Об`єктивне дослідження хворих - серцева недостатність

Відео: Найбільш часті помилки у веденні хворих з ХСН на госпітальному та амбулаторному етапах лікування

Об`єктивне дослідження ХВОРИХ

Дані зовнішнього огляду

Ранні стадії серцевої недостатності можуть не проявлятися зовнішніми ознаками.
У типових випадках звертає на себе увагу вимушене положення хворих. Вони вважають за краще вимушене сидяче або напівсидяче положення з опущеними вниз ногами або горизонтальне положення з високо піднятим узголів`ям, що зменшує венозний повернення крові до серця і таким чином полегшує його роботу. Хворі з важко протікає хронічної серцевої недостатності іноді всю ніч або навіть цілу добу проводять в вимушеному сидячому або напівсидячому положенні (ортопное).
Характерною ознакою хронічної серцевої недостатності є ціаноз шкіри і видимих слизових оболонок. Ціаноз обумовлений зниженням перфузії периферичних тканин, уповільненням в них кровотоку, посиленою екстракцією кисню тканинами і збільшенням внаслідок цього концентрації відновленого гемоглобіну. Ціаноз має характерні особливості, він найбільш виражений в області дистальних відділів кінцівок (долонь, стоп), губ, кінчика носа, вушних раковин, піднігтьового простору (Акроціаноз) і супроводжується похолоданням шкіри кінцівок (холодний ціаноз). Акроцианоз часто поєднується з трофічними порушеннями шкіри (сухість, лущення) і нігтів (ламкість, тьмяність нігтів).
набряки, з`являються при хронічній серцевій недостатності ( «сердечні» набряки) мають досить характерні особливості:

• найраніше з`являються в ділянках з найбільш високим гідростатичним тиском у венах (в дистальних відділах нижніх кінцівок);
• набряки на ранніх стадіях хронічної серцевої недостатності виражені незначно, з`являються до кінця робочого дня і за ніч зникають;
• набряки розташовуються симетрично;
• залишають після натискання пальцем глибоку ямку, яка потім поступово згладжується;
• шкіра в області набряків гладка, блискуча, спочатку м`яка, при тривалому існуванні набряків шкіра стає щільною, і ямка після натискання утвориться завдяки праці;
• масивні набряки в області нижніх кінцівок можуть ускладнюватися утворенням пухирів, які розкриваються і з них витікає рідина;
• набряки на ногах поєднуються з акроцианозом і похолоданням шкіри;
• розташування набряків може змінюватися під впливом сили тяжіння - при положенні на спині вони локалізуються переважно в області крижів, при положенні на боці розташовуються на тій стороні, на якій лежить хворий.

Патогенетическими факторами набряків є:

Відео: Верифікація серцевої недостатності кардіологом. Які дослідження повинні бути виконані? [ХСН]

• активація РААС і посилена реабсорбція натрію і води в ниркових канальцях;
• прогресивне збільшення гідростатичного тиску в венозному руслі і капілярах;
• зниження онкотичного тиску внаслідок порушення синтезу білка в печінці і значне підвищення гідростатичного тиску над онкотичним, що супроводжується виходом рідкої частини крові з судин в тканині;
• падіння клубочкової фільтрації внаслідок порушення кровопостачання нирок;
• підвищення проникності судинної стінки.

