Проби, що застосовуються з метою діагностики захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи - лікарські проби в ендокринології

ПРОБА З діуретиків

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету та психогенної полідипсія, а також прогностичної оцінки можливого терапевтичного ефекту АПФ.
Методика проведення. У обстежуваного виробляють визначення діурезу протягом 3-х днів до прийому діуретика і протягом 3-х днів на тлі прийому гипотиазида по 50-100 мг / сут. Порівнюють величину діурезу до і під час призначення препарату.
інтерпретація. При нецукровому діабеті відбувається нормалізація або зменшення діурезу під час прийому гіпотіазіда- при психогенної полідипсія і у здорових осіб діурез збільшується.

ПРОБА З вазопресину

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету і нефрогенної полиурии, а також встановлення реакції нирок на вазопресин.
Методика проведення. Обстежуваному вводять внутрішньом`язово 5 ОД вазопресину танат. Сечу збирають кожні 30 хв до проби і після протягом двох годин визначають її кількість і питома вага.
інтерпретація. При нецукровому діабеті і психогенної полідипсія кількість сечі різко знижується і підвищується її питома вага. При нефрогенном нецукровому діабеті такої реакції не відзначається.

ПРОБА З питуитрина

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету і функціональних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Методика проведення. Обстежуваному дають випити 1,5 л протягом 20 хв і визначають обсяг і відносну щільність сечі. На наступний день вводять підшкірно 3 ОД питуитрина і через 5 хв роблять таку ж водне навантаження при зазначеному вище інтервалі часу. Сечу збирають кожну годину.
інтерпретація. Про результати проби судять по безпосередніх змін в сечовиділенні в часових проміжках часу після введення питуитрина. При нецукровому діабеті відзначається зменшення об`єму сечі з деяким підвищенням питомої ваги до 1010-1012- при функціональних порушеннях в гіпоталамо-гіпофізарної системі відзначається збільшення діурезу. Після позитивної реакції на питуитрин зазвичай слідує період компенсаторного збільшення сечовиділення, так що добовий діурез залишається незмінним або навіть збільшується.
примітка. Не слід проводити пробу у осіб з органічними ураженнями серцево-судинної і центральної нервової системи.

НІКОТИНОВА ПРОБА

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету та психогенної полідипсія.
Методика проведення. Обстежуваному внутрішньовенно на фізіологічному розчині вводять 0,5-1 мг нікотину салицилата / некурящому / або 2-3 мг - / палить / в умовах водної проби.
інтерпретація. При нецукровому діабеті зменшення сечовиділення не настає або воно незначне. У хворих з психогенною полидипсией і у здорових людей зазвичай відзначається 1-3 годинна затримка сечовиділення.

ПРОБА ЯДРЕСІКА І МАІР

показання. Проводять з метою діагностики нецукрового діабету.
Методика проведення. У перший день проби після спорожнення сечового міхура обстежуваний вранці випиває 1 л води протягом 15 хв, потім кожні 30 хв збирає протягом 2 годин. Під час проведення проби прийом їжі забороняється. Вимірюють кількість і обчислюють відсоток виділеної рідини по відношенню до випитої. На 2-й день, обстежуваний замість води випиває 1 л 1% розчину натрію хлориду. Забір проб сечі ведеться також,
інтерпретація. При нецукровому діабеті діурез після прийому натрію хлориду падає незначно, складаючи приблизно 65% від кількості прийнятої рідини. У здорових осіб за перші 2 год виділяється близько 70% випитої рідини, після прийому натрію хлориду - близько 25%.

ПРОБА З НАВАНТАЖЕННЯМ натрію хлориду

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету та психогенної полідипсія.
Методика проведення. У обстежуваного протягом 5 днів досліджують добову сечу на вміст хлоридів. Після цього протягом 5 діб обстежуваний приймає натрію хлорид в таблетках по 1 г в дозі 5 г / добу. І продовжують дослідження добової сечі.
інтерпретація. При нецукровому діабеті сеча виділяється такий же концентрації, що й без прийому натрію хлориду, однак жага і поліурія посилюються. При психогенної полідипсія і у здорових осіб вміст хлоридів в сечі підвищується.

