Етіологія - вірусний гепатит у дітей
Етіологія
Гострий вірусний гепатит А, або HAV - гепатит (інфекційний гепатит, або хвороба Боткіна) викликається РНК-вірусом, який відноситься до сімейства вірусів і за сукупністю фізико-хімічних характеристик схожий з ентеровірусами. Вірус являє собою сферичну частинку з діаметром 27 нанометра (нм). У клітинах печінки вірус локалізується в цитоплазмі. У зовнішньому середовищі він більш стійкий, ніж типові пікорнавіруси. Вірус гепатиту А (ГА) може зберігатися протягом декількох місяців при температурі +4 ° С, кілька років - при температурі -20 ° С, кілька тижнів - при кімнатній температурі. Носієм генетичної інформації є рибонуклеїнова кислота. Вірус повністю інактивується при температурі +100 ° С протягом 5 хвилин, ультрафіолетове опромінення (1 хвилина, 1,1 Вт) руйнує вірус, часткова загибель вірусу у воді відбувається протягом 1 години при концентрації залишкового хлору 0,5-1,5 мг / л, повна інактивація - при впливі 2,0-2,5 мг / л протягом 15 хвилин. Вірус стабільний до дії кислот і жірорастворітелей (ефіру). Відомий тільки один серологічний тип вірусу ГА. Специфічна діагностика ГА може бути здійснена шляхом виявлення вірусу в фекаліях методом іммунноелектронной мікроскопії (ІЕМ), виявлення антигену вірусу в фекаліях радіоіммунньш (РІА) і іммуноферметним аналізом (ІФА), а також PIT М-антитіл до вірусу ГА (анти - ВГА ІГ М) або істотного (в 4 рази і більше) збільшення титру сумарних антитіл в процесі інфекції (РІА, ІФА). Ретроспективна діагностика ГА, що має важливе значення для вивчення иммуноструктурой населення, може бути здійснена за допомогою ІГ М-антитіл ВГА методами ІФА або РІА.
Вірус ГА починає виділятися і досягає високих рівнів задовго до клінічної маніфестації інфекції (за 7-10 днів до клінічних симптомів). Елімінація вірусу припиняється протягом 1-2 тижнів після появи симптомів захворювання. У зв`язку з обмеженням виділення вірусу термінами інкубаційного і продромального періодів методи визначення самого збудника або його антигенів мають відносне значення. Більше значення для практики має визначення анти - ВГА Ig M. Ці антитіла починають вироблятися в організмі інфікованих в інкубаційному періоді і зберігаються 4-6 місяців після одужання. Виявлення анти - ВГА Ig M забезпечує діагностику ВГА у 100% хворих. Розроблено методи визначення цих антитіл в ІФА і РІА. Визначення анти - ВГА Ig G, які виявляються з 3-4 тижні захворювання і зберігаються тривалий час (роки), дозволяє оцінити стан иммуноструктурой населення, динаміку специфічного гуморального імунітету.
Гепатит В (ГВ) - самостійне інфекційне захворювання, що викликається вірусом ГВ, який відноситься до сімейства гепаднавирусов. Інфекція викликається ДНК-, єдиним господарем якого є людина. Він являє собою частку розміром 42 нм, що містить частково скручену здвоєну ДНК. ДНК разом з кінцевим білком і ферментом ДНК-полімеразою укладена в ядерний білок (HBcAg) в Нуклеокапсид розміром 27 нм, який в свою чергу оточений захисною оболонкою товщиною 7 нм, що представляє собою поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg). Первинною клітиною мішенню для ГВ - інфекції є гепатоцит. Вірус гепатиту В в чому унікальний.
Геном ВГВ. Він представлений двухцепочечной кільцевою молекулою ДНК, (що складається з 3200 нуклеотидів) з молекулярною масою 21000 кД - найменшою з відомих в даний час вірусів Він має високу інформаційну ємність про вірусних білках, необхідних для побудови вірусної частинки і її життєдіяльності (HBsAg- ядерному антигене - HBcAg - E-антігена- ДНК-полімеразе- Х-білку). Це досягається тим, що в ДНК-ВГВ є 4 гена і 6 відкритих рамок зчитування, що перекривають один одного.
