Проби, що застосовуються з метою діагностики захворювань наднирників - лікарські проби в ендокринології

ПРОБА З церукалом
(Y. Yamane з співавт., 1980)

показання. Проводять з метою діагностики феохромоцитоми.
Методика проведення. Обстежуваному внутрішньовенно вводять 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукола). До введення препарату і на 2 і 3-й хвилині вимірюють артеріальний тиск.
інтерпретація. У хворих на феохромоцитому введення препарату призводить до підйому артеріального тиску: систолічного - понад 50 мм рт.ст., діастолічного - понад 40 мм рт. ст. У здорових людей підвищення артеріального тиску, як правило, не відбувається.
примітка. Викликаний введенням церукала гіпертонічний криз купируют призначенням фентоламина.

гистаминовой ПРОБА

показання. Проводять з метою діагностики феохромоцитоми.
Методика проведення. За два дні до проведення проби обстежуваному необхідно скасувати всі седативні, наркотичні та гангліоблокірующіе препарати. Обстежуваному в стані повного спокою, лежачи внутрішньовенно повільно вводять 0,05 мг гістаміну / 0,02 мл 0,1% розчину / в 5 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Артеріальний тиск вимірюють двічі до ін`єкції і відразу ж після закінчення вливання, а потім кожну хвилину до повернення його до початкової величини.
інтерпретація. При феохромоцитомі через кілька хвилин розвивається гіпертонічний криз, у здорових осіб і у хворих на гіпертонічну хворобу артеріальний тиск може знизитися, залишитися без змін або підвищитися не більше ніж на 40 мм рт.ст.
Протипоказання. ІХС, аритмії, міокардити, клапанні пороки, серцева недостатність, починаючи з II А стадії, гіпертрофічна кардіоміопатія, ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, алергія, бронхіальна астма, обструк- тивний бронхіт, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, гіперауідний гастрит, екзема, інфекції.
примітка. Пробу не слід проводити з артеріальним тиском вище 150/100 мм рт.ст. і у літніх / понад 60 років /. З метою купірування гіпертонічного кризу необхідно внутрішньовенно ввести тропафен або фентоламін.

ПРОБА З фентоламіном (РЕГІТІНОМ)

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики феохромоцитоми і гіпертонічної хвороби іншої етіології.
Методика проведення. Обстежуваному в положенні лежачи вимірюють артеріальний тиск. Потім внутрішньовенно повільно вводять 1 мл 2% розчину тропафена або 1 мл 0,5% розчину регітіна на 5 мл фізіологічного розчину натрію хлориду або дають всередину 0,05-0,1 г фентоламина, Після цього вимірюють артеріальний тиск кожні 30 сек протягом 10 хвилин.
інтерпретація. При феохромоцитомі через 2 хв після введення препарату систолічний артеріальний тиск знижується більш ніж на 35 мм рт. ст., а діастолічний - на 25 мм рт. ст. При гіпертензії іншої етіології артеріальний тиск не змінюється або знижується незначно.
Протипоказання. Ортостатична гіпотонія, стабільна стенокардія напруги III-IV функціональних класів, нестабільна стенокардія зі змінами на ЕКГ, що свідчать про коронарної недостатності.
Пробу не слід проводити при нормальному АТ.
примітка. За кілька днів до проведення проби обстежуваним необхідно скасувати барбітурати, морфін гідрохлорид, хлоралгідрат, тіоціанат калію, гіпотензивні препарати.

МАЛА дексаметазоновой ПРОБА

показання. Проводять з метою виключення синдрому Іценко-Кушинга.
Методика проведення. Обстежуваному призначають дексаметазон по 0,5 мг кожні 6 годин протягом 48 годин / 4 мг за 2-е суток /. До і після проби проводять дослідження вмісту 17-КС і 17-ОКС в сечі.
інтерпретація. При гіперплазії або пухлини кори надниркових залоз екскреція з сечею 17-КС і 17-ОКС практично не змінюється, тоді як у здорових людей вона зменшується не менш ніж на 50%.
примітка. Необхідногоспіталізувати обстежуваного за добу до початку проби.