ПРОБА з внутрішньовенним введенням НАТРІЮ ХЛОРИДУ

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики нецукрового діабету та психогенної полідипсія.
Методика проведення. Обстежуваному дають випити воду з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла. Сечу збирають кожні 15 хв і визначають кількість і питома вага. Після збільшення діурезу внутрішньовенно крапельно вводять 2,5% розчин натрію хлориду з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла протягом 45 хв, протягом 1 год продовжують збір сечі.
інтерпретація. При нецукровому діабеті діурез і питому вагу сечі практично не змінюються, а при психогенної полідипсія відзначається зменшення діурезу і нормалізація питомої ваги.

ПРОБА З метопіроном

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики хвороби та синдрому Іценко-Кушинга.
Методика проведення. У обстежуваного визначають добову екскрецію з сечею 17-ОКС протягом 2 діб до та протягом 2 днів на тлі прийому метопіроном по 0,5 г 4 рази на добу.
інтерпретація. У хворих з хворобою Іценко-Кушинга значно більше, ніж у здорових осіб, підвищується вміст 17 ОКС / в основному за рахунок тетрагидро-11-дезоксикортизола / в сечі, тоді як у хворих з синдромом Іценко-Кушинга збільшення екскреції з сечею 17 ОКС практично не спостерігається.

ПРОБА З гонадотропін хоріонічний

показання. Проводять з метою диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпогонадизму, а також для вирішення питання про доцільність замісної терапії тестостероном або можливого лікування гонадотропіном хоріонічним.
Методика проведення. У обстежуваного визначають добову екскрецію з сечею 17 КС і їх фракцій протягом 3-5 днів. Після цього вводять гонадотропін хоріонічний в дозі 1000 ОД / добу протягом 14 днів і повторно визначають добову екскрецію з сечею 17 КС і їх фракцій.
інтерпретація. У осіб з первинним гіпогонадизмом після введення гонадотропіну хоріонічного збільшення екскреції 17 КС і їх фракцій не відбувається, а при вторинному - підвищується більш ніж на 60% (у здорових людей кількість 17 КС в сечі збільшується на 30-40%).

ПРОБА З тіроліберіном

показання. Проводять з метою діагностики порушень гіпотала мо-гіпофізарно-тиреоїдної системи.
Методика проведення. Обстежуваному вводять внутрішньовенно синтетичний тіроліберін в дозі 200-500 мкг в фізіологічному розчині натрію хлориду. Рівень тиротропина в крові визначають радиоиммунологическим методом натщесерце / після 12-годинного нічного відпочинку / і через 30, 60 і 120 хв після введення тиролиберина.
інтерпретація. У здорових людей максимальний вміст тиротропина / збільшення в 2 рази в порівнянні з вихідним / спостерігається на 30 хв і рівень повертається до початкового на 120 хв. При дифузному токсичному зобі низький вихідний рівень тиротропина в крові поєднується з відсутністю реакції гіпофіза на тіроліберін. Слід зазначити, що така реакція залишається протягом декількох місяців навіть після досягнення клінічної компенсації тиреотоксикозу. При первинному гіпотиреозі відзначається високий базальний рівень тиротропина і підвищена реакція гіпофіза на тіроліберін. При гипофизарном гіпотиреозі / порушення секреторної здатності передньої долі гіпофіза / відзначається низький базальний рівень тиротропина і відсутність стимуляції тиролиберином. При гіпоталамо-гипофизарном генезі гіпотиреозу низький вихідний рівень тиротропина поєднується з нормальною реакцією гіпофіза на тіроліберін.

