Діагноз - гострі гепатити
| Зміст |
|---|
| гострі гепатити |
| Етіологія і патогенез |
| діагноз |
| Лікування і профілактика |
Попередній діагноз
Попередній діагноз гострого гепатиту встановлюють зазвичай за допомогою загальноклінічних і лабораторних даних. При клінічно виражених формах хворих турбують загальна слабкість, порушення апетиту, тупий біль у правому підребер`ї, нерідкі артралгії та міалгії. У значної кількості хворих збільшена і ущільнена печінку, менш ніж у половини - селезінка. В іншому загальноклінічні симптоми відрізняються великою варіабельністю.
Значно більшою сталістю відрізняються зміни лабораторних тестів - елементів функціональної діагностики печінки.
Для гострого гепатиту в першу чергу характерні виражені зміни цитолитического синдрому (амінотрансферази і ін.), А також мезенхімальних-запального синдрому (тимолова, сулемовая реакція, у-глобулін). Важкі форми протікають з глибокими порушеннями індикаторів гепатодепрессіі (прокоагулянти, холінестераза і ін.), А холестатичні форми - з вираженою реакцією індикаторів холестатичного синдрому (лужна фосфатаза, 5-нуклеотидази, холегліцін і ін.).
безсимптомна (Інаппарантная) форма гострого гепатиту. Суб`єктивні і об`єктивні симптоми гострого гепатиту відсутні. Основна ознака хвороби - підвищення активності амінотрансфераз більше ніж у 2 1/2 рази в порівнянні з нормою, причому гиперферментемия реєструється не менше тижня.
Ці форми зазвичай виявляють при масових обстеженнях осіб, які перебували в контакті з хворими типовими варіантами гострого вірусного гепатиту. Для гепатиту А характерно також поява в сироватці крові anti-HAV IgM, а для гепатиту В - HBsAg і anti-HBc IgM.
типова форма включає жовтяничний і безжовтяничний варіанти.
Відео: Хронічні вірусні гепатити
Безжовтяничний варіант відрізняється від жовтяничного в основному відсутністю вираженої гіпербілірубінемії і, як правило, більш легким перебігом.
При желтушном варіанті субфебрильна температура в початковому періоді зустрічається нерідко. У другій половині періоду вона свідчить звичайно про приєднання вторинної інфекції (частіше в жовчних шляхах). Гострий біль у правому верхньому квадранті живота і висока лихоманка (при відсутності гострих запальних захворювань черевної порожнини) вказують зазвичай на тяжкість перебігу гепатиту і не виключають можливість розвитку його блискавичної форми. Мабуть, виняток становить гострий гепатит А: висока лихоманка на початку жовтяничного періоду прогнозу не погіршує.
Гипербилирубинемия пов`язана переважно з наростанням кон`югованого (прямого, пов`язаного) білірубіну. Збільшення долі не-кон`югованого білірубіну на висоті жовтяниці розглядається скоріше як несприятлива ознака, що вказує частіше на важку гепато-депресію, рідше - на підвищений гемоліз. Постійно визначається гіперуробілірубінурія і билирубинурия. На висоті жовтяниці кількість стеркобіліна в калі різко зменшується, іноді до повного зникнення.
Основна роль в діагностиці жовтушною стадії гострого гепатиту належить індикаторами цитолитического і мезенхімальних-запального синдромів.
На висоті жовтяничного періоду частота підвищення активності амінотрансфераз сироватки крові, що визначаються методом Френкеля та ін., Досягає 94-97%, а методом Варбурга - 98-99%. Чим вище активністьамінотрансфераз, що зберігається протягом 7-10 днів, тим вище ймовірність гострого гепатиту, в першу чергу гострого вірусного гепатиту. Печінка збільшена у більшості хворих помірно. Помірно збільшена селезінка у половини хворих. Зрідка в основному при поєднанні вірусних гепатитів В і D спостерігається набряково-асцитичної синдром.
Типовий жовтяничний період гострого гепатиту (особливо вірусного) у 80-90% хворих триває 1-6 тижнів. і протікає часто як би дві фази - після короткого періоду (3-10 днів) наростання жовтяниці, що збігається часто з посиленням почуття розбитості, слабкості, погіршення апетиту і настрою, настає період деякого суб`єктивного поліпшення при триваючої жовтяниці. У цей період зберігається гепатомегалія, а у деяких хворих - спленомегалія. Протягом цього часу особлива увага повинна приділятися можливого наростання гепатодепрессіі. Часто перша ознака її - посилення жовтяниці і поява геморагічного синдрому: підшкірні геморагії, особливо на ліктьових згинах, в області венепункції, зниження протромбінового індексу і проконвертина (див. Таблицю).
