лікаря на момент огляду хворого або коли стає відомо, що пневмонія погано піддається лікуванню, є результати ряду досліджень (мікроскопія секрету дихальних шляхів з забарвленням по Граму, обробкою на кислотоустойчивость або гідрохлоридом калію, рентгенограма органів грудної клітки, загальний аналіз крові та сечі , біохімічний аналіз крові і іноді - аналіз плевральної рідини). Результати бактеріологічного дослідження, шкірних проб, серологічних тестів і біопсії можна отримати лише через кілька днів або тижнів.
ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ
Дослідження секрету дихальних шляхів. У всіх випадках погано дозволяється пневмонії по можливості необхідно проводити дослідження секрету нижніх відділів дихальних шляхів. Специфічність і чутливість методу дослідження мокротиння з фарбуванням по Граму залишаються спірними. У проведеному нещодавно дослідження було виявлено, що наявність більш ніж 10 грам позитивних ланцетовідних диплококков в поле зору і при використанні масляної іммерсіі як підтверджують бактеріологічне дослідження і досліди з зараженням мишей, є специфічним для стрептококової пневмонії в 90% випадків, однак не дозволяє діагностувати 36% від загального числа випадків пневмококової пневмонії. Подібні дослідження, проведені у випадках пневмонії, викликаної грамнегативними мікроорганізмами, показали, що дослідження мазків з забарвленням по Граму є чутливим і специфічним в 75% випадків, а при зростанні великої кількості мікроорганізмів - в 80-90% випадків. В даний час вважається, що виявлення великої кількості типових ланцетовідних грампозитивних інкапсульованих диплококков, гроздевідних скупчень коків, грамнегативних кокових бацил і грамнегативних паличок є попередніми, але не остаточно встановленим ознакою пневмоній, викликаних відповідно Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Hemophilus influenzae і численними грамнегативними патогенними мікроорганізмами. Зазвичай при пневмонії немикробной природи в мазках мокротиння, пофарбованих по Граму, виявляються мононуклеарние і сегментовані клітини, відсутність мікроорганізмів або змішана грамнегативна і грам флора. У рідкісних випадках при фарбуванні за Грамом виявляються Nocardia, Astinomyces, Aspergillus. При обробці мазків кислотою можна виявити такі кислотостійкі мікроорганізми, як Mycobacterium, Nocardia, Legionella micdadei. При обробці мазка аурамін О і родаміном У флюоресценція Nocardia не спостерігається. Пряма імунофлюоресценція дозволяє виявити Legionella.
Результати бактеріологічного дослідження мокротиння, отриманої при відхаркуванні, слід розглядати як попереднє підтвердження наявності або відсутності інфекції, але при поганій реакції на терапію, яка може бути пов`язана з домішкою мікроорганізмів, колонізує глотку, ними слід нехтувати. Колонії Streptococcus pneumoniae або Hemophilus influenzae під час зимових місяців можуть спостерігатися у половини відносно здорових суб`єктів, а в результаті спорідненості грамнегативнихбактерій до слизової глотки частота їх колонізації зростає паралельно тяжкості основного захворювання, тому частота колонізації грамнегативними бактеріями в деяких відділеннях інтенсивної терапії досягає 75%. Отримання вираженого зростання або чистої культури організмів свідчить про специфічну етіології, однак справжня цінність подібних результатів не встановлена. Слід пам`ятати, що лише у 50% хворих у яких отримано позитивне зростання пневмококів або Hemophilus influenzae в культурі крові, відзначається позитивний ріст цих мікроорганізмів в мокроті. Необхідно також провести дослідження в анаеробних умовах на Actinomyces, прицільне дослідження на Nocardia (враховуючи її схожість з Mycobacterium), посів на Legionella з використанням вугільно-дріжджового агару або агару Mueller - Hinton, дослідження культури на гриби, особливо Hystoplasma (зростання спостерігається через 8- 14 днів), а також дотримуватися запобіжних заходів при роботі з такими мікроорганізмами, як Сосcidioides, Brucella, Francisella tularensis і Yersinia pestis (становлять небезпеку для персоналу лабораторії). Якщо при відхаркуванні одержати мокротиння не вдається або інтерпретація результатів дослідження утруднена через колонізації глотки, розглядають можливість виконання трансларінгеальной аспірації, фибробронхоскопии з використання »захисної щіточки або аспірації за допомогою введеної прямим черезшкірним методом голки секрету дихальних шляхів з метою дослідження мікрофлори. Незважаючи на доведену діагностичну цінність трансларінгеальной аспірації, більшість хворих, які перебувають у свідомості, бояться цієї процедури. Вона може привести до ускладнень і дати хибно позитивні результати у 20% хворих, особливо при наявності бронхіту. Не будучи рутинним методом, у окремих хворих, особливо при відсутності свідомості, вона може надати допомогу в діагностиці. Цінність фибробронхоскопии при діагностиці туберкульозу у випадках, коли шляхом відхаркування одержати мокротиння не представляється можливим, є доведеною. Однак отримання проб для бактеріологічного дослідження за допомогою бронхоскоп не виключає можливість торкання порожнини рота і глотки, а цінність використання захисної щіточки є спірною. Якщо в даній установі достовірність методики з використанням захисної щіточки доведена, її можна застосувати при погано дозволяється пневмонії, коли виникає необхідність в дослідженні мокротиння. Транет торакальна аспірація за допомогою голки при діагностиці гострої і хронічної пневмонії поки що систематично не використовується, однак якщо небезпека пневмотораксу та кровотечі мінімальна густо є кваліфікований асистент »оцінка матеріалу, отриманого при пункції голкою безпосереднього місця розташування інфільтрату в легкому, в ряді випадків дозволяє уникнути виконання відкритої біопсії легені.