ПРОБА З гонадотропін-рилізинг гормону (ЛГ-РГ)

показання. Проводять про діагностичною метою для оцінки функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи при порушеннях статевого розвитку у дітей. Даний тест пріменіте- льон для диференціальної діагностики вторинного гіпогонадизму і конституціональної затримки пубертату, повних і неповних форм ППР у дівчаток, істинного ППР і симптоматичних форм ППР.
Методика проведення. Внутрішньовенно вводять 50-100 мкг (або 2,5 мкг / кг маси) препарату синтетичного аналога ЛГРГ (люліберін, релефакт, релізорн, кріптокур) і визначають ЛГ і ФСГ в крові відразу ж і через 30,60,90,120 хв. Деякі автори вважають, що навіть одноразового визначення ЛГ і ФСГ через 30 хв після введення препарату достатньо для оцінки гіпофізарних резервів і попереднього поділу норми і патології. Для оцінки реакції гіпофіза на стимуляцію ЛГ-РГ можна визначати екскрецію ЛГ і ФСГ з сечею.
інтерпретація. Підвищення рівня обох гонадотропінів у відповідь на стимуляцію корелює з кістковим віком. З початком і прогресуванням статевого дозрівання чутливість гіпофіза до стимулюючого впливу ЛГ-РГ змінюється у одного і того ж дитину (як у дівчаток, так і у хлопчиків). Найбільше підвищення відзначається в 11-15 років, а найменше - у дітей молодшого віку і у дорослих. У загальному вигляді підйом ЛГ завжди значніше підвищення ФСГ.

Таблиця. Секреція ЛГ і ФСГ після внутрішньовенного введення
гонадотропін-рилізинг-фактора (T.Hashimoto, 1973- E.Reiter, 1975)

Перорально Преднізолоновая ТЕСТ

показання. Проводять для постановки діагнозу первинного гіпо-кортіцізма.
Методика проведення. Оцінюється базальна концентрація АКТГ і кортизолу крові, взятої натщесерце (8.00-9.00). після чого пацієнт приймає перорально 20-25 мг преднізолону. Через 24 і 48 ч знову оцінюється концентрація АКТГ і кортизолу.
інтерпретація. У здорових придушення секреції АКТГ преднізо- лоном супроводжується зниженням рівня АКТГ і кортизолу через 24 ч. Пригнічення секреції обох гормонів через 24 ч супроводжується підвищенням гіпофізарної секреції АКТГ на 40% і більше, а кортизолу - на 70-100% і більше в порівнянні з рівнем АКТГ і кортизолу через 24 ч.
При первинному Гіпокортицизм підвищенням рівня АКТГ через 48 год не перевищує 40%, а рівня кортизолу варіює в межах 20-70%.

1-рилізинг гормону (кортіколіберін) СТИМУЛЮЮЧИЙ ТЕСТ

показання. Проводять з диференційно діагностичною метою для виключення вторинної і третинної надниркової недостатності. Тест заснований на стимуляції секреції АКТГ під впливом синтетичного кортикотропин-рилізинг-гормону.
Методика проведення. Тест проводиться пацієнтам, у яких ба- зальний рівень АКТГ знижений або нормальний. Взяття крові для дослідження АКТГ здійснюється двічі натщесерце з інтервалом 15 хв і через 15, 30, 45 і 60 хв після внутрішньовенного струминного введення (протягом 1 хв) синтетичного кортикотропин-рилізинг-гормону з розрахунку 0,03 ОД / кг маси тіла (або 100 мг).
інтерпретація. Підвищення рівня АКГТ на 15- і 30-й хв після стимуляції (а кортизолу в більш пізні терміни) вказує на ги поталаміческій генез гипокортицизма, тобто на третинну надпо- чечніковую недостатність.

Кортикотропіном-рилізинг гормону

Відсутність адекватного підвищення рівня АКТГ і кортизолу протягом усього періоду дослідження дає підставу для гормонального діагнозу гіпофізарного генезу вторинної надниркової недостатності.

