Аутоімунні гемолітичні анемії
Відео: Анемія лікування рекомендації. Чим небезпечна анемія. Гіпохромна анемія Серповидноклеточная анемія. Анемія симптоми. Як лікувати анемію
Під назвою гемолітичні анемії об`єднується група придбаних і спадкових захворювань, що характеризуються підвищенням внутрішньоклітинним або внутрішньосудинним руйнуванням еритроцитів. Аутоімунні гемолітичні анемії включають форми захворювання, пов`язані з утворенням антитіл до власних антигенів еритроцитів.
Епідеміологія
У загальній групі гемолітичних анемій частіше зустрічаються аутоімунні гемолітичні анемії. Частота їх становить 1 випадок на 75 000-80 000 населення
Етіологія і патогенез
Імунні гемолітичні анемії можуть виникати під впливом антиеритроцитарних з- і аутоантитіл і, відповідно, поділяються на ізоімунні і аутоімунні.
До ізоімунному відносяться гемолітичні анемії новонароджених, зумовлені несумісністю по системам АВО і резус між матір`ю і плодом, посттрансфузійні гемолітичні анемії.
При аутоімунних гемолітичних анеміях відбувається зрив імунологічної толерантності до незміненим антигенів власних еритроцитів, іноді - до антигенів, які мають подібні з еритроцитами детермінанти. Антитіла до подібних антигенів здатні вступати у взаємодію і з незміненими антигенами власних еритроцитів. Неповні теплові аглютиніни є найбільш частою різновидом антитіл, здатних викликати розвиток аутоімунних гемолітичних анемій. Ці антитіла відносяться до IgG, рідко - до IgM, IgA.
Класифікація
Імунні гемолітичні анемії поділяються на ізоімунні і аутоімунні. Серологічний принцип диференціації аутоімунних гемолітичних анемій дозволяє виділити форми, обумовлені неповними тепловими аглютиніни, тепловими гемолізини, холодовим аглютиніни, двофазним Холодовими гемолізини (типу Доната - Ландштейнера) і ерітроопсонінамі. Деякі автори виділяють форму гемолітичної анемії з антитілами проти антигену нормобластов кісткового мозку.
Аутоімунні гемолітичні анемії зустрічаються у вигляді идиопатических і симптоматичних форм на тлі інших захворювань з макроцитозом і мікросфероцітозом еритроцитів, в поєднанні з аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера-Івенса). За клінічним перебігом виділяють гострі та хронічні варіанти.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Набута хронічна автоімунна гемолітична анемія, зумовлена неповними тепловими агглютінамі зі збільшенням селезінки і печінки.
2. Набута хронічна автоімунна гемолітична анемія, що поєднується з аутоімунною тромбоцитопенією (синдром Фішера - Івенса) зі збільшенням селезінки, збільшенням еритропоезу в кістковому мозку.
3. Придбана гостра аутоімунна гемолітична анемія, зумовлена неповними тепловими аглютиніни, з інтенсивною жовтяницею, високим лейкоцитозом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво, невеликим збільшенням селезінки і печінки.
клініка
При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з`являються швидко наростаюча слабкість, задишка і серцебиття, болі в області серця, іноді в попереку, підвищення температури тіла і блювота, інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігу процесу відзначають відносно задовільне самопочуття хворих навіть при глибокій анемії, нерідко виражену жовтяницю, в більшості випадків збільшення селезінки, іноді і печінки, чергування періодів загострення і ремісії.
Анемія носить нормохромний, іноді гіперхромний характер, при гемолітичних кризах звичайно відзначається виражений або помірний ретикулоцитоз. У периферичної крові виявляється макроцитоз і мікросфероцітоз еритроцитів, можлива поява нормобластів. ШОЕ в більшості випадків збільшена. Вміст лейкоцитів при хронічній формі буває нормальним, при гострій - зустрічається лейкоцитоз, що досягає іноді високих цифр зі значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Кількість тромбоцитів звичайно нормальне.