S-ген HBsAg. Оболонка вірусу представлена трьома формами HBsAg, що позначаються як малий, середній і великий білок. Області S-гена, позначені pre-Sl і pre-S2, несуть інформацію про рецепторах, що сприяють закріпленню ВГВ на поверхні гепатоцитів. На гепатоците є велика кількість рецепторів, на яких адсорбується ВГВ. Кількість синтезованого HBsAg може досягати 1012 - 1013 частинок в 1 мл крові. Тільки частина цього антигену використовується для побудови нових вірусних частинок, а основне ж кількість надходить в кров у формі сферичних 22 нм частинок і паличковидних форм довжиною до 200 нм.
Важливим властивістю HBsAg є його здатність викликати утворення антитіл, які захищають від подальшого зараження гепатитом В. Це стало основою створення вакцин проти гепатиту В.
З-ген. HBcAg: Ядерний (Коровська) білок, не розчиняється, безпосередньо в крові інфікованих не визначається. Ядро ВГВ побудовано приблизно з 180 копій білкових частинок, які мимоволі збираються в 27 нм структуру. Крім інформації про HBcAg в С-гені є ділянка (pre-с), що відповідає за синтез білка, який впливає на розмноження ДНК-ВГВ. HBcAg визначається тільки в ядрах, заражених гепатоцитів. HBcAg є сильним імунногеном. Антитіла до HBcAg можуть бути двох класів -Ig G і Ig M, що має різне значення для оцінки фази розвитку HBV. НВс - антитіла IgM є ознакою або гострого вірусного гепатиту, або хронічного захворювання печінки з триваючою репликацией вірусу, антитіла IgG-ознака імунної реконвалесценції гепатиту В.
Е-антиген. HBeAg виявлено в сироватках крові хворих на гострий і хронічний гепатит В. Він є розчинним компонентом ядерного білка. Інформація про HBeAg закладена в С-гені. Встановлено зв`язок HBeAg з инфекционностью і наявністю вірусу. Інфекційність сироватки крові з HBeAg в мільйон разів вище, ніж з анти-НВе. Однак, цей зв`язок неабсолютності. Виявлено мутантні форми ВГВ, при яких блокується синтез HBeAg. При цьому, не дивлячись на наявність анти-НВе в сироватці крові, вдається тестувати ДНК-ВГВ. Припускають, що у матерів-носіїв ВГ, HBeAg, проходячи через плаценту, викликають у плода розвиток імунної толерантності, що приводить до прогресування в хронічний гепатит.
Х-ген HBxAg. Вважають, що Х-антиген є як регуляторним білком, що підсилює синтез вірусних білків, так і білком, включеним в структуру ВГВ. HBxAg відіграє особливу роль у розвитку первинної гепатоклітинна карциноми.
Р-ген. ДНК-полімераза - фермент, інформація про який закладено в ДНК-ВГВ. Він володіє ферментативної активністю як РНК залежна - ДНК-полімераза і необхідний для добудови внутрішньої короткої ланцюга ДНК-ВГВ в процесі її реплікації.
серологічними маркерами HBV є- HBV ДНК, ДНК - полімераза, НВе Ag, HBs Ag, анти - НВе, анти -HBs, анти - НВе IgG, анти - НВе IgM.
Реплікація ДНК-ВГВ. Реплікація ДНК-ВГВ багато в чому відрізняється від інших ДНК-вірусів. Вона відбувається як при гострих, так і при активно поточних хронічних гепатитах. Під репликацией мається на увазі повноцінне розмноження вірусу з використанням всього набору ферментів. Реплікація вірусу становить загрозу здоров`ю носія або хворого. Кров такого хворого особливо заразна. Особливістю реплікації ДНК ВГВ є наявність додаткових етапів, коли за допомогою клітинної ДНК - залежної РНК - полімерази синтезується нова ланцюжок ДНК. Наявність цього етапу зворотної транскрипції дозволили позначити вірус гепатиту В як «прихований ретровірус». Складна система реплікації ДНК - ВГВ, у порівнянні з іншими ДНК - містять вірусами, визначає підвищену можливість помилок у знову синтезованих ланцюгах ДНК. Такі помилки призводять до виникнення мутантних форм вірусу, частина з яких проявляється незвичайним серологічним профілем в процесі гострого або хронічного гепатиту.
