Етіологія і патогенез - гострі гепатити

У етіологічної плані гострі гепатити являють собою різнорідну групу.

Етіологічні форми гострих вірусних гепатитів
Гострий вірусний гепатит А (інфекційний гепатит, епідемічний гепатит, хвороба Боткіна) характеризується переважно фекально-оральним шляхом передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом (в середньому 21-25 днів), в більшості випадків відносно нетяжким перебігом, відсутністю тенденції до хронізації та розвитку вирусоносительства. Однак на тлі давніх змін печінки і додаткових її ушкоджень в окремих випадках можливий розвиток блискавичних форм, а також затяжного перебігу. Зокрема, у осіб, які страждають на алкоголізм, у наркоманів і гомосексуалістів тривалість гострого періоду може досягати 3-6 міс. Всі випадки захворювання і в цих спостереженнях закінчуються одужанням. У спостереженнях з Е. Н. Кубенской і Г. М. Герасимовим тривалість захворювання більше 3 міс. реєструвалася у 13% хворих. Більшість з них переносили також інтеркурентних інфекції.

Методи специфічної діагностики: антитіла до вірусу гепатиту А класу IgM (anti-HAV IgM) з`являються в сироватці крові на початку клінічних проявів і зберігаються до 6 міс.

Гострий вірусний гепатит В (сироватковий гепатит) характеризується переважно парентеральним шляхом зараження (можливий також контактний, включаючи статевий, механізм передачі), тривалим інкубаційним періодом (в середньому 60 днів), нерідко тяжким перебігом, розвитком блискавичних, атипових і хронічних форм, а також вірусоносійство.

Ця вірусна інфекція протікає з дуже високою концентрацією вірусних частинок - до 10 трильйонів в кубічному міліметрі сироватки крові. Генний апарат (геном) вірусу складається з чотирьох сегментів: S-ген, який грає роль коду для виробництва HBsAg, з-ген - код HBcAg і HBeAg, р-ген - код ДНК-полімерази і х-ген нерідко виявляються у хворих, у яких пізніше розвивається гепатоцелюлярна карцинома.

Маркери вірусів гепатиту В дозволили виділити 3 стану вірусної інфекції гепатиту В.

Відео: Лікування Гепатиту. Вірусні гепатити. Салават Терегулов. 24.04.2012

1. Сліди перенесеної інфекції - стан набутого імунітету. Зазвичай характерна наявність в сироватці крові anti-HBs, anti-HBc в невисоких титрах і anti-HBc IgG.

2. Персистирование вірусної інфекції. Цей стан позначається також як інтегральне або хромосомні. ДНК вірусу пов`язана з геномом гепатоцита. У клініко-вирусологическом плані ці форми позначаються також як непродуктивні або нереплікатівние.
Характерно наявність в сироватці крові HBsAg, anti-HBc IgG, у ряду осіб виявляється anti-HBe в невисоких титрах. Цей вид вірусної інфекції розповсюджений широко і спостерігається при вирусоносительстве, т. Е. У носіїв вірусу гепатиту В (так звані антігеноносітелі).

3. Реплікація (редублікація) вірусної інфекції. Геном вірусу гепатиту В, зокрема його ДНК, знаходиться в так званому вільному, епісомальной або екстрахромосомном положенні. В цьому випадку реплікація або редублікація (т. Е. Повноцінне розмноження - «подвоєння») вірусу відбувається нормально. У клініко-вирусологическом плані ці форми позначають як продуктивні або реплікативні. Для реплікації характерна наявність в сироватці крові HBeAg, a також anti-HBc IgM у високих концентраціях, HBV DNA і ДНК-полімерази. У більшості хворих визначається також HBsAg.

Цей вид вірусної інфекції розповсюджений досить широко і спостерігається при клінічно виражених гострих вірусних гепатитах В, а також на першій стадії хронічного активного гепатиту В.

Вірусно-імунологічні ознаки - Основа специфічної діагностики гострої і хронічної вірусної інфекції.

1. При гострому вірусному гепатиті В в сироватці крові виявляють: високі титри anti-HBc і (або) anti-HBc IgM- HBsAg, включаючи HBsAg IgM- HBeAg, HBV DNA, ДНК полімеразу. У тканині печінки виявляють HBsAg, HBcAg, HBV DNA.