При синдромі Фішера - Івенса аутоімунна гемолітична анемія поєднується з аутоімунною тромбоцитопенією. В кістковому мозку ерітропозз посилений, рідко виявляються мегалобластов. У більшості хворих знижена осмотична резистентність еритроцитів, що обумовлено значним числом мікросфероцітов в периферичної крові. Вміст білірубіну збільшено за рахунок вільної фракції, підвищений і зміст стеркобилина в калі.
Неповні теплові аглютиніни виявляються за допомогою прямої проби Кумбса з полівалентною антіглобуліновой сироваткою. При позитивному тесті за допомогою антисироваток до IgG, IgM і т. Д. Уточнюється, до якого класу імуноглобулінів відносяться виявляються антитіла. Якщо на поверхні еритроцитів менше 500 фіксованих молекул IgG, проба Кумбса негативна. Подібне явище спостерігається зазвичай у хворих з хронічною формою аутоімунної гемолітичної анемії або перенесли гострий гемоліз. Кумбс-негативними виявляються й випадки, коли на еритроцитах фіксовані антитіла, що належать до IgA або IgM (щодо яких полівалентна антиглобулінова сироватка менш активна).
Приблизно в 50% випадків ідіопатичних аутоімунних гемолітичних анемій одночасно з появою імуноглобулінів, фіксованих на поверхні еритроцитів, виявляються антитіла до власних лімфоцитів.
Гемолітична анемія, обумовлена тепловими гемолізини, зустрічається рідко. Для неї характерні гемоглобінурія з виділенням сечі чорного кольору »чергування періодів гострого гемолітичного кризу і ремісій. Гемолітичний криз супроводжується розвитком анемії, ретикулоцитоза (в окремих випадках тромбоцитоза) і збільшенням селезінки. Відзначаються підвищення рівня вільної фракції білірубіну, гемосідерінурія. При обробці донорських еритроцитів папаїном вдається виявити у хворих монофазні гемолізини. У деяких пацієнтів виявляється позитивною проба Кумбса.
Гемолітична анемія, обумовлена холодовим аглютиніни (Холодова гемагглютініновой хвороба) має хронічний перебіг. Вона розвивається при різкому підвищенні титру холодових гемаглютиніну. Розрізняють идиопатические і симптоматичні форми захворювання. Провідним симптомом хвороби є надмірно підвищена чутливість до холоду, яка проявляється у вигляді посиніння і побіління пальців рук і ніг, вух, кінчика носа. Розлади периферичного кровообігу призводять до розвитку синдрому Рейно, тромбофлебіту, тромбозів і трофічних змін аж до акрогангрени, іноді холодової кропивниці. Виникнення вазомоторних порушень пов`язано з утворенням при охолодженні великих внутрішньосудинних конгломератів з агглютінірованних еритроцитів з подальшим спазмом судинної стінки. Ці зміни поєднуються з посиленим переважно внутрішньоклітинним гемолізом. У частини хворих зустрічається збільшення печінки і селезінки. Спостерігаються помірно виражена нормохромная або гіперхромні анемія, ретикулоцитоз, нормальна кількість лейкоцитів і тромбоцитів, збільшення ШОЕ, незначне підвищення рівня вільної фракції білірубіну, високий титр повних холодових аглютиніни (що виявляються методом аглютинації в сольовому середовищі), іноді ознаки гемоглобинурии. Характерною є аглютинація еритроцитів in vitro, що виникає при кімнатній температурі і зникає при підігріванні. При неможливості виконання імунологічних тестів діагностичне значення набуває провокаційна проба з охолодженням (в сироватці крові, отриманої від перетягненого джгутом пальця після опускання його в крижану воду, визначається підвищений вміст вільного гемоглобіну).
При холодової гемагглютініновой хвороби на відміну від пароксизмальної холодового гемоглобинурии гемолітичний криз і вазомоторні порушення виникають тільки від переохолодження тіла і гемоглобінурія, що почалася в умовах холоду, припиняється з переходом хворого в тепле приміщення.
