Клінічна картина захворювань периферичних артерій - кульгавість
Відео: Стентірованіє зовнішньої клубової артерії
Кульгавість - синдром скороминущої хронічної ішемії кінцівки, яка проявляється нездужанням, дискомфортом або болем в м`язах нижньої кінцівки (частіше - в ікрі, рідше - в ділянці сідниць, стегні, стопі), що виникають при фізичному навантаженні.
Відео: Коріол, інструкція із застосування. Хронічна серцева недостатність і стабільна стенокардія
клас I
1. Пацієнти з симптомами перемежающеся кульгавості повинні піддаватися фізикальному огляду судинної системи, включаючи вимір ЛПІ (рівень доказовості В).
2. У хворих з переміжною кульгавістю ЛПІ повинен вимірюватися після навантаження, якщо в спокої ЛПІ нормальний (рівень доказовості В).
3. При визначенні показань до реваскуляризації у хворих необхідно оцінити можливість регресу переміжної кульгавості і пов`язаних з нею функціональних порушень кінцівки. Це обумовлено тим, що крім переміжної кульгавості фізична активність в нижніх кінцівках може бути обмежена супутньою патологією (стенокардія, серцева недостатність, ХОЗЛ, ортопедичні проблеми) (рівень доказовості С).
- Хворі з переміжною кульгавістю, яким вирішено проводити реваскулярі- зацию (хірургічним або ендоваскулярних шляхом), повинні бути поінформовані про останні тенденції в консервативної терапії даного захворювання, і їм необхідно рекомендувати антитромбоцитарних терапію з сучасною модифікацією факторів ризику. Показанням до реваскуляризації є виражене зменшення мобільності пацієнта аж до неможливості нормально працювати або займатися іншою діяльністю, не менш важливою для пацієнта. Анатомія ураження артерій повинна дозволити виконати успішну реваскуляризацию (рівень доказовості С).
клас III
Методи візуалізації артерій не показані хворим з нормальним постнагрузочном ЛПІ. Якщо підозрюються інші причини поразки артерій (синдром тривалого здавлення, ізольована оклюзія внутрішньої клубової артерії), то ця рекомендація не може бути використана (рівень доказовості С).
Кульгавість визначається як нездужання, дискомфорт або біль, які виникають в м`язах нижніх кінцівок в результаті ішемії при фізичному навантаженні. Діагностика і лікування переміжної кульгавості в значній мірі залежать від розуміння анатомії ураження артерій.
Відео: «Пацієнт з кульгавістю. Як поставити діагноз? Ортопедичне обстеження »частина 1
Анатомічна локалізація стенозу часто пов`язана зі специфічними симптомами з боку нижніх кінцівок. Пошкодження термінального відділу аорти, клубових артерій може викликати біль в сідницях, стегні, ікрі. Порушення прохідності стегнової-підколінного сегмента проявляється болями в ікрі. Оклюзії артерій гомілки зазвичай викликають біль в ікрі, стопі, відсутність або зниження в них чутливості шкіри.
Найбільш відомими класифікаціями, що характеризують ступінь тяжкості хронічної ішемії кінцівки, є класифікація Фонтейна, яка прийнята в більшості західно-європейських країн, північноамериканська класифікація Рутерфорда, класифікація А. В. Покровського, що одержала широке поширення в Росії і країнах СНД.
Найбільш докладно характеристика ступенів тяжкості хронічної ішемії нижніх кінцівок представлена в класифікації Рутерфорда. У ній не тільки виділені різні за поширеністю і глибині стадії трофічних розладів, а й визначені в самостійні пункти різні за ступенем вираженості випадки переміжної кульгавості, в тому числі «виражена кульгавість».
Останнє має особливе значення, оскільки як в соціальному плані (можливості трудової та громадської діяльності, самообслуговування), так і з клінічної точки зору (вираженості клінічних проявів ішемії, гемодинамічних розладів) ці випадки ближче до критичної ішемії кінцівки, ніж до менш значним проявам переміжної кульгавості . Дана обставина має бути врахована як при виборі тактики лікування пацієнтів, так і при визначенні тих чи інших соціальних пільг, заходів соціального захисту.