Інші методи дослідження. На жаль, загальний аналіз крові і сечі, ниркові і печінкові функціональні проби дозволяють отримати цінну діагностичну інформацію в окремих випадках. В цілому кількість лейкоцитів, що перевищує 15x109/ Л, в більшій мірі характерно для бактеріальної, ніж для вірусної або мікоплазменної, інфекції. При ненормальних результатах аналізу сечі і функціональних легеневих проб, а також виявленні гипофосфатемии і особливо гипонатриемии в першу чергу необхідно розглядати можливість хвороби легіонерів. Холодові аглютиніни, які присутні у 1 / 2-2 / 3 хворих з мікоплазменної пневмонією, можна виявити безпосередньо біля ліжка хворого, спостерігаючи агглютинацию еритроцитів на склі пробірки після приміщення її в лід і зникнення аглютинації при зігріванні пробірки в руці. Для прикроватного тесту позитивними вважаються титри, що перевищують 1:64. Кількісний іммуноелектрофорез дозволяє швидко визначити пневмококової антиген в сироватці крові і сечі приблизно у 50%, а в мокроті - у 90% хворих з частковою пневмонією, викликаною Streptococcus pneumoniae. За допомогою цієї методики можна виявити також Hemophilus influenzae і Streptococcus. Будучи доступним і достовірним методом, кількісний іммуноелектрофорез з метою визначення бактеріальних антигенів може надати допомогу в діагностиці бактеріальних пневмоній, особливо у хворих, які отримували антибіотики. До іншим серологічним тестам, які в кінцевому рахунку можуть надати допомогу в діагностиці, відносяться дослідження на Legionella, Mycoplasma, вірус грипу, цитомегаловірус, вірус Епштейна - Барр, вірус пситтакоза, збудника Ку-лихоманки, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, збудника туляремії і Brucella .
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ
Рентгенологічні різновиди пневмоній. Незважаючи на те, що в окремих випадках пневмонія може бути діагностована за відсутності визначених рентгенологічно інфільтратів в легенях (особливо у хворих з лейкопенією), наявність інфільтратів на рентгенограмі органів грудної клітини зазвичай розглядається як sine qua non пневмонії. Рентгенологічними ознаками бактеріальної пневмонії є інфільтрація, освіта порожнин, мікроабсцесів, захоплюючі частку або сегмент легені, потовщення междолевих щілин, а також масивний, швидко осумковивающійся або повільно наростаючий плевральнийвипіт. Незважаючи на те, що деякі ознаки вважаються специфічними, наприклад освіту пневматоцеле при стафілококової пневмонії, потовщення междолевих щілин при пневмонії, викликаної Klebsiella, невеликі нерівномірні овальні затемнення і лімфаденопатія при туляремії, розширення середостіння (геморагічний медіастнніт) при сибірку, більшість причин пневмонії визначити на підставі рентгенологічної картини не представляється можливим. Рентгенологічні симптоми вірусної пневмонії включають в себе вузлові, тяжістие, дифузні і распбложен-ні навколо лімфатичних вузлів інфільтрати. У деяких хворих спостерігається невеликий плевральнийвипіт. Рентгенологічним симптомом мікоплазменної пневмонії є ділянки сегментарного або плямистого ущільнення і розташовані центрально щільні інфільтрати. На жаль, диференціальна діагностика бактеріальної і небактериальной пневмоній на підставі рентгенографічних критеріїв є правильною тільки в 66% випадків і особливо ненадійна при мікоплазменної пневмонії, яку найчастіше приймають за бактеріальну пневмонію. У хворих зі зниженим імунітетом рентгенологічна картина неспецифічна, незважаючи на те, що можуть спостерігатися сегментарні інфільтрати, характерні для бактеріальної і грибкової інфекції, а ознаки, характерні для інфаркту легкого, вказують на діагноз інфекції, викликаної Aspergillus або Mucor. У хворих з хронічними альвеолярними інфільтратами, що не мають клінічних проявів пневмонії, в першу чергу слід думати про альвеолярно-клітинної карциноми, альвеолярном протеинозе і ліпоїдному аспіраційної пневмонії.