Симптомокомплекс, властивий холодового гемагтлютініновой хвороби, може виникнути на тлі різних гострих інфекцій і деяких форм гемобластозів. При ідіопатичних формах захворювання повного одужання не спостерігається, при симптоматичних прогноз залежить головним чином від тяжкості основного процесу.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія відноситься до числа рідкісних форм гемолітичних анемій. Нею хворіють люди обох статей, частіше діти.
У хворих з пароксизмальної холодового гемоглобинурией після перебування на холоді можуть з`явитися загальне нездужання, головний біль, ломота в тілі та інші неприємні відчуття. Слідом за цим починається озноб, підвищується температура, відзначається нудота і блювота. Сеча набуває чорного забарвлення. Одночасно іноді виявляються желтушность, збільшення селезінки і вазомоторні порушення. На тлі гемолітичного криза у хворих виявляють помірну анемію, ретикулоцитоз, підвищення вмісту вільної фракції білірубіну, гемосідерінуріей і протеїнурію.
Остаточний діагноз пароксизмальної холодового гемоглобинурии встановлюють на підставі виявлених двофазних гемолізинів за методом Доната - Ландштейнера. Для неї не характерна аутоагглютінація еритроцитів, постійно спостерігається при холодового гемагтлютінаціей ної хвороби.
Гемолітична анемія, обумовлена ерітроопсонінамі. Існування аутоопсонінов до клітин крові є загальновизнаним. При придбаної ідіопатичною гемолітичної анемії, цирозі печінки, гіпопластична анемія з гемолітичним компонентом і лейкозах виявлений феномен аутоерітрофагоцітоза.
Придбана ідіопатична гемолітична анемія, що супроводжується позитивним феноменом аутоерітрофагоцітоза, має хронічний перебіг. Періоди ремісії, що тривають іноді значний час, змінюються гемолітичним кризом, що характеризується иктеричностью видимих слизових оболонок, потемніння сечі, анемією, ретікулоцитозом і підвищенням непрямої фракції білірубіну, іноді збільшенням селезінки і печінки.
При ідіопатичних і симптоматичних гемолітичних анеміях виявлення аутоерітрофагоцітоза за відсутності даних, що вказують на наявність інших форм аутоімунних гемолітичних анемій, дає підставу віднести їх до гемолітичної анемії, обумовленої ерітроопсонінамі. Діагностична проба аутоерітрофагоцітоза проводиться в прямому і непрямому варіантах.
Відео: Popular Videos - Hemolytic anemia & Therapy
Іммуногемолітіческіе анемії, обумовлені застосуванням ліків. Різні лікувальні препарати (хінін, допегит, сульфаніламіди, тетрациклін, цепорин і ін.), Здатні викликати гемоліз, утворюють комплекси зі специфічними гетероантітеламі, потім осідають на еритроцити і приєднують до себе комплемент, що призводить до порушення мембрани еритроцитів. Такий механізм медикаментозно зумовлених гемолітичних анемій підтверджується виявленням на еритроцитах хворих комплементу при відсутності на них імуноглобулінів. Анемії характеризуються гострим початком з ознаками внутрішньосудинного гемолізу (гемоглобінурія, ретикулоцитоз, підвищення вмісту вільної фракції білірубіну, посилення еритропоезу). На тлі гемолітичного криза іноді розвивається гостра ниркова недостатність.
Дещо по-іншому протікають гемолітичні анемії, що розвиваються при призначенні пеніциліну і метилдофа. Введення за добу 15 000 і більше ОД пеніциліну може привести до розвитку гемолітичної анемії, яка характеризується внутрішньоклітинним гіпергемолізом. Поряд із загальними клініко-лабораторними ознаками гемолітичного синдрому виявляється також позитивна пряма проба Кумбса (які виявляються антитіла відносяться до IgG). Пеніцилін, зв`язуючись з антигеном мембрани еритроцитів, утворює комплекс, проти якого в організмі виробляються антитіла.
При тривалому застосуванні метилдофа у частини хворих виникає гемолітичний синдром, що має риси ідіопатичною форми аутоімунних гемолітичних анемій. Виявляються антитіла ідентичні з тепловими аглютиніни і відносяться до IgG.
