Проби, що застосовуються з метою діагностики захворювань внутрісекреторние апарату підшлункової залози - лікарські проби в ендокринології

Глюкоза-толерантний тест (ГТТ)

показання. Проводять при станах, коли визначаються граничні значення рівня глікемії натщесерце, а також для діагностики порушення толерантності до глюкози. Результати цього тесту використовуються для остаточного підтвердження діагнозу діабету.
Методика проведення. Тест слід проводити вранці на тлі не менш ніж триденної звичайної дієти (з вмістом вуглеводів не менше 150г на добу) і звичайної фізичної активності. Перша проба крові з пальця береться вранці натщесерце після нічного голодування протягом 10-16 год (прийом води дозволений) і 20-30-хвилинного відпочинку. Під час проведення дослідження куріння виключається. Напередодні і в день дослідження медикаментозні препарати повинні бути скасовані, так як багато хто з них можуть впливати на визначення толерантності до глюкози. Після взяття першої проби крові обстежуваний приймає всередину 75 г глюкози в 250-300 мл води протягом 5 хв (в воду можна додати лимонну кислоту для поліпшення смакових якостей). Для дітей теплове навантаження має бути 1,75 г глюкози на кг маси тіла, але не більше, ніж 75 г глюкози. Міжнародна дослідницька група по діабету у дітей рекомендує визначати навантаження глюкозою у дітей, виходячи з 45 г / м2 поверхні тіла. Проби крові необхідно брати через 2 години після навантаження- для клінічних та дослідницьких цілей можна брати і інші проби в ході тесту, але для постановки діагнозу вони необов`язкові.
інтерпретація. Підвищення вмісту глюкози в крові у всіх визначеннях, особливо повторні підвищення рівня глікемії натщесерце і наявність інших клінічних симптомів вказують на явний цукровий діабет.
Результати тесту повинні інтерпретуватися відповідно до даними, представленими в таблиці. Слід враховувати, що діагностичні значення не однакові в залежності від того, чи беруться проби венозної або капілярної крові і визначається чи рівень глюкози в плазмі або в цільної крові.
Таблиця. Діагностичні значення перорального тесту на толерантність до глюкози (мож Женева, 1995)

Примітка. Доповідь Дослідницької групи ВООЗ "Профілактика цукрового діабету" (Серія технічних доповідей 844). - Женева. 1995.
Якщо рівень цукру в крові знаходиться на межі між нормальними і патологічними показниками або підвищення глікемії спостерігається тільки при одному з визначень, то слід говорити про сумнівну або прикордонному стані. До цієї ж групи потрібно відносити осіб, у яких первинне дослідження виявило показники, характерні для явного або латентного діабету, а повторне визначення - нормальні.

Глюкоза-толерантний тест (ГТТ)

У дослідницьких цілях толерантність до глюкози може вважатися нормальною, якщо через 2 години після навантаження глюкозою рівень глікемії виявляється нижче межі діагностичних значень для порушення толерантності до глюкози. Такому визначенню відповідає дійсності та особи, що входять до класи попереднього і потенційного порушення глюкозотолерантний, але по можливості їх слід ідентифікувати окремо. Нормальну толерантність до глюкози неможливо діагностувати тільки на підставі визначення рівня глюкози в крові натще, так як порушення толерантності до глюкози може відзначатися і в осіб з рівнем глюкози натще нижче нормальних значень.
Рівні глюкози натще, набагато перевищують зазначені діагностичні значення для діабету, високоспецифічні для діагнозу цього захворювання. Для осіб, у яких рівень глюкози натще вище характерного для здорових людей, але нижче діагностичного для діабету, висока вірогідність діабету або порушення толерантності до глюкози.
Якщо рівень глікемії знаходиться на межі між нормальними і патологічними показниками або підвищення глікемії спостерігається тільки при одному з визначень, то слід говорити про сумнівну або прикордонному стані. До цієї ж групи потрібно відносити осіб, у яких первинне дослідження виявило показники характерні для явного або латентного діабету, а повторне визначення - нормальні,
Протипоказання. Тест не слід проводити при наступних станах: у осіб у віці понад 70 років-резекції шлунка в анамнезе- при прийомі глюкокортикоїдів, гормональних контрацептивів, естрогенів, тіазідових сечогінних та інших лікарських засобів, що підвищують або знижують рівень глюкози в крові.