2. Носійство вірусу гепатиту В (носійство HBsAg). Його вірусологічна характеристика дана вище (див. Персистирование вірусної інфекції).

Носійство HBsAg поширене дуже широко. У світі налічується не менше 300 млн. Носіїв.

До носіїв поверхневого антигену зазвичай відносять практично здорових людей, у яких, як правило, випадково (при масових обстеженнях) в сироватці крові знаходять HBsAg.
Частота розвитку антігеноносітельства залежить від статі - чоловіки в 1 1 / 2-2 рази частіше стають носіями, ніж жінки. Грудні діти, які перенесли гострий вірусний гепатит, в 90% випадків стають антігеноносітелямі, діти - в 20-30%, дорослі - в 5-10%.

До носіїв поверхневого антигену в клінічній практиці нерідко помилково відносять значне число хворих з відносно малосимптомно захворюваннями печінки. Як за нашими спостереженнями, так і за даними літератури, близько 40% осіб, спочатку розцінений як аітігеноносітелі, такими і виявляються. Серед інших 60% найбільш часто виявляють хронічні персистуючі і лобулярні гепатити, а також гострий вірусний гепатит. На особливу увагу заслуговують хронічний активний гепатит і цироз печінки, які спостерігаються у 5-7% так званих антігеноносітелей. Тому все аітігеноносітелі, у яких виявляють маркери реплікативної (активної) форми вірусної інфекції (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полімераза і ін.), А також особи, у яких реєструються прояви цитолітичного і мезенхімальних-запального синдромів, повинні бути піддані детального обстеження, включаючи пункційну біопсію печінки.

В цілому ознаки різних форм хронічної HBV-інфекції виявлені у 5-10% обстеженого дорослого населення земної кулі. Сьогодні до важливих завдань відноситься точне встановлення форми вірусної інфекції і характеру захворювання печінки у даного конкретного хворого. Це визначає характер лікувальних заходів і прогноз.

D-гепатит (дельта-агент) викликається дефектним вірусом, здатним до реплікації тільки в співдружності з вірусом гепатиту В. Завжди виявляється одночасно з вірусом гепатиту В, значно обтяжуючи протягом частини гострих і хронічних форм захворювання.
Методи специфічної діагностікі- антитіла до дельта-вірусу (anti-HDV).

Гострі вірусні гепатити ні А ні В. Поява методів специфічної діагностики в 1974-1975 рр. показало, що далеко не всі гострі вірусні гепатити відносяться до гепатитів А і В. У відношенні цієї групи гепатитів до останнього часу не були розроблені доступні методи специфічної діагностики і тому їх поки частіше відносять до досить невизначеним в термінологічному плані гепатитам «ні А ні В» .

Передбачаються різні системи поділу гепатитів ні А ні В. Ми користуємося такою: гепатит С, спорадична (епідемічна) форма гепатиту ні А ні В.

Гострий вірусний гепатит С. У 1978 р R. Shiraki і співавт. і майже одночасно F. G. Renger і співавт. виділили нову форму гепатиту, яка була названа на гепатит С. Хоча створеної цими дослідниками тест-системою з успіхом користувалися А. М. Prince (США) і Ch. Trepo (Франція), проте відсутність загальнодоступної тест-системи і переконливих характеристик вірусу заважало загальним визнанням цих даних.

Лише в 1989 р були опубліковані результати багаторічних досліджень робочої групи М. Haugthon (США, Каліфорнія), якій вдалося виділити збудника цієї форми вірусного гепатиту і створити тест-систему, що дозволяє визначати anti-HCV. Було встановлено, що антитіла до вірусу з`являються через 6-12 міс. після початку гострої інфекції. Тому основна перевага цього тесту - можливість виявлення хронічних форм хвороби.

На підставі отриманих даних можна вважати встановленим, що для гострого вірусного гепатиту С характерний парентеральний шлях передачі, тоді як можливість контактного шляху передачі поки не знаходить достатнього підтвердження. Інкубаційний період близько 60 днів. Гострий період протікає дещо легше, ніж при гепатиті В, однак затяжні та хронічні форми спостерігаються частіше.

Багато дані вказують на частоту перенесеного гострого вірусного гепатиту С у чоловіків наркоманів і хворих на гемофілію. Відносна рідкість виявлення anti-HCV у гомосексуалістів свідчить про меншому значенні статевого шляху зараження. Великий інтерес викликає частота виявлення цього маркера у хворих на аутоімунний хронічним активним гепатитом. Припущення про те, що значна частина цих захворювань ймовірно пов`язана з вірусною інфекцією, отримало підтвердження.