Гемолітико-уремічний синдром (Хвороба Мошковича, синдром Гассер) може ускладнювати перебіг аутоімунних гемолітичних анемій. Захворювання аутоімунної природи характеризується гемолітична анемія, тромбоцитопенія, ураженням нирок. Відзначаються дисеміноване ураження судин і капілярів із залученням практично всіх органів і систем, виражені зміни з боку коагулограми, характерні для ДВС-синдрому.
У гострому періоді захворювання спостерігається тромбоцитопенічна геморагічний синдром, часто носить генералізований характер: від гемморагических висипань на шкірі і слизових оболонках до крововиливів в життєво важливі органи, включаючи головний мозок.
Ураження нирок супроводжується розвитком гострої ниркової недостатності і уремії, значним накопиченням в крові азотистих метаболітів. Анемія, як правило, різко виражена, рівень гемоглобіну знижується до 40-60 г / л.
верифікація діагнозу
Діагностика придбаних аутоімунних гемолітичних анемій грунтується головним чином на наявності анемії, збільшення ерітробластіческого паростка в кістковому мозку за рахунок незрілих форм еритро- і нормобластів, лимонно-жовтому відтінку шкірних покривів, нерідкі збільшення селезінки і печінки, можуть зустрічатися тромбози. Конкретизація варіанту захворювання вимагає спеціальних серологічних досліджень. Вони дозволяють виявляти наявність аутоантитіл на еритроцитах хворого, гемолізинів, холодових аглютиніни, двофазних холодових гемолізинів, ерітроопсонінамі.
Див. Також, диференційно-діагностичні ознаки в таблиці.
Лікування аутоімунних гемолітичних анемій
При гострих формах придбаних аутоімунних гемолітичних анеміях призначають преднізолон в добовій дозі 60-80 мг. При неефективності вона може бути збільшена до 150 мг і більше. Добова доза препарату ділиться на 3 частини в співвідношенні 3: 2: 1. У міру стихання гемолітичного кризу доза преднізолону поступово знижується (по 2,5-5 мг в день) до половини вихідної. Подальше зниження дози препарату, щоб уникнути рецидиву гемолітичного кризу здійснюють по 2,5 мг протягом 4-5 днів, потім ще в менших дозах і з великими інтервалами до повної відміни препарату. При хронічній аутоімунної гемолітичної анемії достатньо призначити 20-25 мг преднізолону, а в міру поліпшення загального стану хворого і показників еритропоезу переводити на підтримуючу дозу (5-10 мг). При холодової гемагглютініновой хвороби показана аналогічна терапія преднізолоном.
Спленектомія при аутоімунної гемолітичної анемії, пов`язаних з тепловими аглютиніни і аутоерітроопсонінамі, може бути рекомендована лише хворим, у яких попередження насильства терапія супроводжується нетривалими ремісіями (до 6-7 міс.) Або є резистентність до неї. У хворих гемолітичної анемією, обумовленої гемолізини, спленектомія не запобігає гемолітичні кризи. Однак вони спостерігаються рідше, ніж до операції, і легше купируются за допомогою кортикостероїдних гормонів.
При рефрактерних аутоімунних гемолітичних анеміях в поєднанні з преднізолоном можуть бути використані іммунодепрессати (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамід та ін.).
Відео: Popular Videos - Hemolytic anemia & Presentation
У стадії глибокого гемолітичного криза застосовують переливання еритроцитної маси, підібраною за допомогою непрямої проби Кумбса- для зниження вираженої ендогенної інтоксикації призначають гемодез, полідез і інші дезінтоксикаційну кошти.
Лікування гемолітико-уремічного синдрому, який може ускладнювати перебіг аутоімунних гемолітичних анемій, включає кортикостероїдні гормони, свіжозамороженої плазми, плазмаферез, гемодіаліз, трансфузии відмитих або кріоконсервованих еритроцитів. Незважаючи на використання комплексу сучасних терапевтичних засобів, прогноз часто несприятливий.