Серологічними маркерами реплікації ВГВ є- НВV ДНК, ДНК-полімераза, HBeAg, анти-НВеIgM.
Інтеграція ДНК-ВГВ. В процесі інфекції може відбутися вбудовування ДНК-ВГВ в клітинні гени, що призводить до синтезу вірусних антигенів. ДНК-ВГВ може бути виявлена в інтегрованому стані в геномі гепатоцитів. Може відбуватися вбудовування всього генома вірусу або ділянки, що відповідає за синтез HBsAg, який виявляється у високих концентраціях. В даний час відсутні методи видалення інтегрованої ДНК-ВГВ. Отже, повна елімінація вірусу ГВ з організму можлива тільки в фазі реплікації вірусу і неможлива, якщо настала фаза інтеграції.
Серологічними маркерами інтеграції ВГВ є: HBsAg, анти - НВс IgG, анти - НВе.
Вірус ГВ стійкий до дії багатьох фізичних і хімічних чинників. Він зберігає свою активність при тривалому (більше 20 років) зберігання в замороженому
стані при -20 ° С, після багаторазового заморожування і відтавання, а також після обробки спиртом і ефіром протягом 18 годин. Вірус ГВ залишається життєздатним в
висушеному стані при 25 ° С протягом 7 діб і більше.
Вірус ГВ інактивується при температурі 60 ° С протягом 10 годин, при обробці 0,1% формаліном або 2 -5% фенолом (експозиція протягом 24 годин), 3 - 5% хлораміном, комбінованим впливом УФО і бетапропіолактона.
Автоклавирование при 120 ° С протягом 45 хвилин, сухий
жар при 180 ° С протягом 60 хвилин, кип`ятіння протягом 30 хвилин призводять до інактивації вірусу ГВ.
Специфічна діагностика ГВ може бути здійснена шляхом виявлення вірусу в сироватці крові методом іммуноелектронной мікроскопії (ІЕМ), однак більшого поширення набули методи визначення маркерів вірусу - поверхневого антигену (HBs Ag), ядерного антигену (HBcAg) і антигену інфекційності (HBeAg), а також відповідних антитіл (анти - HBs, анти - НВс, анти - НВе).
HBsAg - історично перший маркер вірусу ГВ, ідентифікований в 1964 році. Він є поверхневим білком вірусу, з`являється в крові інфікованих осіб через 6-12 тижнів після зараження, тобто в інкубаційному періоді. Визначення цього антигену широко використовується практикою охорони здоров`я для діагностики ГВ. В даний час є більше 15 методик визначення HBsAg, Найбільшого поширення набули реакція імунодифузії в гелі (РІД), зустрічний іммуноелектрофорез (ВІЕФ), реакція непрямої гемаглютинації (РНГА), ІФА і РІА. Ці методи розрізняються по чутливості і специфічності. Виявлення HBsAg свідчить про поточну гострої або хронічної інфекції. Для вирішення питання про форму інфекції необхідно керуватися результатами клініко-біохімічного обстеження і визначення інших маркерів ВГВ. HBsAg присутній в крові протягом 4 місяців і зникає при одужанні. У інфікованого вірусом гепатиту В людини, який згодом позбавляється від цього вірусу, титр HBsAg і HBeAg наростає до максимуму, а потім знижується з подальшим наростанням титру трьох антитіл, в першу чергу анти - НВс, присутність яких визначається в перші дні захворювання і зберігається багато місяців , потім анти - НВе (з 4-го тижня від початку хвороби) і нарешті анти - HBs через 2 місяці після зникнення в крові HBs Ag (або через 6 місяців від початку хвороби). Про розвиток імунітету до вірусного ГВ судять по адекватного рівня анти-HBs (більше 10 mME / мл), тоді як нездатність організму позбавитися від HBsAg і продукувати анти- HBs вважається чіткою ознакою того, що хворий стає хронічним вірусоносієм.