Глюкоза-толерантний тест (ГТТ)

примітка. Тест може виявитися хибнонегативним, тобто гликемия буде в межах норми при наявному цукровому діабеті, коли спостерігаються будь-які форми порушення всмоктування, а також при скороченої дієті і інтенсивному фізичному навантаженні напередодні проведення тесту. Тест може виявитися хибнопозитивним, коли під час навантаження глюкозою дотримується постільний режим. Дезінфікуючі засоби, що використовуються перед забором крові, завищують цифри глікемії при деяких методиках її визначення за рахунок вмісту алкоголю. Перша крапля крові повинна витиратися і не повинна використовуватися для визначення глікемії.

ТЕСТИ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ДИАБЕТА ВАГІТНИХ
(Рекомендації Американської Діабетичної Асоціації)

показання. Вагітність між 24--28-м тижнями. При підозрі на прихований ІНЦД або ІЗСД, а також у жінок з високим ризиком цукрового діабету обстеження проводять відразу після встановлення вагітності. Рівень глікемії натще більше 5,38 ммоль / л (в капілярної крові більше 5,0 ммоль / л).
Методика проведення. Обстеження проводять в два етапи. На першому етапі виявляють порушення толерантності до глюкози за допомогою тригодинного ТТГ.
ГОДИННИКОВОЇ ТТГ з 50 г глюкози. Тест проводять в будь-який час (необов`язково натще). Вагітній дають прийняти всередину 50 г глюкози у вигляді розчину. Через 1 год беруть кров з вени для визначення концентрації глюкози в плазмі.
інтерпретація. При рівні глікемії нижче 7,8 ммоль / л порушення толерантності до глюкози ні-при глікемії 7,8 ммоль / л і вище показаний тригодинний ТТГ. При наявності факторів ризику цукрового діабету тест повторюють через 4 тижнів-за відсутності факторів ризику подальше обстеження не потрібно,
Тригодинного ТТГ з 100 г глюкози. Тест проводять вранці натщесерце (тривалість голодування не менше 12 год). Вагітна приймає всередину 100 г глюкози у вигляді розчину. Перед прийомом глюкози і через 1, 2 і 3 години після прийому беруть кров з вени для визначення концентрації глюкози в плазмі,
інтерпретація. Якщо в будь-яких двох пробах концентрація глюкози перевищує норму діагноз діабету вагітних достовірний.
Таблиця. Нормальні показники тригодинного ТТГ з 100 г глюкози у вагітних за даними Американської Діабетичної Асоціації (1998)

ПРОБА З перорального введення сульфаніламідні препарати

показання. Проводять про метою визначення чутливості до сульфаніламідних препаратів.
Методика проведення. Обстежуваний приймає перорально натщесерце максимальну добову дозу сульфаніламідного препарату в один прийом / наприклад, 3 г бутамида /. Рівень глікемії визначають до прийому препарату і протягом п`яти годин після цього кожні 30 хв.
інтерпретація. При зниженні глікемії на 30% і більше від вихідного рівня чутливість до сульфаніламідних препаратів вважається хорошою. Терапевтичний ефект від застосування цих препаратів можна отримати при зниженні глікемії менше 6,6 ммоль / л.

ПРЕДНІЗОЛОН (кортизон) - глюкоза-толерантний тест

показання. Проводять при сумнівному ГТТ.
Методика проведення. Обстежуваний приймає всередину 10 мг преднізолону або 50 мг кортизону напередодні за 10 год і в день дослідження за 2 год до прийому глюкози. При масі тіла понад 80 кг доза препарату збільшується на 25%. В подальшому проводиться звичайний ГТТ.
інтерпретація. (Див. ГТТ).

Стимуляційних ТЕСТ З глюкагон

показання. Розвиток вторинної резистентності до таблетованих цукрознижуючих препаратів, а також для диференціальної діагностики інсулінозалежного і инсулинонезависимого типів цукрового діабету.
Методика проведення. Обстежуваному вводять внутрішньовенно 1 мг глюкагону після чого рівень С-пептиду досліджується в пробах сироватки до ін`єкції і через 6 хвилин після неї.
інтерпретація. Концентрація С-пептиду натще вище 0,6 нмоль / л і вище 1,1 нмоль / л після стимуляції свідчить про достатню секреторною активності. Рівень стимульованого С-пептиду 0,6 нмоль / л і менше свідчить про потребу в екзогенному інсуліні.
примітка. Тест не інформативний, якщо він проводиться на тлі вираженої декомпенсації цукрового діабету, оскільки гіперглікемія надає токсичний ефект на / 3-клітини, що може привести до хибно низькому відповіді на стимуляцію. Інсулінотерапія протягом декількох попередніх днів на результати тесту ніяк не вплине.

