Вторинні злоякісні пухлини кісток - диференціальна рентгенодіагностика
Відео: Диференціальна діагностика злоякісних пухлин кісток: злоякісні утворення
Відео: Конференція «Актуальні питання променевої діагностики: сьогодення і майбутнє» 07.10.2016 Мінськ
До цієї групи пухлин відносяться метастатичні пухлини і пухлини, що проростають в кістку.
Існує точка зору, що освіта метастазів при злоякісних пухлинах відбувається переважно гематогенним шляхом. Не можна однак повністю виключити можливість і лімфогенного шляху метастазування.
Найбільш часто зустрічаються кісткові метастази злоякісної епітеліальної пухлини раку. Метастатичні пухлини спостерігаються переважно у віці 41-70 років. Рідко метастатичні пухлини в кістках зустрічаються в дитячому і молодому віці (аденома щитовидної залози, рак щитовидної залози, пухлини нирок, семінома). Часто метастазує в кістки рак передміхурової залози, молочної залози, бронха. За нашими даними рак молочної залози дає метастази в кістки в 23,8% випадків, рак щитовидної залози - в 18% випадків. Рідше метастазує рак травних органів, злоякісна меланома.
Первинні злоякісні пухлини кісток рідко метастазують в кістки. Описані в літературі і ми спостерігали метастази в кістки при пухлини Юінга. Вкрай рідко спостерігаються метастази в кістки остеогенних саркоми.
Терміни появи метастазів в кістках після виявлення початкових симптомів первинної злоякісної пухлини найрізноманітніші, від декількох місяців і до кількох років.
Поширеність метастатических пухлин визначається певною мірою локалізацією раку. Наприклад, рак молочної залози переважно метастазує в хребет, ребра, кістки тазу, череп, в проксимальний відділ плечових кісток. Рак щитовидної залози найбільш часто метастазує в хребет, трубчасті кістки, потім в ребра, кістки, таза, лопатку. Рак передміхурової залози переважно метастазує в крижову кістку, кістки тазу, проксимальні відділи стегнових кісток.
Рідко метастатичні пухлини локалізуються в кістках кистей і стоп (рак легені, пухлини нирок).
Метастази раку можуть бути множинними і солітарні. За рентгеноморфологических прояву метастази бувають двох типів - остеолітичні і остеопластіческіе. У першому випадку визначається вогнище деструкції кісткової тканини, іноді з наявністю кісткових перемичок, що створює картину пористої структури. В осередку деструкції можуть визначатися обривки кісткової тканини. Вогнищадеструкції різного діаметру, без чітких контурів, можуть чергуватися з ділянками остеопорозу.
При остеопластических метастазах раку превалює Коста-освіту. Остеопластичний тип метастазів зустрічається при раку молочної і передміхурової залози, але рідше, ніж остеолітичні метастази. Може спостерігатися і змішаний тип метастазів - поєднання остеопорозу, вогнищ деструкції та ділянок склерозу.
При метастатичному ураженні хребта в тілах хребців визначаються вогнища деструкції кісткової тканини різного діаметру, іноді захоплюючі половину або все тіло хребця. Досить часто метастатический вузол розташовується в підставі дужки, суглобових, поперечних і остистих відростках. При невеликих розмірах вогнищ деструкції їх контури і протяжність, стан замикальних пластинок чіткіше виявляються при томографічних досліджень. Міжхребцеві диски залишаються інтактними. На рентгенограмах міжхребцеві проміжки чітко простежуються. Іноді визначається малоинтенсивная паравертебральная тінь, що нагадує тінь натечника при туберкульозному спондиліті. Ця паравертебральная округла тінь обумовлена виходом пухлини за межі хребта. Розвивається деформація і компресія тіла ураженого хребця.
У довгих трубчастих кістках метастази можуть локалізуватися в будь-якому відділі епіфізі, метафізі, діафіза. Вогнищадеструкції можуть займати весь поперечник кістки. При рентгенологічному дослідженні уражений відділ видається дещо роздутим. Кортикальний шар може истончаться, місцями бути хвилястим або перериватися на великій відстані. У рідкісних випадках відзначається м`якотканинних тінь пухлини за межами кістки, обумовлена проростанням метастатической пухлиною кортикального шару.
Існує відома морфо-рентгенологічна перебудова кісткової структури при метастатичному ураженні кісток.
Спочатку виявляється ділянку перебудови кісткової структури за типом розрядження кісткової тканини, у міру зростання метастатичної пухлини на рентгенограмах представляється в динаміці у вигляді вогнища деструкції кісткової тканини, розташованого переважно центрально, іноді асиметрично, з нечіткими поїдені контурами. Осередок деструкції збільшується в діаметрі. Збережені ділянки діафіза, на відміну від остеогенной остеокластичної саркоми не розширені у вигляді розтруба. Іноді остеопоротичних ділянку діафізу довгою трубчастої кістки як би вистоїть в бік вогнища деструкції.
Наявність обривків кісткової структури в зоні вогнища деструкції, виступання остеопоротичних ділянок діафіза в бік вогнища деструкції, відсутність периостальною реакції і простежуються в ряді випадків на тлі вогнища деструкції окремі кісткові перемички - це ті рентгенологічні симптоми, які дозволяють з урахуванням клінічних даних відкинути припущення про наявність у хворого остеогенной остеокластичної саркоми. (Диференціальні клініко-рентгенологічні симптоми представлені в таблиці 6.)
Слід також підкреслити, що периостальная реакція не характерна для метастазів раку в кістки і лише при патологічному переломі може спостерігатися різного ступеня вираженості реакція окістя переважно по торочкуватих і відшарування типу. Однак доречно вказати, що Т. П. Виноградова, відзначає можливість периостальною локалізації метастазів. Автор на аутопсії спостерігала множинні метастази тільки периостальною локалізації при раку бронха.
Ускладненням метастазів раку в кістки є патологічні переломи. Вони зазвичай спостерігаються в довгих трубчастих кістках і хребті, викликаючи компресію останнього. Патологічні переломи значно погіршують клінічний перебіг процесу. У довгих трубчастих кістках патологічні переломи розвиваються на тлі переважно великих вогнищ деструкції. Іноді патологічні переломи виявляються першим клінічним проявом метастатичного ураження кісток і є несподіванкою для хворого.
Метастази раку в кістки доводиться диференціювати зі змінами в кістках при мієломної хвороби, лімфогранулематозі (див. Главу IV і V).
Інфільтруючі пухлини - це пухлини, що проростають в кістку ззовні. Наприклад, рак губи може проростати в нижню щелепу. Рак шкіри - в підлягає кістку. Рак легені та молочної залози - в ребра. Злоякісні лімфоми заочеревинних лімфатичних вузлів можуть проростати в передньо-бічні відділи тел поперекових хребців. Великий схильністю до проростання кісток характеризується синовіальна саркома. Рентгенологічно в таких випадках визначається деструкція кісткової тканини.