ВЕЛИКА дексаметазоновой ПРОБА

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики синдрому і хвороби Іценко-Кушинга.
Методика проведення. Обстежуваному призначають дексаметазон по 2 мг кожні 6 годин протягом 48 годин / 16 мг за 2-е суток /. До і після проби проводять дослідження вмісту 17-ОКС і 17 КС в добовій сечі.
інтерпретація. При синдромі Іценко-Кушинга екскреція з сечею 17-ОКС і 17-КС практично не змінюється, а при хворобі Іценко-Кушинга - зменшується більш ніж на 50%.
примітка. Пробу слід проводити після малої дексаметазоновой проби в разі відсутності достатнього зниження екскреції 17-ОКС.

ПРОБА З ВВЕДЕННЯМ АКТГ

показання. Проводять з метою визначення функціональних можливостей кори надниркових залоз.
Методика проведення. Обстежуваному внутрішньовенно крапельно повільно протягом 8 годин зі швидкістю 20 крапель за хвилину / вводять 25 ОД кортикотропіну в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду /. Не менше двох разів до проби, а також після проби визначають добову екскрецію 17-ОКС і 17-КС з сечею. Перед введенням АКТГ і після його закінчення визначають концентрацію 17-ОКС в крові.
інтерпретація. Функціональна активність коркового речовини надниркових залоз вважається недостатньою, якщо зміст 17- ОКС в крові і виділення їх з сечею підвищується менш ніж вдвічі.

ПРОБА З ВЕРОШПІРОНУ

показання. Проводять з метою діагностики первинного альдостеронизма / синдрому Канна / при гіпокаліємії.
Методика проведення. Обстежуваному призначають перорально верошпіроном по 200 мг 4 рази на добу протягом 3-х днів. До, відразу після проби і через 5 днів досліджують рівень калію в плазмі.
інтерпретація. У хворих з синдромом Конна після триденного прийому верошпирона рівень калію в сироватці крові нормалізується, а через кілька днів після відміни препарату знову розвивається гіпокаліємія.

ПРОБА Торн

показання. Проводять з метою визначення функціональних можливостей кори надниркових залоз.
Методика проведення. Хворий не отримує їжі з 18.00 год попереднього дня до закінчення проби. Вранці натщесерце в венозної крові підраховують абсолютна кількість еозинофілів. Після цього вводять внутрішньом`язово 25 ОД кортикотропіну / АКТГ /. Через 4 години після ін`єкції знову визначають кількість еозинофілів.
інтерпретація. Позитивна проба / зменшення абсолютної кількості еозинофілів на 50% і більше після введення кортикотропіну / свідчить про достатню функціональної активності кори надниркових залоз. Негативна проба Торна / зниження числа еозинофілів менше ніж на 50% / вказує на надпочечниковую недостатність.

Провокує ПРОБА З глюкагон

показання. Проводять при підозрі на феохромоцитому у пацієнтів з нормальним рівнем артеріального тиску поза кризу.
Методика проведення. Досліджуваного укладають на функціональне ліжко, щоб при необхідності швидко надати голові і тулубу високе становище. Шляхом венопункції забирають 2-3 мл крові для визначення катехоламінів і / або метанефринів, потім в цю ж вену вводять 1-2 мг глюкагону, розведеного спеціальної водою для ін`єкцій або фізіологічним розчином натрію хлориду. Після цього безперервно (кожні 30 сек) вимірюють артеріальний тиск, а через 2-3 хвилини знову забирають кров з вени для повторного визначення катехоламінів і метаболітів.
інтерпретація. При феохромоцитомі на введення глюкагону відбувається не менше ніж триразове підвищення циркулюючого рівня катехоламінів і метанефринів,
примітка. Пробу слід проводити тільки в стаціонарі. До початку проби необхідно приготувати шприц з 1-2 мл 1% розчину тропафена або крапельницю, що містить 25 мг нітропрусиду натрію, розведеного в 250 мл 5% розчину глюкози, а також шприц з 1 мл 0,25% розчину анаприлина.
У разі загрозливого підвищення артеріального тиску його усувають внутрішньовенним введенням тропафена, або інфузією нітропрусиду натрію. Тахікардію усувають ін`єкцією анаприлина, яку можна робити тільки після введення а-адреноблокаторів, щоб уникнути рикошетного підйому артеріального тиску.
Протипоказання. Підвищений артеріальний тиск перед початком проби. ІХС. Аритмії серця. Міокардит, клапанні пороки. Серцева недостатність, починаючи з II-A стадії. Гіпертрофічна кардіоміопатія.