ВИЗНАЧЕННЯ МОЖЛИВОЇ АЛЛЕРГИИ до інсуліну

показання. Проводять про метою профілактики важких алергічних станів перед початком інсулінотерапії.
Методика проведення. Обстежуваному вводять під шкіру 0,4 ОД інсуліну (0,1 мл розчину) в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Розведення інсуліну готують так: 0,1 мл (4 ОД) препарату розводять в 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
інтерпретація. Реакція вважається позитивною, якщо на місці ін`єкції гіперемія в діаметрі становить понад 10 мм або виникають печіння, набряклість, свербіж шкіри, висипання та інші прояви алергії.

ПРОБА Радослава

показання. Проводять з метою визначення чутливості до інсуліну.
Методика проведення. У обстежуваного протягом 4-5 годин кожні 30 хв визначають рівень глікемії. На наступний день досліджують глікемічний профіль після введення інсуліну: підшкірного в дозі 14 ОД йди внутрішньовенного в дозі 1 ОД.
інтерпретація. При нормальній чутливості до інсуліну криві відрізняються один від одного помірно, при підвищеній - різко, а при інсулінорезистентності - мало.
примітка.

ПРОБА з внутрішньовенним введенням інсуліну ПО ЦЛАФУ

показання. Проводять про метою визначення чутливості до інсуліну.
Методика проведення. Обстежуваному натщесерце вводять внутрішньовенно інсулін / з розрахунку 0,1 ОД на 1 кг маси тіла /. Глікемію визначають до введення, протягом першої години через 20, 30, 45 і 60 хв, а потім через 90 і 120 хв з моменту введення препарату.
інтерпретація. У здорових осіб зниження рівня цукру в крові через 20-30 хв досягає 50% початкової величини, а через 90-120 хв повертається до початкового рівня. Зниження реакції на інсулін спостерігається при гиперкортицизме, акромегалії, феохромоцитомі.

ПРОБА Лацаруса-фольк

показання. Проводять з метою визначення інсулінорезистентності.
Методика проведення. Після визначення глікемії натще обстежуваному внутрішньовенно вводять 25 мл 50% розчину глюкози, а через 30 хв - інсулін / з розрахунку 0,1 ОД на 1 кг маси тіла /. Через 50, 60, 75,90, 120, 150 і 180 хв визначають глікемію.
інтерпретація. У здорових осіб і у хворих на цукровий діабет з нормальною чутливістю до інсуліну рівень глікемії повертається до вихідного через 75 хв після введення глюкози, при інсулінорезистентності - через 90-180 хвилин.

ПРОБА З мінідіаб

показання. Пробу проводять для уточнення або вивчення функціонального стану інсулярного апарату підшлункової залози.
Методика проведення. Підвищення вмісту глюкози, імуно-реактивного інсуліну і С-пептиду в сироватці крові натще і через 1, 2, 3,4 години після прийому 5 мг мінідіаб всередину.
інтерпретація. Підвищення змісту ІРІ і С-пептиду натще і їх змінена секреція у відповідь на стимуляцію мінідіаб у осіб, батьки яких страждали ІНЦД і ІЗСД, вказує не зміна функціонального стану інсулярного апарату.
У осіб з нормальною і порушеною толерантністю до глюкози, батьки яких страждали ІНЦД і ІЗСД відзначається:
а) вміст глюкози, ІРІ і С-пептиду натще вірогідно вище аналогічних показників у здорових осіб-
б) у відповідь на прийом мінідіаб відзначається більш пізній і менш виражене максимальне збільшення вмісту ІРІ і С-пептиду в порівнянні зі здоровими особами-
в) виявлені зміни секреції ІРІ і С-пептиду наростають у міру обважнення порушень вуглеводного обмена-
г) у осіб, батьки яких страждали ІЗСД, ці порушення більш виражені.

Хлорпропамід-АЛКОГОЛЬНА ПРОБА

показання. Проводять про метою визначення генетичної схильності до судинних поразок при цукровому діабеті і виявлення групи хворих з ризиком швидкого переходу препролиферативной в проліферативну фазу діабетичної ретинопатії.
Методика проведення. За 12 год до проби обстежуваний приймає всередину одну таблетку (0,25 г) хлорпропаміда- через 12 год вимірюють температуру шкірних покривів особи на 2 см нижче лівого кута ока (вимір проводять спеціальним шкірним термометром). Для контролю вимірюють температуру шкірного покриву передпліччя. Потім через 30 хв у нього повторно вимірюють температуру шкірних покривів вищевказаних ділянок тіла.
інтерпретація. Відсутність зміни температури шкірних покривів особи або підвищення її менш, ніж на 1 ° С вважається негативною пробою.
Підвищення температури шкірних покривів особи вище 1 ° С більше вважається позитивною пробою (є схильність до судинних поразок).
примітка. Останнім часом пробу в практичній медицині використовувати не рекомендується.

