Лікування деформуючого остеоартрозу - деформуючий остеоартроз

Загальні завдання лікування деформуючого остеоартрозу зводяться до запобігання прогресування дегенеративного процесу в суглобовому хрящі і субхондральної кістки, зменшення болю і проявів синовіту, поліпшенню функції суглобів. Схематично лікування остеоартрозу може бути представлене в такий спосіб.
А. Лікарська терапія:
- «Базисні» (Хондропротектівние) засоби-
- протизапальні препарати;

Відео: Артроз колінного суглоба. лікування артрозу

Відео: лікування деформуючого остеоартрозу колінного суглоба

1. нестероїдні протизапальні препарати;
2. кортикостероїди (внутрисуставно);

- засоби, що зменшують венозний стаз в субхондральной кістки.
B. Фізична аналгезія:
- іглорефлексотерапія-
- фізіотерапевтичні процедури.
C. Реабілітація хворих:
- медична (консервативна і хірургічна) -
- соціальна.
Багато років засобами першого ряду в лікуванні деформуючого остеоартрозу визнавалися нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), що мають переважне значення для усунення основних клінічних проявів деформуючого остеоартрозу, головним чином болю. НПЗЗ, впливаючи на різні патогенетичні ланки запалення, призводять до його зменшення і анальгетическому ефекту.
При призначенні НПЗЗ, при деформуючому остеоартрозі необхідно керуватися такими принципами:

Відео: Лікування деформуючого артрозу колінних суглобів голковколюванням Феномен Пробудження Енергії Ци

1. застосування швидко виводяться препаратів (період напіввиведення яких становить 4-6 год);
2. використання НПЗЗ, що поєднуються з іншими лікарськими засобами, які можуть бути необхідними пацієнтам з деформуючим на остеоартроз;
3. призначення НСПЗП з найменшим ризиком розвитку побічних реакцій.

Вимоги, що пред`являються до НСПЗП, обумовлені насамперед віком пацієнтів і наявністю ряду супутніх захворювань, що вимагають проведення систематичного лікування (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та ін.). Крім того, слід враховувати, що з віком зменшується маса печінки, сповільнюється рух крові, знижується швидкість фільтрації в клубочках нирок і підвищується маса тіла, що в цілому підвищує ризик розвитку токсичних реакцій при застосуванні НПЗЗ. Найбільшу увагу при призначенні НПЗЗ хворим деформуючим на остеоартроз повинні залучати лікарські гастропатії, які проявляються розвитком глибоких ерозій і виразок препилорического і антрального відділів шлунка, в ряді випадків призводять до небезпечних для життя кровотеч. Оскільки ризик виникнення таких побічних реакцій не уточнений, так як часто вони бувають Асім-птомни, слід в динаміці (особливо при тривалому застосуванні НПЗЗ) проводити гастроскопію шлунка і дванадцятипалої кишки для своєчасної корекції виникаючих ускладнень. Інші відомі побічні реакції НПЗЗ не відрізняються за спектром і частотою виникнення від побічних реакцій, описаних при призначенні даної групи ліків при інших ревматичних захворюваннях.
До швидко виводяться НПЗЗ відносять індометацин, ібупрофен, диклофенак натрію (вольтарен), фенопрофен, кетопрофен, толметин, етодолак і флурбипрофен (флугалін) і мелоксикам.
До препаратів з повільним виведенням відносять на проксі, фенілбутазон, суліндак, дифлунізал, піроксикам і набуметон.
Мабуть, індометацин найменш показаний хворим деформуючим на остеоартроз, так як при його призначенні іноді різко зменшується біль в суглобах, хворі збільшують навантаження на уражений суглоб, що може призвести до посилення деструкції в суглобовому хрящі (так звана анальгетическая артропатия).
Нестероїдні протизапальні препарати при деформуючому остеоартрозі призначаються в терапевтичних дозах, достатніх для зменшення больового синдрому і ознак синовіту. Якщо врахувати, що синовит різного ступеня вираженості присутній у переважної кількості хворих, то необхідно виходити з того, що застосовуються при деформуючому остеоартрозі дози НПЗЗ не відрізняються від таких при РА.