ПРОБА З празозином

показання. Проводять при підозрі але феохромоцитому
Методика проведення. Пробу можна виконувати як під час гіпертензивного кризу, так і при наявності стабільно високого рівня артеріального тиску. Після реєстрації вихідного АТ пацієнт приймає всередину 1 мг празозину (адверзутен, мініпрес, пратсілол) і знаходиться в горизонтальному положенні не менше 2 год, протягом яких кожні 10 хв реєструють АТ.
інтерпретація. При наявності феохромоцитоми відзначається зниження систолічного артеріального тиску на 30% (не менше 35 мм рт. Ст.), Діастолічного АТ - на 25% і більше (не менше 25 мм рт.ст.) в порівнянні з вихідним рівнем.
ПРИМІТКА. Правильна оцінка проби можлива тільки за умови, якщо останню проводять не на тлі дії (прийому) інших антигіпертензивних препаратів.
При позитивній пробі, що супроводжується вираженим зниженням артеріального тиску в ортостазе після проби, призначають постільний режим ще протягом 4-6 ч.
Протипоказання. Нормальний АТ або його рівень відповідає "м`якої" артеріальної гіпертензіі- анамнестические вказівки на ортостатичну гіпотензію- стабільна стенокардія напруги III-IV функціональних класів, нестабільна стенокардія для змін на ЕКГ, що свідчать про коронарної недостатності.

ТЕСТ з пролонгованим ВВЕДЕННЯМ ПРЕПАРАТІВ АКТГ

показання. Проводять для виявлення потенційних резервів кори надниркових залоз.
Методика проведення. Визначають базальний рівень екскреції з сечею 17-ОКС або добовий рівень вільного кортизолу. Протягом трьох днів вранці здійснюють внутрішньом`язове введення 40 ОД суспензії цинк-кортикотропина або одноразово внутрішньом`язово вводять суспензію синактен-депо (1 мл активної речовини). В якості замісної терапії при цьому допускається використання дексаметазону в добовій дозі 0,5-1,0 мг (зазначена доза не робить істотного супрессорного ефекту щодо секреції ендогенного АКТГ і тому не впливає на результати дослідження). На 1-, 3- і 5-й день після введення одного із зазначених препаратів в сечі оцінюють показники екскреції 17-ОКС і / або вільного кортизолу.
інтерпретація. У здорових рівень екскреції з сечею 17-ОКС (і / або вільного кортизолу) підвищується на 300-800% у порівнянні з вихідним. Відсутність підвищення цих показників у відповідь на стимуляцію підтверджують явну надпочечниковую недостатність. Можлива і така реакція, при якій рівень екскреції з сечею 17-ОКС (і / або вільного кортизолу) за першу добу стимуляції збільшується, і показники можуть не відрізнятися від показників у здорових, однак на 3-й день і в наступні дні не спостерігається приросту екскреції 17-ОКС і вільного кортизолу. Це свідчить про наявність первинної латентної (субклінічної) фази недостатності надниркових залоз. Третій можливий варіант відповіді зустрічається при вторинної (або третинної) надниркової недостатності. При цьому в перші дні після стимуляції рівень екскреції вищеназваних показників підвищується незначно, але на 3 - 5-ту добу вміст 17-ОКС (і / або вільного кортизолу) виявляється підвищеними до величин, які спостерігаються у здорових.