Анатомічне розташування легеневих інфільтратів. Для деяких видів пневмонії характерна типова локалізація інфільтратів. Наприклад, інфільтрати у верхній частці легені можуть спостерігатися при пневмонії, викликаної мікобактеріями (рис. 1), хронічному легеневому гістоплазмозі, інфекціях, викликаних іншими грибами, мелиоидозу і пневмонії при муковісцидозі (верхня частка правої легені). Інфільтрат, розташований в задніх сегментах верхніх часток і верхніх сегментах нижніх часток (рис. 2), свідчить про аспіраційної абсцес легені або абсцедирующей пневмонії. Рецидивирующая інфекція при бронхолегеневої секвестрации призводить до появи інфільтратів в задніх базальних сегментах нижніх часток. При амебіазі, особливо якщо він протікає зі збільшенням печінки, інфільтрати можуть спостерігатися в правій нижній частці легені.
Мал. 1. Рентгенограма органів грудної клітини, що демонструє типову локалізацію хронічного полостного інфільтрату у верхній частці правої легені у 62-річної жінки з тяжкою хронічною емфіземою.
Мал. 2. Рентгенограма органів грудної клітки 45-річного хворого на алкоголізм, який страждає на епілепсію і не дотримує гігієну порожнини рота.
Характерна локалізація анаеробної некротизуючої аспіраційної пневмонії в задньому сегменті верхньої частки, язичкові і верхньому сегментах нижньої частки лівої легені. Невеликий інфільтрат в нижній частці правої легені і згладжування реберно-діафрагмального кута праворуч є перенесеної раніше залишкові явища аспіраційної пневмонії.
лімфаденопатія. Збільшення лімфатичних вузлів у дорослих нехарактерно для більшості пневмоній. Ця ознака має спонукати до підозрою на туберкульоз, грибкову інфекцію (гістоплазмоз, кокцидіомікоз, бластомікоз), туляремію, сибірку, мононуклеоз або супутнє новоутворення (рис. 3).
Рис 3. Рентгенограма органів грудної клітки 32-річного чоловіка з симптомами атипової пневмонії, що спостерігаються протягом 12 днів.
Характер розвитку і дозволу симптомів. Надзвичайно швидкий розвиток інфільтрату, в деяких випадках обумовлене супутнім респіраторним дистрес-синдромом дорослих, може спостерігатися при багатьох видах пневмоній.
Рис 4. Рентгенограма органів грудної клітини (а), що демонструє зміни при третьому епізоді пневмонії середньої та нижньої часток правої легені протягом 5-місячного періоду у жінки 56 років.
Інфільтрати при грипозної і чемний пневмонії відомі своїм швидким розвитком. Інфільтрат, що виникає в одній частці, і швидко розвивається ураження кількох часткою по обидва боки характерні для хвороби легіонерів, однак подібна картина може спостерігатися і при стафілококової пневмонії, пневмонії, викликаної грамнегативною флорою і навіть пневмококової пневмонії. Уповільнений дозвіл інфільтратів найбільш часто спостерігається у хворих з такими анатомічними і метаболічними порушеннями, як емфізема легенів, обструкція дихальних шляхів, бронхоектази, серцева недостатність і діабет. Дозвіл локального легеневого інфільтрату у вигляді обмеження і збільшення щільності свідчить про інфаркт легкого, проте фіброз, що приводить до цих рентгенологічним симптомам, спостерігається і при деяких видах пневмоній.
інші симптоми. Необхідно ретельно вивчити рентгенограму грудної клітки на предмет виявлення ураження ребер (актиномікоз, нокарідоз, бластомікоз), ендобронхіальних утворень (аденома бронхів, сторонні тіла) (рис. 4), зменшення обсягу частки легкого (обструкція) і супутніх масивних утворень (пухлина, дивертикул стравоходу ). Для підтвердження патології, запідозрений при звичайній рентгенографії, може виникнути необхідність у виконанні спеціальних досліджень, наприклад бронхографии, томографії та комп`ютерної томографії.
Дослідження біоптатів легеневої ТКАНИНИ
Якщо на тлі підбирається емпірично антибактеріальної терапії стан хворого погіршується і на підставі інших діагностичних методик діагноз пневмонії поставити не вдається, слід провести чрезбронхіальную або відкриту біопсію легкого. Через невелику кількість биоптата і похибок методики негативні результати чрезбронхіальной біопсії не приймають до уваги і після отримання вичерпної інформації на підставі вивчення мазків і зрізів чрезбронхіального биоптата планують виконання відкритої біопсії легені. Внаслідок потенційну небезпеку швидкого розвитку захворювання у хворих з порушеним імунітетом рішення про виконання чрезбронхіальной біопсії або відкритої біопсії легені беруть раніше. Якщо стан хворого стабільно, пневмонія розвивається повільно і є умови для швидкого аналізу біоптату, чрезбронхіальную біопсію воліють торакотомій. Однак якщо захворювання розвивається швидко і ймовірність виникнення кровотечі висока, показана негайна відкрита біопсія легені.