Відео: Лікування деформуючого артрозу

У тих випадках, коли призначення НПЗЗ ускладнене або неможливе, використовується місцеве, т. Е. внутрішньосуглобове, введення глюкокортикостероїдів (ГКС), які зменшують рівень клітинного метаболізму, пригнічують клітинну проліферацію, продукцію фосфоліпази А2 і інтерлейкіну-1, який бере участь в деградації хряща. Зазначені особливості дії ГКС свідчать про їх позитивний вплив на біосинтез компонентів матриксу хряща.
Слід підкреслити, що основним показанням для застосування ГКС є наявність синовіту, причому перед введенням ГКС необхідно видалити синовіальнурідину, тим самим зменшивши тиск в суглобі і запобігши розтягнення капсули і зв`язок. Місцеве призначення ГКС є паліативним методом лікування, і протягом одного року число внутрішньосуглобових введень в один суглоб не повинно перевищувати чотирьох. Вважається, що необхідність дворазового введення ГКС в один суглоб протягом 12 міс. свідчить про неефективність проведеного лікування деформуючого остеоартрозу і вимагає перегляду всього плану ведення хворого і корекції медикаментозної терапії. У перерахунку на кеналог доза ГКС в залежності від ураженого суглоба коливається від 20 мг для колінного суглоба до 4 мг для проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів кисті. Ефективність ГКС залежить від техніки внутрісуставаного введення, вираженості синовіту, розміру суглоба і типу препарату. Найменш ефективним ГКС, що володіє при цьому великими в порівнянні з іншими побічними реакціями, є гідрокортизон.
ГКС не вводяться в тазостегнові суглоби через ризик розвитку ішемічного (аваскулярного) некрозу головки стегнової кістки і через технічну складність здійснення даної маніпуляції, яка повинна проводитися тільки під рентгенологічним контролем.

