Гемолітичні анемії, обумовлені аномаліями еритроцитів - хвороби крові у дітей
Гемолітична анемія, ЗУМОВЛЕНІ АНОМАЛІЯМИ ЕРИТРОЦИТІВ ЗАЛЕЖНО ВІД ЗОВНІШНІХ ФАКТОРІВ
Цілий ряд факторів може викликати передчасне руйнування еритроцитів. З найбільш вивчених агентів слід зазначити антитіла, з якими пов`язані імунні гемолітичні анемії. Спрямовані проти специфічних внутрішніх антигенів, вони впливають на еритроцит таким чином, що його життєдіяльність вже не може бути забезпечена, в зв`язку з чим він швидко руйнується в ретикулоендотеліальних тканинах селезінки і печінки. До типових ознак цієї групи захворювань відноситься позитивна проба Кумбса, за допомогою якої на поверхні еритроцита виявляють скупчення імуноглобулінів або компонентів комплементу. Найбільш важливим гемолитическим процесом імунного походження у дітей є гемолітична хвороба новонароджених, що викликається трансплацентарним перенесенням материнських антитіл, активних проти еритроцитів плоду.
Аутоімунні гемолітичні анемії, пов`язані з тепловими антитілами
При аутоімунних гемолітичних анеміях в організмі хворого виробляються аномальні антитіла, спрямовані проти власних еритроцитів хворого. Патогенетичний механізм цих порушень залишається нез`ясованим. Згідно з однією з теорій, основною причиною стає автономна проліферація «забороненого» клону, представленого імунологічно компетентними клітинами, що втратили здатність розпізнавати власні антигени. Альтернативним поясненням служить припущення, згідно з яким лікарські препарати або інфекційні агенти тим чи іншим чином змінюють мембрану еритроцита, після чого він сприймається організмом господаря як чужорідний або антигенний.
Аутоімунні гемолітичні анемії, пов`язані з одним із проявів основного патологічного процесу, наприклад з лімфомою, системний червоний вовчак або імунодефіцитний стан, розглядають як вторинні, або симптоматичні. У інших хворих не вдається виявити їх причин (ідіопатичні форми). У 20% випадків при імунному гемолізі може бути виявлена роль лікарських препаратів. Цілий їх ряд, наприклад пеніциліни і цефалоспорини, прикріплюється до мембрани еритроцита, змінюючи його антигенні властивості, що призводить до вироблення антитіл, спрямованих проти комплексу еритроцит-лікарський препарат. Інші препарати, такі як фенацетин і хінідин, утворюють імунні комплекси, які, прикріплений до еритроцити, викликають його руйнування. Альфа-метилдофа провокує аутоімунний гемолітичний процес з нез`ясованих механізмам.
Клінічні прояви. За клінічним перебігом аутоімунні гемолітичні анемії можуть бути поділені на дві великі групи. Перша з них представлена гострими транзиторними анемії у дітей раннього віку, часто після інфекції дихальних шляхів. Починаються вони, як правило, гостро, супроводжуються слабкістю, блідістю шкірних покривів, жовтяницею, Пірекс і гемоглобинурией. Селезінка зазвичай значно збільшена. Будь-які основні системні захворювання не типові. Відмінною рисою служать незмінна ефективність кортикостероїдів, низький рівень смертності і повне одужання протягом 3 міс. після початку захворювання.
Другий тип аутоімунних гемолітичних анемій характеризується тривалим, хронічним, плином. Явища гемолізу зберігаються протягом багатьох місяців або навіть років. Часто відбуваються зміни інших формених елементів крові. Реакція на лікування кортикостероїдами виражена в різному ступені і непостійна. Рівень смертності становить 10%. Часто смерть настає в зв`язку з основним системним захворюванням.
Дані лабораторних досліджень. У багатьох хворих виявляють виражену анемію з рівнем гемоглобіну нижче 60 г / л. Значні сфероцітоз і поліхромазія. Більше 50% циркулюючих еритроцитів представлено ретикулоцити, крім того, можуть зустрічатися нормобласти. У деяких випадках спочатку низький рівень ретикулоцитів свідчить про таку гостроту процесу, при якій кістковий мозок ще просто не встиг відреагувати на нього. Часто відзначається лейкоцитоз. Число тромбоцитів зазвичай не ізменяется- іноді може супроводжувати імунна тромбоцитопенічна пурпура (синдром Еванса). Прогноз при синдромі Еванса несприятливий: захворювання часто набуває хронічного перебігу.