HBeAg. У тих хворих, хто набуває імунітету до вірусного гепатиту В, HBeAg в крові визначається протягом 2 тижнів від початку захворювання. Антитіла до HBeAg з`являються приблизно через 2 тижні від початку гострого вірусного гепатиту, бо свідчить або про одужання хворого, або про хронізації процесу. Поява анти - НВе супроводжується зниженням активності инвазионной здатності вірусу і інфекціозность хворого. Виявлення в плазмі крові HBeAg протягом більше 10 тижнів свідчить про статус вирусоносительства. Характерним маркером, що відрізняє хворих, у яких гостра фаза ВГВ і почалася стадія вироблення імунітету, є присутність анти-НВе і відсутність HBsAg або анти - HBs.
Гепатит С (ГС) - самостійне інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту С, який відноситься до роду Flaviviridae сімейства Togavirus. Вірус містить одноцепочечную РНК і має ліпоїдний суперкапсид. Розміри вірусу 85 нм. Він дуже варіабельний. В даний час відомо 6 генотипів ВГС і більше 80 субтипов. Між 3 і 5 нетрансльовані кінцевими областями вірусного генома є кілька структурних і неструктурних генів. Структурні гени (С, El, E2) містять інформацію про будову капсидних і суперкапсідних гликопротеинов, а неструктурні гени (NS2, NS3, NS4 і NS5) -ферменти, які беруть участь в реплікації вірусу.
Специфічна діагностика ГС заснована на виявленні анти-HCV і HCV-PHK за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (PCR). Показано, що антитіла до HCV утворюються повільно, що займає в середньому 20 тижнів від моменту інфікування або через 15 тижнів від початку гепатиту. У деяких хворих для утворення антитіл потрібно близько року. У 15% хворих з доведеним ГС антитіла не утворюються взагалі. Антитіла тривало персистують в організмі і потрібно до 4-х років для їх зникнення після ліквідації вірусу. Відсутність антитіл до HCV не виключає діагноз ГС.
Відмінною особливістю вірусу ГС є здатність до тривалої персистенції в організмі, що обумовлює високий рівень хронізації інфекції - в 50 -80%. Механізми неефективною елімінації вірусу вивчені недостатньо. Основне значення надається мінливості вірусу з утворенням безлічі одночасно існуючих імунологічно розрізняються антигенних варіантів -квазіразновідностей, які володіють значними можливостями адаптації та уникають імунного нагляду. Квазіразновідності HCV мають важливе біологічне значення: їх гетерогенність може визначати тяжкість перебігу гепатіта- формування інтерферонорезістентних квазіразновідностей призводить до неефективності противірусної терапії. Утворені вируснейтрализующие антитіла є високоспеціфічнимі і не здатні нейтралізувати знову з`являються вірусні варіанти, що також створює умови для «імунологічного ускользания» і не виключає повторного інфікування. Низький рівень віремії, властивий HCV інфекції, сприяє недостатньою. стимуляції імунної відповіді. Вірус наявність прямої цитопатичної дії на тканини печінки, може реплицироваться поза печінки - в тканинах лімфоїдного та нелімфоідних походження. Розмноження вірусу в імунокомпетентних клітинах (лімфоцитах) призводить до порушення їх імунологічної функції. Виявлення в крові HCV РНК Протягом 6 місяців свідчить про наявність хронічного гепатиту. Інтеграції в гепатоцитах у даного вірусу не буває.