Функціональної навантажувальної ТЕСТ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЇ діабетичної нефропатії

показання. Використовує для визначення стадії нефропатії у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет.
Методика проведення. Проведення тесту передбачає збір в теченіеч 7 порцій сечі. Дві порції збирають до введення салуретика / ("контрольний період тесту): 1-ю - в нічні години перед проведенням тесту (контроль спокою) - 2-ю - на тлі фізичного навантаження безпосередньо після нічного сну (контроль фізичного навантаження). Збір 5 досвідчених порцій проводять в різні терміни після внутрішньом`язового введення 20 мг фуросеміду: протягом 1-го години (період дії салуретика), а потім через 6, 12 і 22 годин після його введення при фізичному навантаженні (період післядії салуретика).
Об`єктом вивчення є абсолютні значення показників екскреції елементів в кожній з порцій або періодів тесту, а також інформація про те, як змінюється при стандартних навантаженнях їх виведення у хворих з різними захворюваннями нирок або різними стадіями якого-небудь патологічного процесу ниркової паренхіми.
Складного порівняльний аналіз, що проводиться на комп`ютері, піддає особливі масиви похідних показників, при створенні яких використовують ряд спеціальних прийомів: визначення екскреції елементів (в міліграмах за 1 год) в контрольній порції сечі, зібраної в стані спокою і при фізичному нагрузке- розрахунок показників динаміки ( у відсотках) екскреції елементів в контрольній порції сечі, зібраної при фізичному навантаженні в порівнянні з показниками контрольної порції, зібраної в стані спокою (контрольне зіставлення) - визначення показників екскреції елементів (в міліграмах за 1 год) в сечі, яка збирається при фізичному навантаженні протягом 1-го години після введення салуретика (період дії салуретика) - розрахунок показників динаміки (у відсотках) екскреції елементів в період дії салуретика (при фізичному навантаженні) в порівнянні з показниками контрольної порції, зібраної при фізичному навантаженні, що візуалізує вплив фактора полиурии, або з показниками контрольної порції, зібраної в стані спокою, що візуалізує поєднане вплив факторів полиурии і фізичного навантаження (навантажувальний і по- ліуріческое зіставлення періоду дії салуретика) - розрахунок усереднених показників екскреції елементів (в міліграмах за 1 год) в порціях сечі, зібраних при фізичному навантаженні у віддалені терміни після введення салуретика (період післядії салуретіка- розрахунок показників динаміки (у відсотках) екскреції елементів в період післядії салуретика в сечі, зібраної при фізичному навантаженні, в порівнянні з показниками контрольної порції, зібраної в стані спокою, що візуалізує поєднане вплив салуретика в період його наслідки і фізичного навантаження (при зіставленні з показниками контрольного зіставлення - зміна екскреції елементів в період післядії салуретика) - навантажувальний зіставлення періоду післядії салуретіка- розрахунок показників динаміки (у відсотках) екскреції елементів в період післядії салуретика в сечі, зібраної при фізичному навантаженні , в порівнянні з показниками контрольної порції, зібраної в умовах ідентичною навантаження, що візуалізує вплив салуретика в період його післядії (постполіуріческое зіставлення періоду післядії салуретика).
інтерпретація. При I (доклінічній) стадії екскреція білка в контрольній порції спокою не перевищувала 0,3 г / л і при цьому має місце тенденція до її підвищення при контрольній фізичному навантаженні. Показник динаміки екскреції фосфору позитивний, перевищує аналогічний показник креатиніну, але завжди нижче 90% - найбільш інтенсивно наростає екскреція калію. В період дії салуретика спостерігається висока екскреція сечовини і калію, але менш інтенсивне наростання екскреції креатиніну. У період післядії салуретика (при фізичному навантаженні) екскреція сечовини нижче, тоді як екскреція калію і фосфору вища, ніж у контрольній порції, яка збирається при фізичному навантаженні. В цілому при даній стадії відзначається найбільш висока екскреція калію, в тому числі в момент полиурии, деяке порушення проксимальної реабсорбції, яке визначається як при контрольній фізичному навантаженні, так і в періоді післядії салуретика.