При важкої хронічної серцевої недостатності розвивається анасарка- Т. Е. Масивні, поширені набряки, не тільки повністю захоплюючі нижні кінцівки, попереково-крижовий область, передню стінку живота, але навіть і область грудної клітини. Анасарка зазвичай супроводжується появою асциту і гидроторакса.
Для судження про зменшення або збільшення набряків необхідно не тільки оцінювати вираженість набряків при щоденному лікарському огляді, але і стежити за діурезом, кількістю випитої за добу рідини, виробляти щоденне зважування хворих і відзначати динаміку маси тіла.
При огляді хворих з хронічною серцевою недостатністю можна бачити набухання шийних вен - Важливий клінічний ознака, обумовлений підвищенням центрального венозного тиску, порушенням відтоку крові з верхньої порожнистої вени в зв`язку з високим тиском в правому передсерді. Набряклі шийні вени можуть пульсувати (венний пульс).
Позитивний симптом Плеша (Печінково-югулярной проба) - характерний для вираженою БЗСН або ПЖСН, є показником венозного застою, високого центрального венозного тиску. При спокійному диханні хворого протягом 10 з проводиться натиснення долонею на збільшену печінку, що викликає зростання центрального венозного тиску і посилене набухання шийних вен.
Атрофія скелетної мускулатури, зниження маси тіла - Характерні ознаки тривало існуючої серцевої недостатності. Дистрофічні зміни і зниження м`язової сили спостерігаються практично у всіх групах м`язів, але найбільш виражена атрофія біцепсів, м`язів тенара, гіпотенара, міжкісткових м`язів кистей, скроневих і жувальних м`язів. Відзначається також різко виражене зменшення і навіть повне зникнення підшкірно-жирової клітковини - «серцева кахексія». Як правило, вона спостерігається в термінальній стадії хронічної серцевої недостатності. Вид хворого стає вельми характерним: худе обличчя, запалі віскі і щоки (іноді одутлість особи), синюшні губи, вушні раковини, кінчик носа, жовтувато-блідого відтінку шкіри обличчя, кахексія, особливо помітна при огляді верхньої половини тіла (різко виражені набряки нижніх кінцівок , передньої стінки черевної порожнини маскують зникнення підшкірно-жирової клітковини і м`язову атрофію в нижній половині тіла). Кахексія і атрофія мускулатури обумовлені гіперактивацією фактора некрозу пухлини-a, САС, РААС, а також на анорексію, недостатнім харчуванням, нерідко - синдромоммальабсорбції, порушенням функціональної здатності печінки (зокрема, зниженням протеінсінтетіческой функції) і підшлункової залози, у деяких хворих - блювотою. У розвитку м`язової атрофії та кахексії має значення також порушення перфузії м`язів і периферичних тканин.
Нерідко при огляді хворих можна бачити геморагії на шкірі (Іноді це поширені геморагічні плями, в деяких випадках - петехіальний висип), обумовлені гіпопротромбінемією, підвищенням проникності капілярів, у деяких хворих - тромбоцитопенией.

Дослідження органів дихання

При огляді звертає на себе увагу тахіпное - збільшення частоти дихання. Задишка у більшості хворих инспираторная, що обумовлено ригидностью легеневої тканини і переповненням її кров`ю (застій в легенях). Найбільш виражена інспіраторна задишка при важкій, прогресуючої хронічної серцевої недостатності. При відсутності вираженого венозного застою в легенях відзначається задишка без переважного труднощі вдиху або видиху.
При важкої хронічної серцевої недостатності, зазвичай в термінальній стадії, з`являються порушення ритму дихання у вигляді періодів апное (короткочасної зупинки дихання) або дихання Чейн-Стокса. Для хворих на тяжку хронічної серцевої недостатності характерний синдром нічних апное або чергування періодів апное та тахіпное. Нічний сон неспокійний, супроводжується кошмарами, періодами апное, частими пробужденіямі- днем, навпаки, спостерігається сонливість, розбитість, стомлюваність. Синдром нічного апное сприяє ще більшому підвищенню активності САС, що посилює дисфункцію міокарда.
При перкусії легень нерідко виявляється притуплення перкуторного звуку ззаду в нижніх відділах легких, що може бути обумовлено застійними явищами і деяким ущільненням легеневої тканини. При виявленні цього симптому доцільно провести рентгенографію легенів для виключення пневмонії, яка часто ускладнює перебіг хронічної серцевої недостатності.
При важкому перебігу БЗСН можлива поява транссудата в плевральнихпорожнинах (Гидроторакса). Він може бути одно- або двостороннім. Характерною особливістю гидроторакса на відміну від ексудативного плевриту є те, що при зміні положення хворого напрямок верхньої межі тупості через 15-30 хв. змінюється.
При аускультації легень у хворих з хронічною ЛЖСН в нижніх відділах часто прослуховуються крепітація і вологі хрипи на тлі жорсткого або ослабленого везикулярного дихання. Крепітація обумовлена хронічним венозним застоєм крові в легенях, інтерстиціальним набряком і просочуванням стінок альвеол рідиною. Поряд з крепітацією можуть прослуховуватися вологі хрипи в нижніх відділах обох легень, вони обумовлені підвищеним утворенням рідкого секрету в умовах венозного застою в легенях.
Іноді у хворих в зв`язку з венозним застоєм в легенях вислуховуються сухі хрипи внаслідок набряку і набухання слизової оболонки бронхів, що веде до їх звуження.
Важка хронічна ЛЖСН або БЗСН з переважним ураженням ЛШ може ускладнитися серцевою астмою з альвеолярним набряком легенів. В цьому випадку відбувається транссудация рідкої частини крові в альвеоли, рідина досягає рівня бронхів і з`являється велика кількість вологих дрібнопухирцевих хрипів, прогресивно посилюються. Потім швидко наростає обсяг серозного секрету в великих бронхах, трахеї (в зв`язку з пропотеванием в них з судин рідкої частини крові) і починають прослуховуватися на великій відстані середньо- і крупнопузирчатие хрипи. При цьому зазвичай дихання стає вируючу хрипи чути на відстані.