ІНСУЛІН-толерантний тест

показання. Проводять для оцінки функціональних резервів гіпофіза щодо секреції АКТГ, СТГ.
Методика проведення. Взяття проб крові для визначення рівнів АКТГ, кортизолу, глюкози здійснюється натщесерце і через 30, 40, 45, 60 і 90 хв після внутрішньовенного введення інсуліну (з розрахунку 0,15 ОД / КГ маси тіла). При цьому необхідний моніторинг за показниками артеріального тиску та серцевої гемодинаміки. Поява тахікардії через 30-45 хв після введення розцінюється як фізіологічна реакція.
інтерпретація. Якщо показники глікемії не знижуються до рівня 2,2 ммоль / л і нижче, інсулін вводиться повторно з розрахунку 0,3 ОД / кг маси тіла. При загрозі розвитку гіпоглікемічної реакції необхідно парентерально ввести глюкагон ГіпоКіт (в дозі 1-10 мг) або 1 г дексаметазону.
Інтерпретація результатів тесту можлива лише при значеннях глікемії в процесі дослідження, відповідають показникам 2,2 ммоль / л і нижче. Відсутність підвищення рівня АКТГ і кортизолу в крові через 30 хв після введення інсуліну і пізніше менш, ніж на 200% в порівнянні з вихідним, вказує на дефіцит секреції АКТГ і дозволяє діагностувати вторинну (або третинну) надпочечниковую недостатність.
примітка. Тест повинен проводитися в умовах стаціонару.
Протипоказання. Проведення тесту протипоказано, якщо рівень кортизолу не досягає 40 нмоль / л, а екскреція 17-ОКС відповідає показником менше 4,1 мкмоль / л / добу, а також при неодноразово ідентифікованих показниках глюкози крові нижче 3,3 ммоль / л і при наявності інтеркурентних захворювань: іше-мічного хвороби серця, психосоматичних порушень, обтяженого алергологічного анамнезу.

ПРОБА З леводофу

показання. Проводять з метою оцінки секреції СТГ.
Методика проведення. Пробу проводять вранці натщесерце. Обстежуваний під час і після проби повинен перебувати в горизонтальному положенні. Беруть кров для визначення базального рівня СТГ. Обстежуваний приймає всередину 500 мг леводофу. Через 30, 60, 90 і 120 хв після прийому леводофу беруть кров для визначення концентрації СТГ в сироватці.
інтерпретація. Секреторна реакція на леводофу знижена при гіпотиреозі, синдромі Іценко-Кушинга, ожирінні, гіперглікемії і депресії і пригнічується пиридоксином, метилдопою, хлорпромазином і нейролептиками. Приблизно у 15% здорових людей секреція СТГ у відповідь на леводофу не підсилюється.
При відсутності дефіциту секреції СТГ відзначається збільшення концентрації СТГ більше 5 нг / мл або концентрація СТГ в будь-який пробі більше 10 нг / мл.
Дефіцит секреції СТГ можливий при максимальній концентрації СТГ в будь-який пробі менше 5 нг / мг і збільшенні концентрації після прийому препарату менш ніж на 5 нг / мл.
примітка. Пробу з леводофу пацієнтам з ІХС проводять тільки в крайніх випадках і з великою обережністю. Під час проведення проби можливі появи диспепсичних скарг (нудота, блювота), запаморочення, головний біль.
Протипоказання.

ПРОБА З аргінін

показання. Проводять з метою оцінки секреції СТГ.
Методика проведення. Пробу проводять вранці натщесерце. Беруть кров для визначення базального рівня СТГ. Вводять аргініну гідрохлорид внутрішньовенно повільно протягом 30 хв з розрахунку 0,5 г / кг маси (але не більше 30 г). Через 30,60,90 і 120 хв після початку інфузії аргініну беруть кров для визначення концентрації СТГ в сироватці,
інтерпретація. У 25-35% здорових людей секреція СТГ у відповідь на аргінін не підсилюється. Секреторна реакція знижена також при ожирінні і гіпотиреозі.
При відсутності дефіциту секреції СТГ відзначається збільшення концентрації СТГ більше 5 нг / мл або концентрація СТГ в будь-який пробі більше 10 нг / мл.
Дефіцит секреції СТГ можливий при максимальній концентрації СТГ в будь-який пробі менше 5 нг / мл і збільшенні концентрації після прийому препарату менш ніж на 5 нг / мл.
примітка. У жінок дітородного віку реакція на аргінін виражена сильніше, ніж у жінок в постменопаузі, чоловіків і дітей препубертатного віку. Щоб посилити секреторну реакцію, за 2-3 доби до проби призначають кон`юговані естрогени: дорослим - 2,5 мг 2 рази на добу, дітям - 1,25 мг 2 рази на добу.
Аргінін може викликати гіпоглікемію в кінці або після завершення проби в результаті стимуляції секреції інсуліну, що необхідно враховувати при проведенні проби.
Протипоказання. При хронічних захворюваннях печінки і нирок пробу проводять в крайніх випадках і з більшою обережністю.