У II стадії діабетичної ангіонефропатіі екскреція білка в контрольній порцій спокою завжди вище 0,3 г / л і при цьому відзначена тенденція до більш значного її підвищення при контрольній фізичному навантаженні (показник динаміки екскреції білка контрольного зіставлення завжди вище 35%).
При контрольної фізичному навантаженні показник динаміки екскреції фосфору позитивний (завжди вище 90%) і при цьому має місце також посилення екскреції (більш, ніж на 35%) креатиніну або сечовини, тоді як наростання екскреції калію менш інтенсивно, ніж у попередній стадії. В період дії салуретика дуже висока (абсолютна і відносна) екскреція сечовини і креатиніну, але нижча (ніж при доклінічній стадії процесу) екскреція калію. У період післядії салуретика (при фізичному навантаженні) показники динаміки екскреції сечовини, креатиніну, фосфору і калію позитивні, показник динаміки сечовини завжди вище показника креатиніну. Показник динаміки екскреції фосфору при фізичному навантаженні в період післядії салуретика вище, ніж аналогічний показник навантажувального зіставлення (або показник екскреції калію останнього суттєво вищий, ніж аналогічний показник періоду післядії салуретика). В цілому в II стадії спостерігається посилена екскреція усіх досліджуваних елементів у всіх періодах тесту, але деяке зменшення екскреції калію в момент медикаментозної поліурії (посилення клубочкової фільтрації, дистальної екскреції і порушення проксимальної реабсорбції, найбільш контрастно проявляються в періодах дії і післядії салуретика).
У III стадії нефропатії екскреція білка в контрольній порції спокою завжди вище 0,3 г / л, але при цьому визначається менш інтенсивне (завжди менше 30-35%) наростання екскреції білка при контрольній фізичному навантаженні. При контрольної фізичному навантаженні показник динаміки екскреції фосфору позитивний (завжди вище 75%) і при цьому він завжди істотно вище, ніж показник динаміки екскреції креатиніну. Екскреція калію (при контрольній фізичному навантаженні і в період дії салуретика), сечовини і креатиніну (в період дії та післядії салуретика) наростає менш інтенсивно, ніж у хворих з збереженій функцією нирок. У періоді післядії салуретика екскреція калію і фосфору значно вище, ніж в контрольному. При менш виражених функціональних порушеннях з хронічною нирковою недостатністю позитивна динаміка (вище 15%) екскреції сечовини або креатиніну при контрольній фізичному навантаженні, досить висока екскреція сечовини в період дії та післядії салуретіка- причому в останньому вона поєднується з відсутністю явної позитивної динаміки екскреції креатиніну, але з різким наростанням екскреції фосфору, при вираженій нирковій недостатності зменшена екскреція тих же елементів у всіх періодах тесту і максимальне розходження між показниками динаміки екскреції фосфору і креатиніну при контрольній фізичному навантаженні. В цілому в даній стадії відзначаються найбільш виражені порушення екскреції фосфору у всіх періодах тесту, але зменшення в умовах досліджуваних навантажень екскреції сечовини, креатиніну і калію (як наслідок прогресування склеротичних процесів всіх відділів нефрона), найбільш чітко простежується при вираженій ХНН.

ПРОБА з індометацином

показання. Проводять з метою діагностики ранніх субклінічних стадій діабетичної нефропатії.
Методика проведення. СКФ (швидкість клубочкової фільтрації) визначають за методом Реберга-Тареева, за кліренсом ендогенного креатиніну в перерахунку на стандартну поверхню тіла. В 7,00 вранці обстежуваний повинен спорожнити сечовий пузирь- потім йому проводять водне навантаження (обстежуваний приймає всередину 500 - 600 мл кип`яченої води кімнатної температури) і він лягає в ліжко.
О 8.00 і 9.00 ранку після вільного сечовипускання (бажано у вертикальному положенні) збирають годинні порції сечі і в кожній з них визначають рівні креатиніну. У період між 1 і 2-й порціями проводять внутрішньовенний паркан крові 3-5 мл для визначення рівня креатиніну в крові. Індометацин призначають в дозі 25 мг на ніч протягом 10 днів і 50 мг на ніч напередодні повторного аналізу на визначення СКФ.
інтерпретація. Відповідь на пробу трактують як адекватний при зниженні початково підвищеної СКФ до 10%, як неадекватний - при підвищенні СКФ до 10% і більше.