Непечінкові (гемолітична) жовтяниця - диференційний діагноз жовтяниці
Підвищений гемоліз незалежно від його причини завжди призводить до розвитку характерної клінічної тріади: анемії, жовтяниці і спленомегалії. У периферичної крові виявляється збільшена кількість ретикулоцитів, яке вказує на підвищену активність кісткового мозку. У костномозговом пунктате цих хворих завжди виявляють гіперплазію еритроїдного паростка. У сечі та калі міститься збільшена кількість уробіліну і стеркобіліна. Білірубін в сечі не виявляється. Зазначені ознаки легко виявляються, тому діагноз гемолітичної жовтяниці (анемії) звичайно не становить труднощів.
Значно важче встановити тип гемолітичної жовтяниці. Для цього доводиться вдаватися до складних гематологічним дослідженням: визначення тривалості життя еритроцитів, постановці проби Кумбса, електрофоретичний вивчення типів гемоглобіну і ін. Постановка цих тестів є необхідною, так як точний діагноз дозволяє зробити специфічні лікувальні і профілактичні заходи, що зберігають часом життя і працездатність хворого.
Гемолітичні синдроми прийнято розділяти на вроджені, набуті (аутоімунні) і на синдроми неясного походження.
Вроджена гемолітична жовтяниця характеризується зниженням осмотичної резистентності еритроцитів, настанням аутогемоліза в дефибринированной крові (при добовій інкубації її при температурі 37 ° С). Аномалії гемоглобіну виявляються зазвичай за допомогою електрофорезу крові, аномальна форма еритроцитів може бути виявлена методом інкубації їх протягом 1-12 ч при температурі 37 ° С. Аутоіммунна жовтяниця завжди характеризується утворенням антитіл (теплових і холодових). Діагноз лікарської гемолітичної жовтяниці імовірно ставлять по виявленню в еритроцитах тілець Гейнца і часто підтверджується за допомогою визначення активності Г-6-ФДГ. Походження пароксизмальної нічний гемоглобинурии залишається невідомим.
Вроджена (сфероцитарная) гемолітична жовтяниця. Клітинна мембрана еритроцитів при цій хворобі відрізняється більшою, ніж в нормі, прохідністю для іонів натрію, які, накопичуючись всередині клітини, надають їй характерного вигляду сфероціти. Діаметр їх менше, ніж у нормальних еритроцитів, і вони швидко руйнуються в селезінці. Хвороба починається в дитинстві, проявляється зазвичай помірною анемією. Під впливом несприятливих зовнішніх умов виникають гемолітичний криз.
Під час кризів і незабаром після їх закінчення відзначаються лихоманка, болі в лівому підребер`ї, викликані гострим збільшенням селезінки. Через кілька днів настає ремісія. Під впливом частих кризів розвиваються анемія, жовтяниця, спленомегалія, утворюються пігментні камені в жовчному міхурі, що іноді призводить до появи нападів жовчнокам`яної хвороби. Зрідка спостерігається утворення трофічних виразок на гомілках, відставання дітей у рості і розумовому розвитку.
Діагноз вродженої сфероцітарной (гемолітичної) жовтяниці ставлять по виду еритроцитів. Вони менше нормальних еритроцитів за розмірами і перевершують їх за інтенсивністю забарвлення. Осмотична резистентність цих еритроцитів знижена. Після спленектомії настає клінічне одужання, хоча микросфероцитоз залишається. Проба Кумбса при цій хворобі завжди негативна.
Вроджена несфероцітарние гемолітична жовтяниця (анемія). Як показали дослідження А. Я. Лисенко з співавт. (1975), ця хвороба найчастіше зустрічається в Азербайджані. Вона спостерігається у осіб, еритроцити яких містять зменшене кількість ензимів, які беруть участь в гліколізі. В одних випадках виявляється недостатність ензимів, що беруть участь в гексозних циклі, в інших - в пентозо-фосфатному. Недостатність Г-6-ФДГ особливо часто зустрічається у жителів Центральної Африки й не так часто у жителів прісредіземноморскіх країн. Гемолітичний процес у них провокується або якийсь гострою інфекцією, або деякими лікарськими засобами, наприклад сульфаніламідами, фурантоінамі, антималярійного препаратами, фенацетином, парааміносаліцилової кислотою, фенилгидразином.
Під час гемолитических кризів з`являються болі в животі і попереку, лихоманка, анемія, жовтяниця. У легких випадках жовтяниця з`являється тільки після кризів, в важких випадках вона стає постійною. Селезінка при постійному гемолизе завжди збільшена. Морфологія еритроцитів при вродженої несфероцітарние гемолітична анемія не змінюється. Діагноз хвороби ставлять за допомогою визначення концентрації ензимів в еритроциті. Спленектомія при цій формі гемолітичної анемії неефективна.
