Ензімопеніческіе гемолітичні анемії
Відео: Жовтяниці: патогенез, типи - гемолітична, паренхіматозна і механічна
Ензімопеніческіе гемолітичні анемії - Група захворювань, що характеризуються дефіцитом активності еритроцитарних ферментів, частіше глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД).
Епідеміологія
Дефіцит активності цього ферменту широко поширений серед жителів тропічного і субтропічного поясів земної кулі, особливо в країнах Середземномор`я і Африки, тому і виникли назви середземноморських і африканських варіантів дефіциту активності 7-6-ФД.
У деяких районах Італії та Греції дефіцит активності ферменту зустрічається у 36% населення, на острові Сардинія відсоток поширення його досягає 48%. У Вірменії частота дефіциту активності Г-6-ФД серед чоловіків коливалася від 0,12 до 0,94%, серед жителів Азербайджану і Таджикистану від 4,6 до 37,3% і від 1 до 5,7% відповідно.
Є досить велика кількість окислювачів, здатних викликати підвищення гемолізу в осіб (частіше у дітей) з дефіцитом активності Г-6-ФД (протималярійні засоби хінолінова ряду, сульфаніламіди, сульфони, знеболюючі та протитуберкульозні препарати, антибіотики, деякі бобові рослини, віруси гепатиту і грипу та ін.). Окисляє дія пов`язана в їх структурі фенольной групи.
Етіологія і патогенез
Відомо більше 250 різних мутантних форм Г-6-ФД, що відрізняються по електрофоретичної рухливості, спорідненості до глюкозо-6-фосфату, нікотинамід-дінуклеотідфосфату (НАДФ). Наслідком зниженого спорідненості є недостатня активність ферменту.
Недостатність Г-6-ФД успадковується як зчеплена з Х-хромосомою ознака. У чоловіків через наявність у них лише однієї Х-хромосоми, яка контролює освіту Г-6-ФДГ, дефект її у вигляді дефіциту ферменту проявляється у всіх випадках.
У жінок, гетерозиготних за цією ознакою, існують дві популяції еритроцитів: з нормальною активністю Г-6-ФД, контрольованої нормальної Х-хромосомою, і зі зниженою активністю, обумовленої дефектної Х-хромосомою ( «мозаицизм»), у них при високому відсотку вмісту ензімодефіцітних популяції еритроцитів спостерігаються гемолітичні кризи, спровоковані лікарськими та іншими факторами. При дефіциті Г-6-ФД, коли порушено відновлення НАДФ, відновлений глютатіон не може протистояти їх дії. Це призводить до окислення гемоглобіну, втрати гема з його молекули.
Класифікація
Експерти ВООЗ виділяють 4 варіанти (класу) дефіциту Г-6-ФД з урахуванням клінічних проявів і рівня активності ферменту в еритроцитах:
1) варіанти, що супроводжуються гемолітична анеміей-
2) варіанти з рівнем активності ферменту 0-10% від норми, носійство яких протікає без анемії поза кризу і обумовлює розвиток кризів при прийомі ліків або вживанні кінських бобів
3) варіанти з рівнем активності ферменту 10-60%, при яких можуть спостерігатися рідкісні клінічні прояви, пов`язані з прийомом лекарств-
4) варіанти з нормальним або близьким до норми рівнем активності ферменту в еритроцитах без клінічних проявів.
клініка
Тяжкість клінічних проявів недостатності Г-6-ФД не завжди корелює з рівнем активності ферменту в еритроцитах. Найчастіше кризи взагалі не виникають без провокації.
Примірна формулювання діагнозу:
Ензімопеніческая гемолітична анемія, спровокована ліками-окислювачами при наявності дефіциту активності Г-6-ФД, що протікає з желтушностью шкіри, періодичним потемніння сечі, підвищенням вільної фракції білірубіну в сироватці крові і гемоглобіну плазми, ретікулоцитозом, лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули до мієлоцитів, роздратуванням еритропоезу в кістковому мозку, збільшенням селезінки і печінки, розвитком ДВС-синдрому, ниркової недостатності.