Орієнтовні критерії тяжкості гострого вірусного гепатиту
Тяжкість вірусного гепатиту | Клінічні | Індикатори гепатодепрессіі (протромбіновий індекс, холінестераза, проконвертин, холестерин) | гипербилирубинемия |
легкий Відео: Амбалов Юрій Михайлович - діагностика і принципи лікування гострих вірусних гепатитів (частина 2) 2015 р | відсутні | Як правило, нормальні, трохи знижений рівень проконвертина | До 102,6 мкмоль / л (до 6 мг%) |
середньої важкості | виражені помірно | Зазвичай трохи знижені, в першу чергу проконвертин, часто холінестераза і протромбіновий індекс | 102,6-205,2 мкмоль / л (6-12 мг%) |
важкий | виражені чітко | Знижено чітко - рівень проконвертина Відео: SOS !!! РУСЛАН садок! ПОТРІБНА ТЕРМІНОВА ТКМ !!! | Вище 205,2 мкмоль / л (вище 12 мг%) |
У більшості хворих до кінця жовтяничного періоду суб`єктивні симптоми і в меншій мірі збільшення печінки піддаються зворотному розвитку.
холестатична форма гострого гепатиту частіше зустрічається у осіб похилого віку, нерідко у людей із захворюваннями печінки і жовчних шляхів в анамнезі. Для холестатического синдрому характерні: а) завзятий шкірний зуд- б) різке підвищення індикаторів холестазу: активності лужної фосфатази, ГГТФ, 5-нуклеотидази, а також концентрації в сироватці крові жовчних кислот і їх солей, холестерину і b-ліпопротеідов- в) різке зменшення (до зникнення) змісту стеркобилина в калі, нерідко тривалий жовтяничний період. Індикатори цитолізу при цій формі змінюються по-різному: у одних різко підвищені, у інших близькі до норми. Тимолова проба у більшості хворих помірно патологічна. Гіпергаммаглобулінемія виявляється приблизно у половини хворих.
блискавична (Фульмінантна) форма гострого гепатиту, або масивний некроз печінки. У 50% хворих на цю форму виявляють маркери гострого вірусного гепатиту В (див. Нижче), у 15-20% за клініко-епідеміологічними даними можна припускати гострий гепатит ні А ні В. Серед інших 30-35% у частині можна припускати лікарський генез ( парацетамол, фторотан та ін.), у 20-25% етіологію блискавичної форми гепатиту визначити не вдається. Чи не знайдено достовірних ознак, які могли б на початковій стадії гострого гепатиту передбачити розвиток надалі блискавичної форми. При гострому вірусному гепатиті В в цьому відношенні насторожують результати дослідження маркерів вірусу: незвично рано з`являються anti-HBs, а також anti-HBc, тоді як HBs Ag і HBeAg можуть бути відсутніми. У процесі спостереження за хворим на гострий гепатит про початок катастрофи, що насувається свідчать зменшення розмірів печінки при збереженні або наростаючої жовтяниці, поява солодкуватого запаху з рота, наростання геморагічного синдрому, тахікардія. До основних ознак відносять симптоми енцефалопатії: сонливість вдень, безсоння вночі, різкі коливання настрою, короткочасна дезорієнтація.
Поява енцефалопатії можна підтвердити відносно простими тестами:
1) письмової пробою - хворого просять написати власні прізвище, ім`я, по батькові. Ця запис служить стандартом. При погіршенні стану просять знову написати те ж саме. При цьому нерідко чітко видно різку зміну почерку, іноді ж хворий взагалі в змозі написати лише окремі літери, та й то нерозбірливо;
2) зворотним рахунком, наприклад, від 40 до 30. Нерідко на 4-6-й цифрі хворий починає помилятися і кидає рахунок - така процедура йому виявляється не під силу.
З лабораторних тестів надійним провісником різкого погіршення є зниження протромбінового індексу до 40%, при розвитку коми - до 20% і нижче. Ще більш чіткі результати дає дослідження проконвертина. При підозрі на насувається блискавичну форму рівень прокоагулянтов визначають щодня, а в особливо тривожної ситуації 2 рази в день.
За позитивного результату блискавичної форми першими ознаками одужання служить підвищення рівня прокоагулянтов і а-фетопротеїну сироватки крові.
Період реконвалесценції. До основних критеріїв наступаючого одужання відносять зникнення основних скарг, зменшення гепатомегалії, зникнення спленомегалії, а також нормалізацію основних функціональних проб [зникнення HBsAg, зниження рівня білірубіну в сироватці крові до норми, зниження активності амінотрансфераз (не перевищує в 2х / г рази норму), а також істотне зниження активності ГГТФ (гиперферментемия не перевищує 50% норми), помітне зниження гипергаммаглобулинемии - залишкове підвищення не перевищує 26%]. Ізольовані патологічні результати помірно змінених бромсульфалеиновой і тимоловой проб не суперечать фактом наступаючого одужання.