ПРОБА З перорального прийому ГЛЮКОЗИ

показання. Проводять з метою оцінки секреції СТГ.
Методика проведення. Перед пробою і під час проби обстежуваний повинен якомога менше рухатися. Пробу проводять вранці натщесерце. Беруть кров для визначення базального рівня СТГ. Обстежуваний приймає всередину глюкозу з розрахунку 1,75 г / кг маси (але не більше 100 г). Через 30, 60, 120, 180 хв після прийому глюкози беруть кров для визначення концентрації СТГ і глюкози в сироватці.
інтерпретація. У нормі через 30-120 хв після прийому глюкози концентрація СТГ зменшується до 0-2 нг / мл. На більш пізніх термінах зазвичай спостерігається рикошетний підйом рівня СТГ до 7-8 нг / мл і більше.
При наявності акромегалії рівні СТГ під час проби знаходяться в межах 5-10 нг / мл. Крім того, виявляється порушення толерантності до глюкози: глікемія на 120-й хвилині перевищує 7,8 ммоль / л.
Секреція СТГ посилюється при стресі, гіпоглікемії, після фізичного навантаження і хірургічних втручань, знижується - при інфаркті гіпофіза і на тлі лікування акромегалії бромокриптином.
протипоказання

ПРОБА З кломіфеном

показання. Проводять з метою оцінки секреції ЛГ і ФСГ.
Методика проведення. Перед пробою в різні дні беруть кров для визначення базальних концентрацій ЛГ і ФСГ.
Жінкам кломифена цитрат призначають з 5-го дня менструального циклу (жінкам з аменореєю - з будь-якого дня) всередину в дозі 100 мг / добу протягом 5 діб. На 5, 7, 10 і 13-у добу після початку прийому кломіфену беруть кров для визначення концентрації ЛГ і ФСГ в сироватці.
Чоловікам кломифена цитрат призначають всередину в дозі 100 мг / добу протягом 1-4 тижнів. Кров для визначення концентрації ЛГ і ФСГ в сироватці беруть через тиждень після початку прийому кломіфену, а потім 2 рази на тиждень.
інтерпретація. У нормі у жінок концентрація ЛГ і ФСГ зазвичай зростають в 2 рази на 5-ту добу після початку прийому кломіфену. У чоловіків концентрація ЛГ зростає в 2 рази на 7-у добу після початку прийому кломіфену і зазвичай продовжує збільшуватися в більш пізні терміни. Рівень ФСГ підвищується не так значно, як рівень ЛГ.
Відсутність реакції на кломифен підтверджує дефіцит ЛГ і ФСГ, а для диференціації патології гіпоталамуса і гіпофіза слід провести пробу з гонадолиберином. Якщо реакція на кломифен відсутня, а реакція на гонадоліберину нормальна дефіцит ЛГ і ФСГ обумовлений патологією гіпоталамуса.
Нормальна реакція на кломифен у дітей пубертатного віку із затримкою статевого розвитку свідчить про те, що статевий розвиток незабаром має розпочатися.
Реакція на кломифен знижена при нервової анорексії і гіперпролактинемії.
примітка. У жінок прийом кломіфену цитрату може викликати здуття живота, нудоту, блювоту, припливи, головний біль, порушення зору, ламкість і випадання волосся (у чоловіків негативні реакції зазвичай не відзначаються). Всі ці побічні реакції, як правило, зникають після відміни препарату.
Внаслідок індукції кломіфеном овуляції жінки (особливо з аменореєю) можуть завагітніти!