Спорадична (епідемічна) форма гепатиту ні А ні В. З 1978 р переважно в Центральній Азії описані випадки гострого гепатиту за клініко-епідеміологічними характеристиками, дуже близькі до гострого вірусного гепатиту А. Відрізняється більш важким перебігом у вагітних і виснажених. У ряді спостережень це були спорадичні форми, в інших - епідемічні спалахи. Тому в назві є, здавалося б, взаємовиключні характеристики - спорадична (епідемічна) форма.

Методами специфічної діагностики (антитіла до вірусу) поки мають лише кілька вірусологічних інститутів у світі. Тому практично цю форму захворювання припускають у випадках гострого вірусного гепатиту фекально-орального шляху зараження, схильного до епідемічних спалахів, при яких методи специфічної діагностики дозволяють надійно виключити гепатит A (anti-HAV IgM), a також гепатит В (НBsAg, anti-HBe) .

Гострий алкогольний гепатит
Шкідлива дія алкоголю на печінку відомо давно.
Гострий алкогольний гепатит зазвичай розвивається після запою. Часто хворий небезуспішно намагається приховати від лікаря свою пристрасть до алкоголю, тому важливе значення має індикація інтоксикації алкоголем.

Виділяють пряму індикацію - визначення етанолу в сироватці крові. Це дослідження необхідно виконувати в першу чергу в приймальних відділеннях стаціонарів.
Зберігає певне значення і непряма індикація. Кілька умовно її можна розділити на індикацію хронічною і індикацію гострої інтоксикації алкоголем.

непряма індикація хронічної інтоксикації алкоголем. При огляді часто виявляють застійну гіперемію шкіри і розширення підшкірних судин особи, сіро-коричневе забарвлення шкіри шиї ( «шия бродяги»), тремор рук, століття, мови, гинекомастию, контрактуру Дюпюїтрена, збільшення привушних залоз. Крім того, нерідко виявляють тенденцію до нестабільної артеріальної гіпертензії, часто реєструють ознаки хронічного панкреатиту і полінейропатії.

З лабораторних тестів закономірно визначають: підвищення активності ГТТФ (ГГТП) сироватки крові, підвищення концентрації сечової кислоти сироватки крові-збільшення середнього обсягу еритроцита ( «середнього обсягу клітини») - збільшення концентрації уробіліну сечі.
Підвищення активності ГТТФ спостерігається у 80%, зміна трьох інших тестів - у 60-65% осіб з хронічною інтоксикацією алкоголем.

непряма індикація гострої інтоксикації алкоголем. При огляді хворого не пізніше 12-36 год після закінчення запою зміни мови спостерігаються у 90-95% обстежених. Мова набряклий, покритий густим білим налетом- характерний дрібний тремор мови. При вживанні великої кількості міцних напоїв мову іноді сухий, покритий чорним струпом. У більшості хворих спостерігається при цьому артеріальна гіпертензія і тенденція до тахікардії.

Підвищена активність глутаматдегідрогенази (ГДГ), амінотрансфераз і амілази сироватки крові.
Очевидне зміна перерахованих тестів спостерігається у 90% хворих, проте у значної частини ці зміни реєструються за все протягом 24-48 год. Далі у більшості хворих вони в різні терміни нормалізуються. Останні три тести використовують в стаціонарі для контролю за дотриманням хворими режиму абстиненції.

Гострий лікарський гепатит
Провідна роль в біотрансформації ззовні надходять речовин - ксенобіотиків - належить печінки, зокрема, її микросомальной системі, включаючи цитохром Р-450. Ліки також відносяться до ксенобіотиків. Механізм перетворення ксенобіотиків в печінці протікає в дві фази. У першій - речовини піддаються в основному окислення або відновлення. У другій фазі вони з`єднуються із залишками глюкуронової або сірчаної кислоти, амінокислотами та ін. Переходять в розчинний стан. Зазвичай при цьому втрачають отруйні властивості. У розвитку гострого лікарського гепатиту, крім характеру ліки (див. Нижче), грають роль поєднання і тривалість їх застосування і особливо - попередні ушкодження печінки.