Гепатит Д (дельта), або ГД - також самостійне інфекційне захворювання, що викликається вірусом ГД. Збудник близький до віроїди і сателітом вірусам рослин. Він містить РНК. Для репродукції йому необхідний вірус - помічник, роль якого виконує HBV. Оболонку вірусу - дельта формує HBsAg, тому завжди зустрічається змішана інфекція HDB + HBV. Розміри вірусу 27 нм. Облігатна зв`язок вірусу ГД з вірусом ГВ визначає можливість розвитку інфекції Д при наявності однієї з форм ГВ (суперінфекція) або при одночасному інфікуванні обома вірусами (ко - інфекція).
Приєднання дельта - інфекції до гепатиту В веде до розвитку важких, нерідко фульмінантних форм хвороби, хронічних форм захворювання з раннім формуванням цирозу печінки. Специфічна діагностика заснована на виявленні в крові анти - HDV, анти - HDV Ig у.
Гепатит G, або ГДжі - самостійне інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту G. Він відноситься до РНК - вірусів, ймовірно, сімейства флавовірусов. Геном вірусу представлений одноцепочечной РНК з позитивною полярністю. За своєю організацією геном HGV подібний РНК HCV, т. Е. Структурні гени розташовані у 5 `області геному, а неструктурні - у 3` кінця. На обох кінцях генома розташовані нетрансльовані зони. Протяжність РНК HGV коливається від 9103 до 9392 нуклеотидів. Одна відкрита рамка зчитування несе інформацію про вірусспеціфіческой поліпептиді, що складається з 2873 - 2910 амінокислотних залишків. Порівняння послідовностей геномів GBV-A, GBV-В, GBV-C і HGV з HCV показало, що їх РНК не володіє більш ніж 32% ідентичності, підтверджуючи тим самим постулат про самостійність цих вірусів. Дослідження неструктурного регіону РНК HGV визначило наявність п`яти білків, інформація про яких знаходиться в зонах NS2, NS3, NS4b, NS5a, NS5b. Їх вага знаходиться в межах від 20 * 103 до 70 * 103 дальтон. Ці білки виконують функції протеази, ХЕЛІКАЗИ і РНК - залежної РНК-полімерази. У вірусу є ліпідна оболонка, наявність якої заважає взаємодії його з антитілами під час персистенції вірусу.
Специфічна діагностика вірусного гепатиту G заснована на виявленні в крові хворих анти - Е2 HGV. Антиген Е2, являє оболончатий антиген вірусу і головної мети гуморального імунітету. Антитіла з`являються після зникнення вірусу гепатиту G з організму. При хронізації гепатиту в крові виявляється PHK-HGV методом ампліфікації з попереднім етапом зворотної транскрипції (RT-PCR). Максимально документований термін виявлення РНК - гепатиту G вірусу становить 9-12 років, середній титр РНК - гепатиту G вірусу знаходиться на рівні 2,5 МО3 -2,5-104.
Вірус гепатиту G може виступати не тільки в якості збудника самостійного захворювання, але і в якості ко - інфекції HCV і HBV. Виявлено в сироватці донорів як з нормальним, так і з підвищеним рівнем АЛТ.
Отже, можна говорити про HGV - носійство і HGV -хроническое гепатиті.
Гострий вірусний гепатит Е, або HEV - гепатит - самостійне інфекційне захворювання, що викликається РНК-вірусом. HEV досить теплолюбний, нестійкий до термічних і хімічних впливів.
Методи специфічної діагностики: виявлення в крові анти-HEV або анти-HEV Ig M. Хронічна форма і вірусоносійство на сьогоднішній день невідомі.
Гострий вірусний гепатит F, або HFV-гепатит - самостійне гостре інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту F. Відкрито в 1992 році.
Методів специфічної діагностики немає.
Гепатит «ні - А, ні - В» (ГНАНВ). ГНАНВ з фекально -оральним механізмом передачі збудника, при якому не виявляються маркери гепатитів А і В. Антигенні та біологічні властивості, фізико - хімічні характеристики вірусів збудника ГНАНВ в даний час вивчені недостатньо.
ГНАНВ з парентеральним механізмом передачі збудника встановлюється після виключення інших ВГ. Специфічна лабораторна діагностика цього захворювання на гепатит не розроблена.