У хворих цієї групи різко позитивна пряма проба Кумбса, в сироватці іноді визначаються вільні антитіла. Активність їх проявляється при температурі 37 ° С ( «теплові» антитіла) - вони відносяться до класу IgG. Для прояву активності цих антитіл не потрібно присутність комплементу, крім того, in vitro вони можуть не викликати реакції аглютинації. Сироваткові антитіла і антитіла, відмиті з еритроцитів, реагують з еритроцитами багатьох осіб, а не тільки самого хворого. Незважаючи на те що ці антитіла часто розглядали як неспецифічні панагглютініни, результати ретельно проведених досліджень дозволили виявити специфічність багатьох з них для певних еритроцитарних антигенів, які зазвичай входять до складу системи Rh. Цілий ряд таких антитіл характеризується анти-е-специфічністю. Оскільки більше 95% населення - носії еритроцитарного антигену «е», антитіла можна було б продовжувати розглядати як панагглютініни, якби не результати проведених досліджень. В інших випадках виявляють антитіла, специфічні для настільки поширеного антигена LW. Іноді у хворого відбувається спонтанна аглютинація власних еритроцитів у всіх досліджуваних пробах сироватки, в зв`язку з чим його кров можна помилково віднести до групи АВ, позитивної по Rh-фактору. У багатьох випадках на поверхні еритроцита виявляється тільки комплемент, представлений головним чином компонентами С3 і С4. Для виявлення покритих комплементом еритроцитів слід використовувати сироватку Кумбса «широкого спектра». У 80% хворих з гострим транзиторним перебігом анемії позитивні результати проби Кумбса комплементарного типу, тоді як при хронічному перебігу більш ніж у 80% хворих реакція протікає по типу IgG або результат проби Кумбса носить змішаний характер. В окремих випадках проба Кумбса негативна, що може бути пов`язано з її обмеженою чутливістю (для позитивної реакції на поверхні мембрани еритроцита має перебувати не менше 250-500 молекул IgG). Для виявлення антитіл у хворого аутоімунноїгемолітичної анемією при негативній пробі Кумбса виникає необхідність в проведенні спеціальних тестів.
лікування. Гемотрансфузії зазвичай супроводжуються минущим ефектом, проте вираженість анемії може зумовити їх необхідність. Підбір сумісної крові може бути пов`язаний з великими трудностямі- для гемотрансфузії слід брати кров, з еритроцитами якої реакція Кумбса in vitro найменш виражена. Іноді виникає потреба в переливанні навіть не ідеально сумісною з «кроссмету» крові. Якщо не перелити кров глибоко анемізірованних дитині, його стан може значно важчими аж до настання смерті. Основне місце в лікуванні займають кортикостероїди. Преднізолон або інший еквівалентний кортикостероид слід призначати в дозі 2,5 мг / кг на добу. У деяких випадках при вираженому гемолізі можуть знадобитися більш високі дози преднізолону (до 6 мг / кг на добу). Лікування слід продовжувати до тих пір, поки не стане очевидним загасання процесу, після чого дозу препарату можна поступово знижувати. При загостренні захворювання необхідно повернутися до введення вихідної повної дози кортикостероїду. Протягом декількох тижнів або місяців намічається тенденція до спонтанної ремісії. Позитивна проба Кумбса може зберігатися навіть після загасання процесу. У хворих, у яких, незважаючи на лікування кортикостероїдами, гемолітична анемія не коригується, або якщо для підтримки гемоглобіну на допустимому рівні необхідні вкрай високі дози препаратів, ефект можна очікувати від спленектомії. При хронічному перебігу рефрактерної до звичайних терапевтичних засобів анемії певний ефект настає після застосування імунодепресантів.
Перебіг і прогноз. Гостра ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія у дітей може протікати важко, однак, як правило, не залишає наслідків. Вона може протікати молніеносно- у тяжкохворих відзначається рефрактерность до кортикостероїдів, імунодепресантів, неефективна ні сплен-, ні тімектомія. При вторинною по відношенню до лімфоми або системний червоний вовчак імунної гемолітичної анемії прогноз визначається основним захворюванням.
Аутоімунні гемолітичні анемії, пов`язані з Холодовими антитілами
Еритроцитарні антитіла, активність яких посилюється при низькій температурі тіла, отримали назву холодових. Вони відносяться до класу IgM і для прояву активності вимагають присутності комплементу.
Хвороба холодових аглютинінів
Низький рівень холодових антитіл може визначатися і в крові здорової людини. Після вірусних інфекцій або мікоплазменної пневмонії їх рівень може значно підвищуватися, а в окремих випадках досягає надзвичайної величини (були зареєстровані титри 1/30 000 і більше). Антитіла специфічні до антигену i і слабо реагують з еритроцитами пуповинної крові людини, що несуть цей антиген. У мазках крові можуть виявлятися спонтанна аглютинація і феномен освіти монетних стовпчиків.
При вкрай високому титрі холодових антитіл після впливу на хворого холоду може наступити виражений внутрішньосудинний гемоліз з гемоглобінемії і гемоглобинурией.
В окремих випадках у хворих на інфекційний мононуклеоз розвивається гостра імуногемолітична анемія. У подібних випадках антитіла володіють антіспеціфічностью.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія
Ця форма гемолітичної анемії супроводжується присутністю специфічних холодових антитіл (гемолізин Доната - Ландштейнера), що володіють анти-Р специфічністю. Майже у 1/3 хворих вона пов`язана з вродженим або набутим сифілісом. При вираженій анемії показані гемотрансфузії. Хворий повинен уникати переохолодження.
У досить великих дозах миш`як і фенілгідразин здатні викликати гемоліз.
Гемолітичні анемії можуть виступати в якості ускладнення цілого ряду інфекцій. В основі гемолитического процесу, який супроводжує септицемию, може лежати безпосереднє пошкодження еритроцитів мікроорганізмами або їх токсинами. Паразити в еритроцитах зустрічаються при малярії і бартонеллез.