Короткочасні АКТГ- СТИМУЛЮЮЧИЙ ТЕСТ

показання. Проводять з метою оцінки реакції коркового шару надниркових залоз на гострий стрес.
Методика проведення. Після взяття крові натще в ранковий час (8.00-10.00) внутрішньовенно струйно вводять 25 ОД (0,25 мг) сінакте- на, розчиненого в 5 мл фізіологічного розчину. Через 30 і 60 хв знову здійснюють взяття крові. У пробах крові визначають вміст кортизолу і альдостерону.
інтерпретація. У здорових показники кортизолу і альдостерону крові в зазначені інтервали часу (0, 30 і 60 хв) підвищуються біліше ніж в 2 рази (не менше, ніж на 200%). У пацієнтів з клінічними ознаками гипокортицизма можна виявити відсутність ефекту, його зниження або нормальний відповідь на введення препарату. Якщо рівень кортизолу плазми і альдостерону крові при проведенні даної проби не підвищуються, це вказує на відсутність функціональних резервів коркового шару надниркових залоз. Підвищення рівня кортизолу і альдостерону крові менш ніж на 200% свідчить про наявність знижених резервів кори надниркових залоз.
примітка. Нормальний відповідь на введення Синактен не виключає надпочечниковую недостатність, так як одноразове введення АКТГ не дозволяє виявити потенційні резерви коркового шару надниркових залоз.

ПРОБА з мінералокортикоїдами

показання. Проводять з метою виявлення первинного гіперальдостеронізму.
Методика проведення. При наявності можливості за 2 тижні до проби відміняють всі антигіпертензивні препарати. Визначають базальний рівень альдостерону в сироватці крові або в сечі. Протягом 3-х діб внутрішньом`язово вводять дезоксікортрона ацетат в дозі 10 мг 2 рази на добу або дають всередину флудрокортизон по 0,2 мг 3 рази на добу. На наступний ранок беруть кров для визначення концентрації альдостерону в сироватці. Якщо планується визначення змісту альдостерону в сечі, останню збирають протягом третьої доби введення мінералокортикоїдів.
інтерпретація. У нормі після прийому флудрокортизону концентрація альдостерону в сироватці більше 3 нг%, а вміст альдостерону в сечі перевищує 20 мкг / добу. Після введення дезоксікортона ацетату концентрація альдостерону в сироватці понад 8,5 нг%, а екскреція альдостерону з сечею за добу перевищує 18-20 мкг.
При первинному гіперальдостеронізм рівні альдостерону в сироватці крові і в сечі не знижуються.
При вторинному гиперальдостеронизме рівні альдостерону в сироватці крові і в сечі зазвичай знижуються значно.
примітка. Пробу необхідно проводити в умовах стаціонару. При наявності гіпокаліємії перед дослідженням потрібно нормалізувати рівень калію в крові і контролювати його протягом всієї проби.
Протипоказання. Гіпокаліємія, серцево-судинні захворювання, ниркова недостатність.

Супресивна ПРОБА з клонідином

показання. Проводять з метою діагностики феохромоцитоми у хворих з артеріальною гіпертонією і підвищеним рівнем норадреналіну в плазмі.
Методика проведення. При наявності можливості за тиждень до дослідження скасовують всі лікарські засоби. Пробу проводять натщесерце (тривалість голодування не менше 8-12 год). У день дослідження обстежуваний не повинен курити і пити каву. Протягом однієї години перед пробою і протягом всієї проби обстежуваний повинен лежати на спині. Встановлюють венозний катетер і через 30 і 35 хв беруть кров для визначення базальних концентрацій адреналіну і норадреналіну в плазмі (розраховують середні значення). Вимірюють АТ і ЧСС. Після цього обстежуваний приймає всередину 0,3 мг клонідину, обов`язково запиваючи його водою. Через 1,2 і 3 години після прийому клонідину беруть кров для визначення концентрацій адреналіну і норадреналіну в плазмі. Кожні 30 хв вимірюють артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.
інтерпретація. Як правило, після прийому клонідину концентрація адреналіну знижується при гіпертонічній хворобі і не змінюється при феохромоцитомі. У нормі і при гіпертонічній хворобі через 3 години після прийому клонідину концентрація норадреналіну в плазмі стає значно нижче базальної, і зазвичай вона не перевищує 500 пг / мл. При феохромоцитомі концентрація норадреналіну в плазмі не знижується.
примітка. Пробу необхідно проводити в умовах стаціонару, так як зазвичай відзначається падіння артеріального тиску і ЧСС, особливо через 3-4 години після прийому клонідину. У пацієнтів, які приймали гіпотензивні препарати за кілька днів до дослідження, може розвинутися небезпечна артеріальна гіпотонія. Тому під час дослідження за хворими необхідно безперервне спостереження і вимірювання артеріального тиску і ЧСС кожні 30 хв. Трициклічніантидепресанти, тіазиди і Д-адреноблокатори змінюють реакцію на клонидин.
Протипоказання. Вагітність.