Оскільки основним завданням лікування деформуючого остеоартрозу є запобігання прогресуючий деструкції суглобового хряща, слід визнати, що НПЗЗ можуть бути віднесені до симптоматичним, а не до патогенетичним методам лікування.
До препаратам, що модифікує протягом деформуючого остеоартрозу, т. е. хондропротекторами, можна віднести лікарські засоби, в основі дії яких лежать регуляція метаболізму хондроцитів, збільшення резистентності хондроцитів до дії ферментів, активація анаболічних процесів матриксу хряща і придушення ферментів, що викликають дегенерацію суглобового хряща. Основним діючим компонентом препаратів з патогенетичним дією є ГАГ. Суглобовий хрящ при деформуючому остеоартрозі володіє особливою чутливістю до хондроитинсульфату, що вводиться ззовні. Відомими препаратами цієї групи є румалон, артепарон і артрон (мукосат), В останні роки відзначається, що певний позитивний ефект може бути досягнутий при внутрішньосуглобове введення несульфатованих ГАГ - гіалуронової кислоти (препарат Гіалгану) і пероральному призначенні ГАГ-препарати структум і віартріл-S.
Механізм дії хондропротективного препаратів полягає в зниженні активності лізосомальних ферментів, стимуляції хондроцитов і формування ними гликозаминогликанов, створення передумов для формування сталого хряща.
Хондропротектівние препарати (ХПП) можна вважати, за аналогією з лікуванням ревматоїдного артриту, препаратами базисного дії. Все ХПП можна умовно поділити на дві підгрупи в залежності від переважної спрямованості дії: 1) ХПП, здійснюють так звану внутрішню лагодження, т. Е. Що впливають безпосередньо на хрящ- 2) ХПП, здійснюють «зовнішню лагодження», т. Е. Що впливають на субхондральную кістка.
артепарон (Глікозаміноглікан-полісульфат), який є еталонним ХПП, надає, як доведено в експериментальних дослідженнях, достовірне вплив на суглобовий хрящ і субхондральную кістка, стимулюючи синтез протеогліканів і гіалуроновойкіслоти, пригнічуючи активність протеаз і інтерлейкіну-1, збільшуючи кількість хондроцитів в кісткових балках.
Артепарон випускається в ампулах по 1 мл. Кожна ампула містить 50 мг глікозаміноглікан-полісульфату у водному розчині. Препарат вводять внутрішньом`язово або внутрисуставно, 2 рази на тиждень, від 10 до 15 ін`єкцій на курс. Можливість вибору шляхів введення артепарон (внутрішньом`язово або внутрисуставно) є його безперечною перевагою, оскільки доведено, що незалежно від способу застосування артепарон накопичується в суглобовому хрящі пропорційно його концентрації в сироватці крові або синовіальної рідини. За умови гарної переносимості лікування артепарон проводиться невизначено довго.
Показанням для призначення артепарон є тільки первинний деформуючий остеоартроз великих і дрібних суглобів.
Як і будь-яке ліки, артепарон володіє і фармакологічними, і побічними ефектами. Зазвичай артепарон переноситься добре. Уникнути виникнення побічних реакцій дозволяє знання протипоказань до призначення артепарон. Препарат протипоказаний при геморагічному синдромі, важкій формі артеріальної гіпертензії, цукровому діабеті, при порушенні функції печінки і нирок, гострому тромбофлебіті, після перенесених інсультів, інфарктів міокарда та тромбоемболії. Перед призначенням артепарон необхідно досліджувати (в процесі лікування періодично контролювати) рівень тромбоцитів периферичної крові і в разі їх зниження слід негайно припинити введення препарату.
У зв`язку з тим, що основна субстанція артепарон володіє гепаріноподобний дією, в області введення препарату (особливо після першої ін`єкції) можуть виникнути біль і локальна припухлість, рідко - гематома і геморагії. Вкрай рідко (при індивідуальній гіперчутливості до препарату) можливий розвиток загальної алергічної реакції - головний біль, слабкість, свербіж шкіри, гіпертермія та тахікардія. При всіх описаних симптомах препарат необхідно відмінити і проводити симптоматичне лікування, щоб уникнути посилення алергічних проявів.
При передозуванні артепарон вводять антидот - протамінсульфат (близько 5 мл 1% розчину на 50 мг артепарон).
Особливо слід підкреслити, що артепарон, будучи класичним ХПП, не володіє прямим аналгетичну дію. Ефект від введення артепарон проявляється при його систематичному застосуванні зникненням клінічних проявів артрозу.
Вибираючи спосіб введення артепарон, слід враховувати характер остеоартрозу. При ізольованому артрозі обгрунтовано внутрішньосуглобове введення ліків, у всіх інших випадках показано внутрішньом`язове введення артепарон.
Слід брати до уваги, що артепарон не можна вводити внутрисуставно, коли у пацієнта є ознаки синовіту колінних суглобів, через можливість посилення місцевого запалення. У разі, якщо показано внутрішньосуглобове введення препарату, то його призначенням має передувати період активного лікування синовіту. Оскільки артепарон добре поєднується з НПЗЗ, можливо при показаннях їх одночасне призначення.
Другим найбільш відомим ХПП є румалон - Сульфатованих глікозаміноглікан-пептидний комплекс високомолекулярного ваги, що отримується з хряща і кісткового мозку телят.
Румалон стимулює біосинтез протеогліканів і ГАГ, колагену II типу, надаючи інгібуючу дію на катаболические процеси і синтез простагландинів. Препарат випускається в ампулах по 1 мл., Вводиться внутрішньом`язово, через день, 25 ін`єкцій на курс з повторними (через 6 міс) курсами за умови гарної переносимості протягом 5 років і більше. Показанням до призначення румалона також є тільки первинний деформуючий остеоартроз.
В останні роки набув поширення вітчизняний препарат артрон (Мукосат), що представляє собою 10% розчин нативного хондроїтин-сульфату А та С. Артрон випускається в ампулах по 2 мл і використовується в зазначеній дозі через день, 25 внутрішньом`язовихін`єкцій на курс, з повторними курсами через 6 міс. Основним показанням для призначення артрон, як було встановлено, є гонартроз I-II стадії (по I. Kellgren) при давності хвороби до 5 років. Препарат протипоказаний при наявності у хворих супутніх захворювань з підвищеною кровоточивістю.
Хондропротектівние препарати, які призначаються всередину (структум і віартріл-S), безперечно, краще ін`єкційних препаратів, проте їх клінічна ефективність ще недостатньо переконливо доведена.
Очевидно, що для досягнення позитивного ефекту при призначенні препаратів з потенційним патогенетичним дією необхідно починати терапію на ранніх стадіях деформуючого остеоартрозу, коли ще можливе відновлення хряща.
Незважаючи на те, що назва даної групи ліків - «Хондропротектівние препарати» - є занадто оптимістичним, воно зберігається в сучасній ревматології як найбільш повно відображає механізм їх дії.

Оскільки участь субхондральної кістки у виникненні та прогресуванні деформуючого остеоартрозу важко переоцінити, для поліпшення стану даного субстрату суглоба використовують лікарські засоби, що зменшують стаз і поліпшують мікроциркуляцію.
курантил (Дипіридамол) - випускається в таблетках по 0.025 г, призначається по 2 таблетці 3 рази на день протягом 1-2 місяців.
трентал (Агапурін) - призначається по 0.1 г 3 рази на день протягом 1 місяця.
теонікол (Ксантинолу нікотинат) - препарат поєднує в собі властивості теофіліну і нікотинової кислоти, має спазмолітичну і антиагрегантну дію, покращує мікроциркуляцію. Призначається по 1-2 таблетки (0.15-0.3 г) 2-3 рази на день протягом 2 місяців (курантил, трентал, ті). Їх призначення позитивно впливає на зменшення основних клінічних проявів деформуючого остеоартрозу.