Дослідження серцево-судинної системи

Результати фізикального дослідження ССС у хворих з хронічною серцевою недостатністю в чому залежать від основного захворювання, яке зумовило її розвиток. У цьому розділі наводяться дані, які є загальними і характерними для систолічною серцевої недостатності в цілому, незалежно від її етіології.
Пульс при хронічній серцевій недостатності у більшості хворих прискорений, малої величини (наповнення) і напруги. Останні дві властивості пульсу пов`язані зі зниженням ударного об`єму і швидкості вигнання крові з ЛШ. При вкрай тяжкому перебігу серцевої недостатності пульс може бути ниткоподібним, ледве відчувався. Дуже часто при хронічній серцевій недостатності пульс аритмічний, що обумовлено екстрасистолією або миготливою аритмією. Характерною ознакою тяжкої серцевої недостатності є альтернирующий пульс - Тобто регулярне чергування пульсовиххвиль малої і нормальної амплітуди при синусовому ритмі. Альтернирующий пульс поєднується з регулярним зміною гучності тонів серця і величини ударного викиду і краще виявляється в положенні хворого стоячи на тлі затримки дихання в середині видиху. Механізм розвитку альтернирующего пульсу остаточно не з`ясований. Можливо, він обумовлений появою в міокарді ділянок, які перебувають у стані глибокого сну, що призводить до неоднорідності міокарда ЛШ і періодичним неповноцінним скорочень у відповідь на електричний імпульс. У деяких хворих розвивається брадікардітіческая форма ХСН, при якій спостерігається брадикардія і рідкісний пульс (при повній атріовентрикулярній блокаді, брадисистолической формі миготливої аритмії.
Як правило, у хворих з хронічною серцевою недостатністю артеріальний тиск знижено, причому значно більш виражено зниження систолічного тиску, що обумовлено падінням серцевого викиду. одночасно значно знижується пульсовий тиск. Якщо хворий страждає на артеріальну гіпертензію, то при розвитку хронічної серцевої недостатності можливе зниження артеріального тиску, але в меншій мірі виражене, хоча в термінальній стадії падіння артеріального тиску може бути виражено значно. Наявність артеріальної гіпертензії у хворих на серцеву недостатність в певній мірі можна вважати сприятливою ознакою (збереження резервів міокарда).
Огляд і пальпація області серця. При хронічній серцевій недостатності є гіпертрофія і дилатація ЛШ, це призводить до зміщення серцевого (і верхівкового) поштовху вліво, іноді одночасно і кнізу- серцевий поштовх стає розлитим. При значній гіпертрофії і дилатації серця може бути помітна пульсація всій області серця, при переважної або ізольованою гіпертрофії ПЖ (наприклад, при хронічному легеневому серці) добре видно епігастральній пульсація, яка може значно посилюватися на висоті вдиху. При вираженій хронічній серцевій недостатності розвивається також і гіпертрофія лівого передсердя, що зумовлює появу пульсації в II міжребер`ї зліва від грудини.
перкусія серця. У зв`язку з дилатацією ЛШ виявляється зміщення лівої межі відносної тупості серця. При різко вираженою хронічної серцевої недостатності при захворюваннях, що призводять до вираженої дилатації серця, відзначається значний зсув як лівої, так і правою меж відносної тупості серця. При дилатації серця діаметр відносної тупості серця збільшується.
Аускультація серця. Як правило, виявляються тахікардія і дуже часто аритмія. Тахікардія і порушення серцевого ритму сприяють збільшенню гемодинамічних розладів і погіршують прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю. При важкому ураженні міокарда можна виявити маятнікообразний ритм серця і ембріокардія. При маятникоподібними ритмі диастола коротшає настільки, що стає рівною систоле, і аускультативно картина нагадує рівномірний хитання маятника. Якщо маятнікообразний ритм супроводжується вираженою тахікардією, цей феномен називають ембріокардія.
Порушення серцевого ритму - Надзвичайно характерна особливість клінічної картини серцевої недостатності, особливо у хворих з III і IV функціональними класами. Для пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю характерний високий ризик смерті, особливо при ФК III, IV, у таких хворих ризик смерті коливається від 10 до 50% в рік, причому половина смертей відбувається раптово. Основними причинами раптової смерті при хронічній серцевій недостатності фібриляція шлуночків, тромбоемболії, що розвиваються на тлі миготливої аритмії (в першу чергу, тромбоемболія легеневої артерії), брадиаритмии.
Близько 80-90% порушень серцевого ритму доводиться на постійну або пароксизмальную форми фібриляції передсердь, друге місце по частоті ділять різні види шлуночкової екстрасистолії і шлуночкова пароксизмальна тахікардія
Практично у всіх хворих з хронічною серцевою недостатністю визначається ослаблення I і II тонів (вони сприймаються як глухі, особливо I тон), однак при розвитку легеневої гіпертензії з`являється акцент II тону на легеневої артерії.
Характерним аускультативним проявом тяжкої серцевої недостатності є ритм галопу. Ритм галопу - патологічний тричлен ритм, що складається з ослабленого I тону, II тону і патологічного додаткового тону (III або IV), що з`являється на тлі тахікардії і нагадує галоп коня, що скаче. Найбільш часто прослуховується протодиастолический ритм галопу (патологічний III тон виникає в кінці діастоли і обумовлений втратою тонусу мускулатури шлуночків). вислуховування III патологічного тону має величезне діагностичне значення як ознака ураження міокарда і вираженої дисфункції ЛШ. У ряді випадків у хворих на хронічну серцеву недостатність прослуховуються патологічний IV тон і, відповідно, пресистолический ритм галопу. Поява IV тони обумовлено ригидностью і різко вираженим зниженням здатності ЛШ розслаблятися в діастолу і вміщати об`єм крові, що надходить з лівого передсердя. У цих умовах ліве передсердя гіпертрофується і інтенсивно скорочується, що призводить до появи IV тони, а при наявності тахікардії, до Пресістоліческій ритму галопу. Пресістоліческій ритм галопу характерний, перш за все, для діастолічної дисфункції лівого шлуночка. При систолічною серцевої недостатності все ж частіше прослуховується протодиастолический ритм галопу.
При вираженій дилатації ЛШ розвивається відносна мітральна недостатність і в області верхівки серця прослуховується систолічний шум мітральної регургітації. При значній дилатації ПЖ формується відносна недостатність тристулкового клапана, що зумовлює появу систолічного шуму трикуспідального регургітації.