На користь розвивається хронічного гепатиту свідчать адинамія, порушення апетиту, стабільна спленомегалія, а також різні поєднання патологічних результатів проб: найбільш часто реєструється гіпербілірубінемія з вмістом кон`югованого білірубіну більше 20%, що поєднується з гіпертрансаміназеміей і гіпергаммаглобулінеміей, зберігається в сироватці крові HBsAg. Виявлення цих ознак протягом 6 міс. і більше підтверджує хронічний вірусний гепатит.
У період реконвалесценції нерідко спостерігаються рецидиви жовтяниці. Можна виділити три варіанти рецидивів.
У перші 3 тижні. після закінчення гострого вірусного гепатиту спостерігається неяскрава жовтяниця, що протікає з помірною болем в правому підребер`ї, помірним збільшенням печінки, край якої стає болючим. Загальний білірубін сироватки крові підвищується до 51,3-85,6 мкмоль / л (3-5 мг%), активністьамінотрансфераз підвищується в 2-6 разів, а ГДГ - в 10-15 разів. Найчастіше такі рецидиви пов`язані з грубими похибками в дієті і зловживанням алкоголю.
Другий тип рецидиву жовтяниці зазвичай спостерігається у виснажених або ослаблених іншою хворобою людей. Розвивається він також в перші 3 тижні. після закінчення гострого вірусного гепатиту. Легка
жовтяниця протікає протягом 3-7 днів без помітного порушення загального самопочуття. Припускають, що в подібних рецидивах винні набуті імунодефіцитні стани, зокрема, у цих хворих нерідко відзначаються відносна і абсолютна лімфопенія, зниження вмісту у-глобуліну в сироватці крові.
При третьому типі інтервал між першим захворюванням і рецидивом перевищує кілька тижнів і навіть місяців. Протікає з характерною картиною гострого вірусного гепатиту, причому методи іммуновірусологіческой діагностики вказують на інший тип збудника, ніж спостерігався при першому захворюванні. Подібний вид рецидивів не так рідкісний. Так, ми у 7,4% хворих спостерігали рецидиви або одночасні (мікст) захворювання вірусним гепатитом А і В.
Гострий алкогольний гепатит Основні ознаки викладені вище. Зупинимося лише на клінічних особливостях захворювання. Часто спостерігаються анорексія, нудота, блювота, різної інтенсивності біль у верхній половині живота. Велика частина хворих оглушити, неадекватна, ейфорічна або, навпаки, пригнічена. При захворюваннях середньої тяжкості, а тим більше при важких формах часті прояви енцефалопатії. Поразка головного мозку відрізняється наступними особливостями: 1) тяжкість енцефалопатії не завжди прямо корелює з тяжкістю ураження печінки-2) спостерігаються різні форми енцефалопатії: біла гарячка, корсаковский психоз, енцефалопатія Гайе-Верніке і ін. У ряді випадків у міру прогресування гострого гепатиту алкогольна енцефалопатія змінюється печінково-клітинною.
При обстеженні хворого зазвичай виявляють ознаки гострої і хронічної інтоксикації алкоголем.
У більшості хворих печінка збільшена і набагато щільніше, ніж при інших гострих гепатитах. Очевидне збільшення печінки (на 3 см і більше) спостерігається у 80-90% хворих. У ряду з них печінку досягає величезних розмірів, виступаючи з-під реберної дуги на 8-12 см і більше. У більшості хворих під впливом абстиненції розміри печінки порівняно швидко зменшуються. Стабільна гепатомегалия відноситься до прогностично малосприйнятливі симптомів. Відзначається велика частота нефропатій, полінейропатій, міопатії, васкулитов.
До особливостей лабораторних досліджень відносяться значна частота гіперхолестеринемія і b-ліпопротеінемій- менше підвищення активності амінотрансфераз і більше підвищення активності ГДГ і ГТТФ, ніж при гострому вірусному гепатіте- виразне підвищення рівня сечової кислоти сироватки крові-лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.
Значно частіше, ніж при гострому вірусному гепатиті, спостерігається набряково-асцитичної синдром, який відноситься до прогностично несприятливим ознаками. У наших спостереженнях більшість хворих з вираженим едемою синдромом (особливо з великим асцитом) прожили в подальшому менше року.