Є пропозиції розділяти лікарські ушкодження печінки на дві групи: в результаті прямого гепатотоксичної дії ліків і непрямого впливу, пов`язаного з імунними порушеннями (підвищена чутливість).

До гострих лікарських гепатитів, пов`язаних з гострою гіперчутливістю, відносяться викликані пеніциліном, сульфаніламідами. До гепатитам, обумовленим гіперчутливістю уповільненого типу, відносяться викликані гідролазіном (депрессан) і ін. Парацетамол діє токсично на печінку.

Однак існує ряд ліків, шкідлива дія яких не вдається однозначно віднести до якої-небудь групи. У зв`язку з цим доводиться допускати можливість різного патогенезу лікарського гепатиту, що виник в результаті використання одного і того ж ліки.
Залишається неясною причина, чому жінки в 2-3 рази частіше хворіють на гострі лікарськими гепатитами, ніж чоловіки.

Відео: 9 Шкурко Т У Хронічні вірусні гепатити мікст діагностика, клініка, лікування

Гострі лікарські гепатити викликаються численними ліками. Найбільш важкі форми лікарських гепатитів, що протікають з некрозами печінкової паренхіми, можуть виникати в результаті застосування допегита, тубазіда (ізоніазиду), рифампіцину, парацетамолу, Ізафенін, ніаламід, метотрексату, фторотана, фурадонина, дифеніну і депрессана. Менш тяжкі форми гострих лікарських гепатитів викликають антибіотики (леаоміцетін, тетрациклін, гентаміцін- цепорин і ін.), Інші антибактеріальні засоби (5-НОК, сульфасалазин, бактрим і ін.), Препарати для лікування серцево-судинних захворювань (інтенсаін, непрямі антикоагулянти, индерал, хінідин та ін.), салуретики (дихлотиазид, етакринова кислота і ін.), психотропні засоби (имизин, амітриптилін, хлозепид, діазепам, карбамазепін і ін.), антиревматичні засоби (індометацин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота, алопуринол і ін. ), противиразкові засоби (тагомет, ранітидин), а також мерказолил, йодовмісні контрастні речовини та ін.

холестатичні форми лікарського гепатиту частіше обуслоалени аминазином і його похідними, похідними тестостерону, гормонами жовтого тіла (оральні контрацептиви), фосфестрол, аймаліном і ін. Зокрема, оральні контрацептиви викликають холестаз з частотою 1:10 000 в Західній Європі і США і 1: 4000 в Чилі і Скандинавії.

У зв`язку з великою кількістю малосимптомних форм лікарських гепатитів у хворих, які отримують гепатотоксичні ліки, слід регулярно (не рідше 1 разу в 14 днів) досліджувати амінотрансферази, ГГТФ (або лужну фосфатазу) і білірубін сироватки крові.

Класифікація
Питання класифікації по-різному вирішуються для різних етіологічних форм гострого гепатиту. У цьому плані показова клінічна класифікація вірусного гепатиту В.

Вірусний гепатит В

1.0. гостра форма
1.1.0. безсимптомна форма
1.2.0. типова форма
1.2.1. безжовтянична
1.2.2. Жовтянична, включаючи холестатична
1.3.0. Блискавична (фульмінантна) форма або гострий (підгострий) некроз печінки.
1.4.0. Атипова форма (гострий вірусний нефрит, вірусний нодозний периартериит, вірусний ревматоїдний артрит, вірусний гострий полирадикулоневрит - синдром Гієна-Барре, вірусна апластична анемія та ін.)

Гострий алкогольний гепатит з клінічних форм близький до гострого вірусного гепатиту. Входить складовою частиною в алкогольну хворобу печінки, куди включають: а) алкогольну гепатомегалію- б) жировій дистрофії печінки (простий стеатоз) - в) гострий алкогольний гепатит г) жировій дистрофії з мезенхімальних реакцією (хронічний алкогольний гепатит) - д) алкогольний цироз печінки .

Примірна формулювання діагнозу:
1. Гострий вірусний гепатит В, важкий перебіг (типова форма і жовтяничний варіант в діагнозі зазвичай не вказуються - в цих випадках вони маються на увазі).
2. Гострий вірусний гепатит ні А ні В, блискавична форма.
3. Гострий алкогольний гепатит, важка форма, набряково-асцитичної варіант.
4. Гострий лікарський (аймаліновий) гепатит. Холестатичний варіант.