ПРОБА з пероральними НАВАНТАЖЕННЯМ натрію хлориду

показання. Пробу проводять з метою виявлення первинного гіперальдостеронізму.
Методика проведення. Протягом 5 діб обстежуваний додає до щоденного раціону 10-12 г кухонної солі або приймає аналогічне кількість таблеток натрію хлориду. На 5-у добу необхідно зібрати добову сечу для визначення рівнів натрію і альдостерону.
інтерпретація. У нормі добова екскреція альдостерону з сечею не перевищує 6 мкг.
При первинному гіперальдостеронізм зміст альдостерону в сечі більше 14 мкг.
примітка. При дотриманні високосолевой дієти добова екскреція натрію повинна перевищувати 250 мекв / добу.

ПРОБА З ізотонічний розчин натрію хлориду

показання. Проводять з метою виявлення первинного гіперальдостеронізму.
Методика проведення. При наявності можливості за 2 тижні до проби відміняють всі антигіпертензивні препарати. Протягом однієї години перед пробою і протягом всієї проби обстежуваний повинен лежати на спині. О 7.30 ранку беруть кров для визначення базальних концентрацій альдостерону і калію в сироватці крові. О 8.00 починають інфузію ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориду. Тривалість інфузії -4 год, швидкість 500 мл / год, загальний обсяг - 2 л. О 12.00 беруть кров для визначення концентрації альдостерону та калію в сироватці.
інтерпретація. У нормі концентрація альдостерону в сироватці знижується на 50 - 80% і зазвичай не перевищує 5 нг%.
При первинному гіперальдостеронізм концентрація альдостерону в сироватці крові підвищується більш 10нг%.
примітка. Пробу необхідно проводити в умовах стаціонару. Збільшення ОЦК може викликати важку гіпокаліємію при наявності первинного гіперальдостеронізму, тому через 2 години після початку інфузії необхідно визначити концентрацію калію в сироватці.
Протипоказання. Серцево-судинні захворювання, ниркова недостатність.

Ортостатична проба з фуросемідом

показання. Проводять з метою діагностики гіпоренінового гіпоальдостеронізму.
Методика проведення. При наявності можливості за 2 тижні до дослідження скасовують всі антигіпертензивні препарати. Протягом однієї години перед пробою обстежуваний повинен лежати на спині. О 7.30 беруть кров для визначення базальної активності реніну плазми. Після цього хворий приймає всередину 60-80 мг фуросеміду і знаходиться в горизонтальному положенні протягом 3-4-х ч. Наприкінці проби повторно беруть кров для визначення активності реніну плазми.
інтерпретація. У нормі базальна активність реніну плазми більше 1 нг / мл / год, а після прийому фуросеміду і фізичного навантаження перевищує 2 нг / мл / год.
При первинному гіперальдостеронізм, гіпертонічної хвороби з низькою активністю реніну плазми, синдромі Іценко-Кушинга, іноді при синдромі мнимого надлишку мінералокорті- коідов, синдромі Лиддла, гіпореніновом Гіпоальдостеронізм базальна активність реніну плазми менше 1 нг / мл / год, а після прийому фуросеміду і фізичного навантаження - менше 2 нг / мл / год.