Характеристика вираженою переміжної кульгавості має місце і в класифікації А. В. Покровского- її симптоми поряд з «болем у спокої» представляють пункт «ішемія III ступеня». Це суттєва відмінність класифікацій А. В. Покровського і Фонтейна. Відповідно до класифікації Фонтейна «помірна» і «виражена» кульгавість віднесені в один пункт - ішемія IIb ступеня.
Зазначені класифікації використовуються як в дослідницьких цілях, так і в клінічній практиці. Разом з тим точна і ємна характеристика тяжкості ішемії кінцівки необхідна для прийняття тих чи інших адміністративно-правових рішень, наприклад - в роботі служби МСЕ, при вирішенні тих чи інших правових питань у пацієнтів з проф- патологією та ін. Цілком очевидно, що застосування різних класифікацій істотно ускладнює цю діяльність. Досить сказати, що, крім зазначених вище, для роботи МСЕ рекомендована маловідома широкому колу лікарів четирехступенчатая класифікація, в якій опис критеріїв ступенів ішемії нижніх кінцівок дещо відрізняється від таких в класифікаціях Фонтейна або А. В. Покровського.
Необхідність прийняття єдиних критеріїв оцінки тяжкості ішемії кінцівки, в тому числі і її класифікації, максимально наближених до міжнародних стандартів, була відзначена і Російським консенсусом «Рекомендовані стандарти для оцінки результатів лікування пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок» (2001 г.).
Вищевикладене стало підставою для того, щоб запропонувати в Російських національних рекомендаціях класифікацію А. В. Покровського для застосування в оцінці клінічного статусу в лікувально-діагностичній роботі, описі результатів наукових досліджень, а також при проведенні медико-соціальної експертизи. Вона традиційно прийнята в Російській Федерації та країнах СНД, порівнянна з найбільш відомими зарубіжними класифікаціями.
При описі картини переміжної кульгавості необхідно враховувати ті важливі принципи, які закладені в класифікації А. В. Покровського, а також в класифікації Рутерфорда, а саме - необхідність виділення крайньої ступеня вираженості переміжної кульгавості.
Судинна кульгавість повинна бути диференційована від інших станів, які викликають біль в нозі. Це ПТФС, хронічний компартмент-синдром, поперековий остеохондроз і остеоартрит, міозити. Відмінні риси цих станів представлені в таблиці 3.
В анамнезі необхідно відобразити фактори ризику - куріння, СД, АГ, гіперліпідемія, сімейний анамнез атеросклерозу. На додаток до анамнестическим даними, які можуть допомогти в диференціальному діагнозі, клінічне обстеження повинно включати оцінку пульсації на відповідних артеріях. Ознаки системного атеросклерозу - це ключ до розуміння причини ПХ, включаючи шум над стегнової артерією, який з`являється в результаті турбуленции кровотоку в місці звуження артерії. При системному атеросклерозі шум може зустрічатися також над сонними і нирковими артеріями. Кульгавість також пов`язана зі зниженим ЛАД, що викликає знижений ЛПІ. У деяких хворих може бути нормальний тиск на щиколотці в спокої з відмінним від норми ніжнелодижечним систолическим тиском (тому низьким ЛПІ), що визначаються тільки після навантаження. У хворих з тривалим СД, хронічними захворюваннями нирок, у пацієнтів похилого віку є кальциновані судини, які погано стискаються манжетою, і як наслідок може бути хибне підвищення тиску на щиколотці і спотворення результатів ЛПІ.
Показник ЛПІ повинен вимірюватися у всіх хворих з переміжною кульгавістю. У хворих з класичною переміжною кульгавістю при ЛПІ на кордоні нормального значення (0,91 або 1,30) або вище нормального (більш 1,30) повинні бути застосовані альтернативні діагностичні методи - пальці-плечовий індекс, сегментарно вимірювання тиску, дуплексне УЗД для підтвердження діагнозу. Цей алгоритм потрібен для диференціального діагнозу між переміжної кульгавості і псевдохромотой, виявлення тяжкості ураження кінцівки, для оцінки результатів лікування. Оскільки прогноз при переміжної кульгавості відносно доброякісний (щодо долі кінцівки), з розвитком КІК і загрозою ампутації тільки у незначної кількості хворих, рішення на користь реваскуляризації має ґрунтуватися на оцінці якості життя. Пацієнти з низьким ЛПІ, значними порушеннями при ходьбі, без або з несуттєвою супутньою патологією є придатними кандидатами для реваскуляризації і фармакотерапії.
