Клінічна картина захворювання - хронічне легеневе серце

Відео: Грудний відділ хребта і захворювання лёгкіх.№3

Відео: Хронічне обструктивне захворювання легень

скарги

задишка є найбільш характерним суб`єктивним проявом легеневої гіпертензії. Однак на ранніх стадіях розвитку захворювання її важко відрізнити від проявів власне ДН, характерною для хворих з хронічними запальними процесами в легенях. У цих випадках слід враховувати відсутність інших об`єктивних ознак, що вказують па наявність легеневої гіпертензії (гіпертрофія правого шлуночка, допплер-ехокардіографічні ознаки підвищення тиску в легеневій артерії та ін.), А також чіткий зв`язок задишки з кашлем, відділенням мокротиння, підвищенням температури тіла і об`єктивними ознаками бронхіальної обструкції або рестриктивних порушень.
Задишка при легеневій гіпертензії виникає в результаті обмеження легеневого кровотоку, викликаного генералізованим спазмом артеріол, зменшенням їх просвіту, мікротромбозів і тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії, а також запустеванія легеневого судинного русла. Це призводить до порушення оксигенації крові в легенях, артеріальної гіпоксемії і подразнення дихального центру. Слід, правда, мати на увазі, що відчуття задишки не завжди відповідає вираженості артеріальної гіпоксемії, гіперкапнії і рівню тиску в легеневій артерії.
Характерно, що задишка при легеневій гіпертензії може зменшуватися переважно на тлі ефективного застосування бронхолітиків, дачі кисню, активної протизапальної терапії, тоді як застосування серцевих глікозидів або діуретиків не тільки не зменшує задишку, але може погіршити стан хворого. На відміну від задишки, пов`язаної з лівошлуночковою недостатністю і венозним застоєм крові в легких, задишка при легеневій гіпертензії не підсилюється в горизонтальному положенні болячего і не зменшується в положенні сидячи.
тахікардія є досить характерним, хоча і неспецифічним, ознакою легеневої гіпертензії. Нерідко вона може бути проявом дихальної недостатності і рефлекторного підвищення активності САС у хворих з артеріальною гіпоксемією.
Болі в області серця виявляються більш ніж у половини хворих хронічним легеневим серцем. нерідко болю виникають при фізичному навантаженні, однак нітрогліцерин зазвичай не усуває біль, тоді як застосування еуфіліну супроводжується позитивним ефектом.
Хоча болю в області серця і не носять характеру типовою стенокардії, прийнято вважати, що причиною їх виникнення є відносна коронарна недостатністьточність, обумовлена значним збільшенням м`язової маси правого шлуночка, щодо недостатнім розвитком капілярної мережі, рефлекторним спазмом правої коронарної артерії, утрудненням коронарного кровотоку в правому шлуночку в зв`язку з підвищенням в ньому кінцево-діастолічного тиску. Ймовірно, має також значення інфекційно-токсичне ураження міокарда, а також пульмонокардіальний рефлекс.
Слабкість, підвищена стомлюваність, тяжкість в нижніх кінцівках і інші ознаки зниження толерантності до фізичного навантаження нерідко виявляються у хворих легеневим серцем, особливо при виникненні ознак правожелудочкоеой недостатності. Ці симптоми обумовлені переважно порушенням перфузії периферичних органів і тканин, виникають на певній стадії хвороби (зменшення серцевого викиду, периферична вазоконстрикція), а також в результаті характерною для хворих з дихальною недостатністю артеріальної гіпоксемії. Певне значення мають, ймовірно, порушення периферичного кровотоку, викликані активацією САС і РААС.
Набряки на ногах - Одна з найбільш характерних скарг хворих з декомпенсованийвим легеневим серцем. Спочатку набряки локалізуються в області стоп і щиколоток, з`являються у хворих до вечора, а до ранку можуть проходити. У міру прогрессіровапія правошлуночковоюнедостатності набряки поширюються на область гомілок і стегон і можуть зберігатися протягом всього дня, посилюючись до вечора.
Абдомінальні розлади. До проявів хронічної правошлуночкової недостатності у хворих легеневим серцем відносяться також скарги па болю або відчуття тяжкості в правому підребер`ї, пов`язані зі збільшенням печінки і розтягуванням глиссоновой капсули.
У деяких хворих декомпенсованим легеневим серцем з`являються інтенсивні болю в епігатрал`ной області, нудота, блювота, метеоризм. Зазвичай ці клінічні прояви пов`язують з гіпоксією, яка знижує захисні властивості слизової оболонки шлунка, 12-палої кишки і кишечника і призводить до її пошкодження. Не виключено, що ці розлади особливо часто виникають у пацієнтів з супутнім абдомінальним атеросклерозом.
У важких випадках правошлуночковоюнедостатності відзначається швидке збільшення живота в об`ємі за рахунок формується асциту.
церебральні розлади частіше виявляються у хворих з тяжкою дихальною недостатністю і декомпенсованим легеневим серцем. Виражена енцефалопатія у цих хворих виникає в результаті хронічної гіперкапнії і гіпоксії головного мозку, а також порушень судинної проникності і набряку головного мозку. При цьому у частини хворих спостерігається підвищена збудливість, агресивність, ейфорія і навіть психози. У інших хворих енцефалопатія проявляється млявістю, пригніченістю, сонливістю вдень і безсонням вночі, запамороченнями, болісними головними болями. У важких випадках можуть виникати епізоди втрати свідомості, що супроводжуються судомами.
колаптоїдний варіант перебігу захворювання, що характеризується епізодами різкої слабості, запаморочень, раптовим падінням артеріального тиску, профузним холодним потом і тахікардією, як правило, виникає у хворих з важкою декомпенсацією, вираженої легеневої АГ ( «другий бар`єр») і тенденцією до падіння серцевого викиду. Ці клінічні прояви в більшості випадків вказують па поганий прогноз захворювання.