Особливе значення, яке надається фізичному стресу і механічного навантаження у виникненні і підтримці деформуючого остеоартрозу, визначає основну мету реабілітаційних заходів, спрямованих на максимальне розвантаження ураженого суглоба. Зазначена мета досягається шляхом зниження маси тіла хворого, зменшенням і уражень механічних навантажень, зміцненням зв`язкового-м`язового апарату суглобів і відновленням нормальної осьового навантаження, т. е. прагненням зберегти функціональну стабільність кожного суглоба, що залежить від стану статичних (кістка і внутрішньосуглобові зв`язки) і динамічних (мускулатура і сухожилля) структур. Тому лечебная фізкультура і масаж є найважливішими методами відновлення і поліпшення функції суглобів у хворих на деформуючий остеоартроз.
ЛФК виконується з урахуванням наступних правил: рухи не повинні бути надто інтенсивними, хворобливими, травмуючими вражений суглоб обсяг рухів слід збільшувати дуже обережно, постепенно- інтенсивні, енергійні рухи протівопоказани- лікувальна гімнастика повинна проводитися в полегшеному для суглоба положенні хворого - лежачи і сидячи, доцільно проводити її в басейні. Проведення ЛФК по щадить методикою зменшує статичну і динамічну навантаження на суглоби, а руху, вироблені при цьому суглобами, сприяють поліпшенню дифузії поживних речовин із синовіальної рідини в суглобовий хрящ.

Відзначено, що традиційні методи місцевого лікування (бальнеотерапія, теплові процедури, локальна кріотерапія, ультразвук і ін.) здатні зменшити біль, м`язовий спазм і скутість в суглобах у певного числа хворих, проте ці методи як, втім, голкорефлексотерапія та лазерне опромінення суглобів, мають достатню кількість протипоказань. У будь-якому випадку зазначені методи лікування артрозу носять суто допоміжний характер.

У ряді випадків як лікувальний метод використовують артроскопію: промивання суглоба в процесі артроскопії (лаваж) сприяє видаленню ферментів, частинок хряща, що призводить до тимчасового зменшення болю і поліпшення функції суглоба.
Мабуть, в ряді випадків перспективними є спроби трансплантації аутологічних хондроцитів, проте даний метод знаходиться на стадії початкового вивчення.
Ефективність таких препаратів, як полівінілпіролідон (штучна мастило), гордокс та гумизоль, в останні роки піддається сумніву і доцільність їх використання при деформуючому остеоартрозі потребує перевірки.

Ортопедичне лікування остеоартрозу

Хворі деформуючим на остеоартроз повинні бути консультовані ортопедом для того, щоб вирішити питання про своєчасне ортопедичному лікуванні.
У початковій стадії артрозу корисна фіксація області прикріплення зв`язок і сухожиль ураженогосуглоба еластичним бинтом, при артрозі колінного суглоба накладають спіральну пов`язку на верхню чверть гомілки, далі на колінний суглоб, потім закінчується пов`язка на нижній чверті стегна.
У більш запущених випадках артрозу для розвантаження суглоба використовують опору: палиці або милиці.
Показаннями до оперативного лікування артрозу I плюснефалангового суглоба є наполеглива біль, неможливість носіння звичайного взуття через вальгусной деформації першого пальця. Проводиться артропластика першого плюснефалангового суглоба в поєднанні з резекцією зміненого кінця проксимальної фаланги.
При III і особливо IV ст. коксартроза, а також при далеко зайшли стадіях гонартроза проводиться ендопротезування ураженого суглоба. При гонартрозе застосовують також розвантажувально-коригуючі оперативні втручання - остеотомію з корекцією осі гомілки в поєднанні з артротомію і видаленням нежиттєздатних ділянок кістки і хряща.
У тій стадії гонартрозу, коли больовий симптом обумовлений стійким підвищенням внутрішньокісткового тиску, деякі ортопеди використовують метод екскохлеаціі субхондральної кістки в поєднанні з туннелизация кістково-мозкового каналу великогомілкової кістки. В результаті цієї операції протягом тривалого часу зникають болі, особливо нічні. Для лікування варусной установки використовують методики високою остеотомии великої гомілкової кістки або обох кісток гомілки.

прогноз

Найбільш несприятливий прогноз щодо працездатності у хворих з коксартрозом, особливо внаслідок вроджених дефектів розвитку тазостегнових суглобів. У цих випадках інвалідизація хворих може розвинутися протягом декількох років хвороби. При всіх інших локалізаціях деформуючого остеоартрозу інвалідність розвивається рідко. Однак досить часто настає зниження працездатності хворих, пов`язане з рецидивированием синовіту і розвитком тугорухливості суглобів. При дуже повільному прогресуванні артрозу або при ураженні 1-2 суглобів або дрібних суглобів працездатність хворих може зберігатися протягом багатьох років.