Недостатня активність ензимів, які беруть участь в пентозо-фосфатному циклі (триоз-фосфат-ізомерази, піруват-кіназа), призводить до більш важкої гемолітичної анемії, яка протікає з постійною жовтяницею і збільшенням селезінки. У пофарбованому мазку крові цих хворих можна виявити тільки одну аномалію - помірно виражений макроцитоз. Існування його пояснюється переважанням серед еритроцитів їх наймолодших форм. Діагноз хвороби може бути поставлений тільки після визначення активності ензимів пентозного-фосфатного циклу.
серповидноклеточная анемія. Молекула гемоглобіну складається з 4 молекул гема і 4 поліпептидних ланцюгів. Заміщення амінокислот в поліпептидних ланцюгах призводить до утворення патологічних гемоглобінів.
З патологічних гемоглобінів найбільш поширений гемоглобін S. Еритроцити, що містять цей гемоглобін, відрізняються від нормальних двома особливостями. В умовах гіпоксії вони приймають форму, що нагадує серп, і виявляють схильність до тромбоутворення. Тривалість їх життя коротше, ніж у нормальних еритроцитів. Патологічний гемоглобін S передається у спадок. Гемолітична анемія зустрічається тільки у гомозиготних особин. Гетерозиготи анемією не страждають. Серповидно-клітинна анемія частіше зустрічається в Африці, на Середньому Сході і в Індії.
Хвороба починається в ранньому дитинстві. Клінічно вона проявляється анемією, лихоманкою, болями в суглобах і м`язах, тромбозами дрібних судин різних органів, трофічними виразками нижніх кінцівок. Систолічний шум, обумовлений анемією, і артралгії часто приймаються за прояви активного ревматизму. Селезінка збільшена у дітей, у дорослих вона зменшується через рубцювання численних інфарктів. Жовтяниця розвивається незабаром після кризів. Діагноз ставлять на підставі характерних змін форми еритроцитів і виявлення гемоглобіну S при електрофорезі.
талассемия. У Середземноморських країнах іноді зустрічаються гемолітична анемія і жовтяниця, що протікають з високим вмістом заліза в кров`яної сироватці. Хвороба обумовлена вродженим дефектом гемоглобіну. Фетальний гемоглобін у здорової людини майже повністю зникає з крові через кілька місяців після народження, у хворих таласемією він зберігається все життя. Більшість хворих, гомозиготних по цій патології, вмирають в дитинстві. Важка гемолітична анемія (анемія Кулі) розвивається до кінця першого півріччя життя.
Гетерозиготні форми таласемії (мала таласемія) протікають зазвичай без вираженої жовтяниці. Малу таласемію нерідко приймають за інші форми анемії.
Діагностичними ознаками хвороби є: підвищена стійкість еритроцитів до гіпотонічним розчину натрію хлориду, високий вміст заліза в кров`яної сироватці, гіпохромна анемія, характерна (мішеневідность) форма еритроцитів. Зміст в крові фетального гемоглобіну у цих хворих іноді досягає 20%. Зміст його у здорової людини не перевищує 4%. Жовтяниця при інших патологічних гемоглобіну зустрічається вкрай рідко.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія, або хвороба Маркіафави - Мікеле, відноситься до числа придбаних страждань. Кризи при цій хворобі іноді супроводжуються легкої жовтяницею. Вранці відзначається гемоглобинурия, так як гемолітичний криз в більшості випадків розвиваються вночі. Під час кризів відзначаються болі в животі і тромбози дрібних вен. Селезінка збільшена. Морфологія еритроцитів не змінена.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія повинна підозрюватимуться у всіх хворих з гемолітичною або гипопластической анемією. Діагноз повинен бути підтверджений демонстрацією підвищеної схильності еритроцитів хворого до гемолізу при підкисленні кров`яної сироватки (проба Хайна).
Придбана (аутоімунна) гемолітична анемія може бути гострою і хронічною. Причина приблизно половини анемій цього типу залишається невідомою. Приблизно в 40% випадків вдається встановити основну хворобу. Найчастіше нею виявляються лімфогранулематоз, лімфатична лейкемія, дифузні хвороби сполучної тканини, виразковий коліт, пароксизмальна холодова гемоглобінурія, деякі інфекційні хвороби, наприклад малярія, сепсис, токсоплазмоз.
Як вказує назва хвороби, при всіх цих анеміях в крові виявляються антитіла, здатні лизировать еритроцити. Усунення причинного фактора в подібних випадках не призводить до припинення гемолізу. Проба Кумбса завжди виявляється позитивною. Відоме діагностичне значення надається сприятливому впливу кортикостероїдів на перебіг анемії.
Жовтяниці, що виникають внаслідок підвищеного розпаду еритроцитів, не уявляють значних діагностичних труднощів. Вони легко відрізняються від жовтяниці, що розвиваються при ураженнях печінки. Значно частіше, особливо при не різко вираженому гемолізі і при відсутності яскравої жовтушною забарвлення шкірних покривів, їх приймають за різні анемії.