огляд

Компенсований легеневе серце
Зовнішній вигляд хворих з компенсованим легеневим серцем неспецифичен і швидше відображає зовнішні прояви основного захворювання легенів ІДН. У стадії компенсації, коли переважають клінічні прояви ДН і артеріальної гіпоксемії, в більшості випадків можна виявити ціаноз, який носить дифузний характер (Центральний ціаноз).На обличчі, вухах, шиї і верхньої половини тулуба виявляється синюшна забарвлення шкірних покривів з сіруватим, землистим відтінком. Ціаноз часто посилюється при нахилі хворого вперед. Кінцівки при цьому залишаються теплими, оскільки відсутні суттєві порушення периферичного кровотоку. У цих випадках ціаноз обумовлений істотним порушенням оксигенації крові в легенях і збільшенням абсолютної кількості відновленого гемоглобіну (вище 40-50 г / л) в крові, що відтікає від легень.
У хворих з вираженою гиперкапнией іноді з`являється своєрідний хворобливийний рум`янець на щоках, обумовлений патологічним розширенням периферичних судин під дією СО2. Правда, ця ознака також не є специфічним для легеневого серця і може виявлятися у хворих з вираженою дихальною недостатністю і порушенням газового складу крові.
При загальному огляді хворого легеневим серцем нерідко виявляється також розширення і збільшення кількості судинна шкірі і кон`юнктиви, що також пов`язують з дією хронічної гіперкапнії. У зв`язку з цим слід нагадати, що збільшення вмісту СО2 в крові супроводжується неоднаковою реакцією периферичних судин, судини шкіри і головного мозку розширюються, а судини скелетних м`язів і органів черевної порожнини спазмируются. У випадках важкої ДН навіть у хворих компенсованим легеневим серцем іноді можна виявити так звані «кролячі (Або жаб`ячі) очі емфізематіка », обумовлені помітним розширенням і збільшенням кількості судин кон`юнктиви.
Нарешті, у хворих з хронічним легеневим серцем часто виявляється потовщення кінцевих фаланг рук і ніг (симптом «Барабанних паличок»)з характерною деформацією нігтьових пластинок у вигляді «Годинних стекол».
Декомпенсированное легеневе серце
У хворих декомпенсованим легеневим серцем, поряд з клінічними ознаками, описаними вище, з`являються деякі симптоми, які вказують на наявність застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу і значне підвищення ЦВД
виражений ціаноз - Один з важливих зовнішніх ознак декомпенсованого легеневого серця. При виникненні правошлуночковоюнедостатності у хворих легеневим серцем ціаноз нерідко набуває змішаний характер: на тлі дифузного синюшного забарвлення шкіри, характерного для хворих з ДН, визначається виражений ціаноз губ, кінчиків пальців рук і ніг, кінчика носа, підборіддя, вух. Характерно, що навіть на тлі хронічного застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу кінцівки в більшості випадків залишаються теплими, можливо в зв`язку з периферичної вазодилатацією, обумовленої гиперкапнией. Виняток становлять особи з важким перебігом захворювання, зниженням серцевого викиду і порушенням периферичного кровотоку.
Набряки нижніх кінцівок у хворих декомпенсованим легеневим серцем обумовлені переважно застоєм крові у великому колі кровообігу і підвищенням гідростатичного тиску. Певне значення має також затримка Na4" і води в організмі, обумовлена, головним чином, підвищенням активності РААС і змісту альдостерону і АДГ. Набряки локалізуються на стопах, гомілках, а у важких хворих, які тривалий час зберігають постільний режим, - в області попереку.
Набухання шийних вен є важливим клінічною ознакою підвищення ЦВД і застою крові в венах великого кола кровообігу. Набухання вен шиї разом з центральним ціанозом буває особливо значним при нападах болісного малопродуктивної кашлю у хворих з обструктивним бронхітом або при нападах бронхіальної астми.
Нерідко набухання шийних вен у хворих хронічним легеневим серцем більше виражено у час вдиху, що свідчить про значне підвищення ЦВД і скруті кровотоку з великих вен в ПП і правому шлуночку (симптом Куссмауля).
У важких випадках можна виявити абдомінал`но-югулярной (Гепато-югулярной) рефлюкс - Збільшення набухання шийних вен при натисканні рукою на передню черевну стінку. Нагадаємо, що здавлення печінки і збільшення венозного припливу крові до серця в нормі, при достатній скорочувальної здатності правого шлуночка, не супроводжуються набуханням шийних вен і збільшенням ЦВД. У хворих з правошлуночкової недостатністю, зниженням насосної функції правого шлуночка і застоєм в венах великого кола кровообігу абдомінално-югулярной проба призводить до посилення набухання вен шиї і зростанню ЦВД.
Особа у хворих з правошлуночкової недостатністю нерідко одутловато, шкіра жовтувато-бліда зі значним ціанозом губ, куприка носа, вух, рот напіввідкритий, очі тьмяні (Особа Корвізара)