До орієнтовним критеріям виділення важких форм гострого алкогольного гепатиту відносяться стійка енцефалопатія в поєднанні з вираженим гепатодепрессівного синдромом (зниження протромбінового індексу нижче 60% і рівня проконвертина нижче 40%) - гіпербілірубінемія понад 102,6 мкмоль / л (6 мг%) - підвищення вмісту аміаку в сироватці крові більш 100,2 мкмоль / л (140 мкг%) - розвиток набряково-асцитичної і геморагічного синдромів.
Гострі лікарські гепатити частіше розвиваються на тлі основного захворювання, з приводу якого застосовувалися медикаменти. Ця обставина, а також відсутність жовтяниці принаймні у 1/3 хворих значно ускладнюють його діагностику.
Особливе значення має лікарський анамнез. Практично слід пропонувати кожному хворому, у якого можна підозрювати гострий лікарський гепатит, перерахувати всі ліки, які він отримував в останні 3 тижні. Часто доводиться уточнювати назви і курсові дози цих ліків.
Перебіг гострого лікарського гепатиту має ряд особливостей. Тільки у 50% хворих спостерігаються тупий біль в правому підребер`ї і адинамія, у 70% збільшення печінки (помірне). Вирішальне значення має дослідження ферментів сироватки крові: більш ніж у 90% підвищена активність амінотрансфераз (особливо аланиновой), ГГТФ, лужноїфосфатази. Підвищення активності двох останніх ферментів спостерігається і при відсутності холестазу. Лише у 25% підвищена тимолова проба та зміст гамма-глобуліну в сироватці крові.
остаточний діагноз
Остаточний діагноз у більшості хворих на гострий гепатит встановлюють на підставі тих самих критеріїв, що й попередній діагноз.
Морфологічне підтвердження діагнозу у більшості не обов`язково. Пункційна біопсія печінки проводиться, як правило, для виключення хронічного захворювання печінки. Виконується вона також у деяких хворих з підозрою на гострий алкогольний гепатит. При дослідженні пунктату печінки у хворих гострим алкогольним гепатитом виявляють переважно ураження центральних відділів печінкових часточок, інфільтрати, що складаються з нейтрофілів, алкогольний гіалін.
У 10- 15% хворих на гострий гепатит необхідно додаткове обстеження для встановлення остаточного діагнозу. Найчастіше це стосується хворих з алкогольним та лікарським гепатитом. В першу чергу труднощі виникають при підозрі на холестатичну форму гострого гепатиту.
Синдром холестазу (шкірне свербіння в поєднанні з підвищенням індикаторів холестазу) чітко встановлюється на попередньому етапі. Характер холестазу (внутрішньопечінковий при гострих гепатитах і підпечінковий при каменях і пухлинах загальної жовчної протоки) діагностують за допомогою інструментальних методів дослідження: ультразвукової томографії жовчного міхура, жовчних протоків та підшлункової залози а поєднанні з ендоскопічної ретроградної панкреато-холангіогрефіей (ЕРПХГ). У осіб похилого віку з холестатичної формою гострого гепатиту (частіше вірусного) при УЗД нерідко виявляють камені жовчного міхура. У частині цих хворих
при ЕРПХГ виявляється прохідність загальної жовчної протоки на всьому протязі, діаметр протоки не змінений. Подібні результати є підтвердженням діагнозу холестатичної форми гострого гепатиту у хворого з латентною формою жовчнокам`яної хвороби.
Діагностичні труднощі виникають при розвитку лікарських холестатичних гепатитів (тестостерон, аймалин і ін.) У осіб з дефіцитом IgA. За нашими спостереженнями, в цих випадках холестатичнажовтуха може тривати 3-6 міс.
Відносно рідко диференціюють гострі гепатити від гострої жирової печінки вагітних, яка зазвичай розвивається в третьому триместрі вагітності. Захворювання частіше протікає з болем у верхній половині живота, блювотою, нерідко поєднується з синдромом прееклампсії. Більшість цих хворих безпосередньо перед захворюванням отримували тетрациклін.
Рівень сироваткового білірубіну і активність амінотрансфераз підвищені помірно. Значно підвищено концентрації сечової кислоти і сечовини. Нерідко спостерігається гіпоглікемія. При морфологічному дослідженні визначається виражена жирова дистрофія. Рання діагностика дозволяє перервати вагітність, що зазвичай рятує життя хворих.
Гострі гепатити зі значним збільшенням розмірів печінки також представляють діагностичні труднощі. Найчастіше це стосується гострих алкогольних гепатитів. У цих хворих доцільно провести багатоосьові радіонуклідної сцинтиграфію і ультразвукову томографію печінки для виключення пухлини. У сумнівних випадках показана комп`ютерна томографія, яка допомагає виключити осередкове ураження печінки.