Клінічна симптоматика медикаментозно спровокованого гемолізу в осіб з дефіцитом активності Г-6-ФД проявляється на 3-5-й день після надходження в організм ліків-окислювачів. Глибокий гемолітичний криз іноді протікає з підвищенням температури тіла, ознаками загальної інтоксикації, задишкою, болями в животі, желтушностью шкірних покривів, сечею чорного або бурого кольору, болями в кінцівках, блювотою, проносом, розвитком ниркової недостатності-рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів знижені, спостерігаються ретикулоцитоз, лейкоцитоз із зсувом до мієлоцитів, виражене роздратування еритро-і нормобластіческого паростка кісткового мозку-можуть виявлятися підвищення вільної фракції білірубіну сироватки крові і гемоглобіну плазми, тромбози. Важкий перебіг захворювання часто супроводжується збільшенням селезінки, іноді печінки. Масивний розпад еритроцитів сприяє в окремих випадках виникнення внутрішньосудинного згортання крові, що може привести до блоку мікроциркуляції в нирках з розвитком гострої ниркової недостатності.
При деяких варіантах недостатності Г-6-ФД (зустрічаються, наприклад, серед негрів) гемолітичні кризи обриваються, хоча хворі продовжують приймати лікарські препарати, що викликали їх розвиток. Гемолітичні кризи при дефіциті Г-6-ФД можуть зустрічатися при грипі, вірусному гепатиті та інших інфекційних захворюваннях, незалежно від використання лікарських препаратів-гемолітична хвороба новонароджених, обумовлена дефіцитом активності Г-6-ФД. виникає відразу ж після народження. Клінічна симптоматика її по суті ідентична гемолітичної анемії, яка виникла внаслідок імунологічного конфлікту за антигенами системи АВО і Rh.
У окремих осіб з недостатністю Г-6-ФД розвивається гемолітична анемія після вживання в їжу кінських бобів (фавізм). Припускають, що при цій хворобі має місце поєднання дефіциту Г-6-ФД з недостатністю ферменту (успадкованого аутосомно), знешкоджує в печінці токсичні речовини, що містяться в кінських бобах, які, мабуть, мають негативний вплив на мембрану еритроцитів. Розвиток гемолітичного кризу супроводжується загальним нездужанням, розбитістю, підвищенням температури тіла, ознобом, нудотою, блювотою і болями в животі. З`являються анемія, жовтяниця з гемоглобинурией.
Еритропоез характеризується різким зниженням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну, ретікулоцитозом, появою нормобластов. Еритроцити мають схильність до макроцитозу. Відзначається гиперлейкоцитоз зі зрушенням вліво (до мієлоцитів). На висоті гемолітичного кризу в миелограмме виявляється ерітробластіческого, в подальшому - нормобластіческого реакція. В кістковому мозку і в периферичної крові виявляється значна кількість еозинофілів. Фавізм частіше, ніж інші форми гемолітичної анемії, пов`язані з дефіцитом Г-6-ФД, ускладнюється нирковою недостатністю, зрідка розвитком анурії.
верифікація діагнозу
Діагноз гемолітичної анемії, пов`язаної з дефіцитом активності Г-6-ФД еритроцитів, грунтується на описаних анамнестичних даних, клінічній симптоматиці і порушеннях гемопоезу.
В діагностиці захворювання має значення також використання забарвлення еритроцитів кристалічним фіолетовим в період вираженого гемолітичного кризу (велика кількість тілець Гейнца). Серед методів визначення активності Г-6-ФД еритроцитів найбільше визнання отримали якісний метод Бернштейна. Однак більш точним є кількісне визначення цього ферменту в еритроцитах (в нашій країні застосовується метод могульского в модифікації Ідельсона і Жуковського).
лікування
У лікуванні ензімопеніческой гемолітична анемія, зумовленої дефіцитом активності Г-6-ФД еритроцитів, в основному використовуються трансфузии відмитих або розморожених еритроцитів. Цим хворим і при безсимптомному носійстві гена даного захворювання протипоказано застосування окислювачів різного походження. При появі ознак Фавізм і з метою профілактики подальшого його розвитку припиняється вживання в їжу кінських бобів в будь-якому вигляді. З лікувальних заходів за показаннями використовуються трансфузии відмитих або розморожених еритроцитів, плазмаферез і інші засоби боротьби з уремією.