Дослідження органів черевної порожнини

У хворих на хронічну серцеву недостатність нерідко спостерігається здуття живота (метеоризм) Внаслідок зниження тонусу кишечника, болючість в епігастрії (Вона може бути обумовлена хронічним гастритом, виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки), в області правого підребер`я (У зв`язку зі збільшенням печінки). Печінка у хворих на хронічну серцеву недостатність при розвитку застою у венозній системі великого кола кровообігу збільшена, болюча при пальпації, поверхня її гладка, край закруглений. У міру подальшого прогресування хронічної серцевої недостатності може розвиватися кардіальний цироз печінки. Для цирозу печінки характерні значна її щільність і гострий край.
При важкої ПЖСН або БЗСН спостерігається асцит. Характерними його ознаками є збільшення живота в розмірах, виражене притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, позитивний симптом флуктуації. Для виявлення асциту застосовується також прийом, заснований на переміщенні асцитичної рідини при зміні положення тіла. Поява асциту у хворого з хронічною серцевою недостатністю вказує на розвиток вираженої надпеченочной портальної гіпертензії.

Клінічні прояви хронічної лівошлуночкової недостатності

При хронічній ЛЖСН переважної є симптоматика застою крові в малому колі кровообігу і яскраво виражені ознаки ураження міокарда ЛШ (гіпертрофія, дилатація і ін.) В залежності від захворювання, що зумовило розвиток серцевої недостатності.
Основні клінічні симптоми ЛЖСН:

Відео: Лікування серця апаратом "Кардіопульсар"

• задишка (частіше инспираторная);
• сухий кашель, що виникає переважно в горизонтальному положенні, а також після фізичного та емоційного навантаження;
• напади задухи (частіше вночі), т. е. серцева астма
• становище ортопное;
• крепітація і хрипи в нижніх відділах обох легень;
• дилатація ЛШ;
• акцент II тону на легеневої артерії;
• поява патологічного Ш тони і протодиастолический ритм галопу (лівошлуночкова, краще прослуховується в області верхівки серця);
• альтернирующий пульс;

• відсутність периферичних набряків, застійної гепатомегалії, асциту.

Клінічні прояви хронічної правошлуночкової недостатності

При хронічній ПЖСН в клінічній картині домінує симптоматика застою крові у великому колі кровообігу:
• виражений акроціаноз-
• набряклі вени шеі-
• периферичні отекі-
• асціт-
• гідроторакс-
• застійна гепатомегалія-
• позитивна проба Плеша;

• дилатація ПШ;
• епігастральній пульсація, синхронна з діяльністю серця;
• систолічний шум відносної недостатності трикуспідального клапана;
• ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ протодиастолический ритм галопу (краще вислуховується над мечовиднимвідростком і в V міжребер`ї біля лівого краю грудини).