Нарешті, в термінальній стадії хронічної правошлуночкової недостатності у хворих хронічним легеневим серцем іноді розвивається «Серцева кахексія»,причинами якої є порушення функції органів черевної порожнини, викликані застоєм крові в системі ворітної вени: погіршення всмоктування в кишечнику, зниження білково-синтетичної функції печінки, виражена анорексія, нудота, блювота і т.п. Важливе значення має також тривала гіперактивація САС, РААС і системи цитокінів, зокрема фактора некрозу пухлин, які мають шкідливою дією на периферичні тканини.
Дослідження органів дихання
При дослідженні органів дихання виявляють різноманітні зміни, що залежать від характеру основного патологічного процесу в легенях, які призвели до формування легеневого серця.
У більшості випадків можна виявити ознаки емфіземи легенів. Грудна клітка набуває бочкоподібної форми, визначаються розгорнутий (більше 90 °) епігастральній кут, збільшення міжреберних проміжків, згладжена або вибухне надключичних ямок. Перкуторний звук над легенями стає коробочним, верхні межі легень зміщені вгору, нижні - вниз. Зменшено дихальна екскурсія нижнього краю легень
У більш рідкісних випадках виявляється кіфосколіотіческаяформа грудної клітки яка також може стати причиною вентиляційних розладів і формування хронічного легеневого серця.
При аускультації на тлі різноманітних змін основних дихальних шумів, як правило, вислуховуються сухі і / або вологі хрипи, крепітація,що в більшості випадків дозволяє уточнити характер основного патологічного процесу в легенях.
Рідина в плевральній порожнині (Гідроторакс,частіше правобічний) нерідко виявляється при декомпенсованому легеневим серцем і наявності застою крові в венах великого кола кровообігу.
Дослідження серцево-судинної системи
Огляд, пальпація і перкусія серця
Огляд і пальпація серця дозволяють виявити гіпертрофію і дилатацію правого шлуночка ще на стадії компенсованого легеневого серця, тобто до появи перших клінічних ознак правошлуночкової недостатності. Найбільш характерна поява серцевого поштовху - вираженою розлитої пульсації зліва від грудини, в зоні абсолютної тупості серця, а також в епігастральній ділянці, обумовленої гіпертрофованим і ділатірованного правого шлуночка. Цей найважливіший клінічний ознака довгий час залишається єдиним вказівкою на наявність у хворого з хронічними захворюваннями легенів морфологічних змін в правому шлуночку, викликаних легеневою гіпертензією.
Аускультація серця
Найбільш характерним аускультативним ознакою легеневої гіпертензії є акцент II тону на легеневій артерії.Розщеплення II тону в II міжребер`ї зліва від грудини, також нерідко виявляється у хворих з легеневою гіпертензією, зазвичай вказує на уповільнення вигнання крові з гіпертрофованого правого шлуночка, більш пізніше закриття стулок клапана легеневої артерії і, відповідно, більш пізнє формування пульмоналигого компонента II тону.
I тон сердцаможет бути кілька ослабленза рахунок більш повільного скорочення гіпертрофованого і дилатированного правого шлуночка. У той же час у половини хворих компенсованим ісубкомпенсірованним легеневим серцем I тон або навіть кілька посилений, що пов`язують з поворотом серця навколо поздовжньої осі і наближенням гіпертрофованого і дилатированного правого шлуночка до поверхні грудної клітки.
пРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ IV тон серцяіноді виявляється при вираженій гіпертрофії правого шлуночка. Його поява у хворих з легеневим серцем побічно може вказувати на наявність вираженої діастолічної дисфункції правого шлуночка і збільшення вкладу ПП в його діастолічний наповнення. При виникненні систолічної дисфункції правого шлуночка і вираженою його об`ємної перевантаження іноді виявляється правошлуночкової патологічний III тон серця.
В деяких випадках легеневого серця при вираженій дилатації правого шлуночка може розвинутися відносна недостатність тристулкового клапана, аускультативним проявом якої є систолічний шум в трикуспидальной зоні, що посилюється при глибокому вдиху (симптом Ріверо-Корваллом).
Нарешті, в рідкісних випадках в місці аускультації легеневої артерії (II міжребер`ї зліва від грудини) і вздовж лівого краю грудини вислуховується м`який, що дме діа-століческійшум, що починається відразу після II тону. шум обумовлений відносної недостатністю клапана легеневої артерії внаслідок її розширення, пов`язаного з тривалим існуванням легеневої гіпертензії.
Артеріальний пульс і артеріальний тиск
При вираженій легеневої гіпертензії і зниженні систолічної функції правого шлуночка нерідко спостерігається зменшення припливу крові до лівих відділів серця, що супроводжується виразною тенденцією до зниження системного АТ. У важких випадках захворювання зменшується наповнення, напруга і величина артеріального пульсу Іноді можна виявити парадоксальний пульс у вигляді зниження систолічного артеріального тиску під час вдиху більше ніж на 10 мм рт. ст. Як правило, виявляється тахікардія, а також різноманітні порушення ритму серця.
Найбільш значущими об`єктивними ознаками хронічного легеневого серця і легеневої гіпертензії є:

• Виражений розлитої серцевий толчкок і епігастральній пульсація (гіпертрофія і дилатація правого шлуночка).
• Акцент і розщеплення II тону на легеневій артерії (високий тиск в легеневій артерії і уповільнення вигнання крові з правого шлуночка).

3.Смещеніе вправо правої межі серця і розширення абсолютної тупості серця (ділатиція правого шлуночка).
4. Клінічні ознаки правошлуночкової недостатності (змішаний ціаноз, набряки, набухання шийних вен, гепатомегалія, гідроторакс, асцит).
5.Сочетаніе кожного із зазначених ознак з наявністю у хворого хронічних захворювань бронхо-легеневого апарату, ураження легеневих судин або торако-діафрагмальними ураженнями.

Дослідження органів черевної порожнини
гепатомегалиявиявляється практично у всіх хворих декомпенсованим легеневим серцем. Печінка збільшена в розмірах, при пальпації ущільнена, болюча, край печінки закруглений. Проте, проводячи дослідження хворих з хронічним легеневим серцем, слід пам`ятати, що нижні межі печінки у цих хворих можуть бути опущені за рахунок вираженої емфіземи легенів. Тому при дослідженні таких хворих не слід обмежуватися перкусією і пальпацією нижнього краю печінки, необхідно визначати розміри цього органу по Курлову або Образцову.
Виражена правошлуночкова недостатність супроводжується появою вільної рідини в черевній порожнині - асцитом.

Відео: Професор обрізати А.Г .: Кардіо-ренальний континуум