Пароксизмальна нічна гемоглобінурія

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ), або хвороба Маркіафави - Мікеле (хвороба Штрюбінга - Маркіафави), відноситься до групи придбаних гемолітичних анемій, обумовлених змінами структури мембрани еритроцитів, що протікають з внутрішньосудинним їх гемолізом.

Епідеміологія
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія відноситься до числа рідкісних форм гемолітичної анемії. На 500 000 здорових осіб зустрічається 1 випадок цього захворювання.

Етіологія і патогенез
В основі найбільш вираженого клінічного синдрому пароксизмальної нічний гемоглобинурии лежить дефектність структури їх мембрани, яка обумовлює підвищену чутливість еритроцитів до комплементу сироватки. Еритроцити легко руйнуються комплементом за оптимальних умов його дії (кисле середовище, концентрація комплементу навколо еритроцитів і ін.). При пароксизмальної нічний гемоглобинурии лейкоцити і тромбоцити, як і еритроцити, також характеризуються структурної дефектність їх мембран. Відсутність на поверхні цих клітин імуноглобулінів говорить на користь того, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія не належить до аутоагресивної захворювань. Накопичені дані свідчать про наявність двох самостійних популяцій еритроцитів - патологічної (не доживає до дозрівання) і здоровою. Однотипність поразки мембрани еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів є аргументом на користь того, що з найбільшою ймовірністю патологічну інформацію отримує загальна клітина-попередниця мієлопоез. Провідна роль в генезі тромботичних ускладнень належить внутрішньосудинному руйнування еритроцитів і стимуляції процесу згортання факторами, звільняються при їх розпаді.

Класифікація
Виділяють ідіопатичну форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии і пароксизмальної нічний гемоглобинурии у вигляді синдрому, що супроводжує ряд захворювань. Рідко зустрічається також своєрідний варіант идиоматической пароксизмальної нічний гемоглобинурии, розвитку якого передує фаза гіпоплазії кровотворення.

Примірна формулювання діагнозу:
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія з внутрішньосудинному гіпергемолізом, гемосідерінуріей, залізодефіцитною анемією, посиленням еритропоезу в кістковому мозку.

клініка
Захворювання частіше розвивається поступово, іноді гостро, з виникненням гемолітичного кризу. Цьому можуть передувати інфекція, інтоксикація, контакт з токсичними речовинами.
У хворих відзначаються слабкість, задишка, серцебиття, запаморочення, желтушность склер і шкірних покривів, сеча темного кольору, головні болі, іноді болі в животі, тромбофлебіти різної локалізації.

Анемія, ретикулоцитоз, лейко-і тромбоцитопенія - характерні ознаки гемограми. Оскільки при пароксизмальної нічний гемоглобинурии має місце переважно внутрішньосудинний гіпергемоліз, підвищується рівень вільного гемоглобіну плазми крові. У період гемолітичного кризу, коли система гаптоглобін не може зв`язати весь гемоглобін, що звільняється при розпаді еритроцитів, гемоглобін проходить через нирковий фільтр і виникає гемоглобінурія. Вона є характерним, але не обов`язковим симптомом хвороби. Більш постійно виявляється гемосідерінурія. В результаті систематичної втрати заліза з сечею часто розвивається дефіцит заліза, який грає певну роль в генезі анемії.

Відео: Пароксизмальна нічна гемоглобінурія в клінічній практиці московських гематологів

У миелограмме зазвичай виявляють ознаки посилення еритропоезу. У біоптаті кісткового мозку гіперплазія кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритро- і нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів в просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних і тучних клітин. Кількість гранулоцитів і мегакаріоцитів, як правило, знижений. У окремих хворих можуть виявлятися поля спустошення, представлені набряклою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини в кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.

При пароксизмальної нічний гемоглобинурии нерідко зустрічається збільшення печінки і селезінки при розвитку в ній тромбозів, інфарктів. Нехарактерним є гемо- сидероз внутрішніх органів, за винятком, нирок. Нерідко виникають інфекції та тромботичні ускладнення, які є причиною смерті.

верифікація діагнозу
Диференційно-діагностичні ознаки, властиві аутоімунним гемолітична анемія і пароксизмальної нічний гемоглобинурии, представлені в таблиці.

Диференціальна діагностика придбаних гемолітичних анемій

Специфічними для пароксизмальної нічний гемоглобинурии є тест Хема (кислотна проба) і тест Хартмана (сахарозному проба), так як вони засновані на найбільш характерному для цього захворювання ознаці - підвищеної чутливості ПНГ-дефектних еритроцитів до комплементу.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може починатися з попередньої гіпоплазії кровотворення, іноді вона виникає і на більш пізніх етапах. У той же час зустрічаються випадки з появою на різних стадіях хвороби ознак внутрішньосудинного гемолізу, з позитивними кислотної і цукрового пробами. У таких випадках говорять про ПНГ-синдромі ори гіпопластичний анемії. Описано хворі, у яких спостерігався розвиток на тлі пароксизмальної нічний гемоглобинурии гострого мієлобластний лейкозу і еритромієлоз, транзиторного синдрому пароксизмальної нічний гемоглобинурии при гострому мієлобластний лейкоз, остеоміелосклероз і метастазах раку в кістковий мозок. При спадкової дізерітропоетіческой анемії з багатоядерними нормобластів може виявлятися позитивний тест Хема.

У деяких випадках доводиться проводити диференційну діагностику між пароксизмальної нічний гемоглобінурія і аутоімунноїгемолітичної анемією з тепловими гемолізини, коли сахарозному проба може давати хибнопозитивний результат. Правильною діагностиці допомагає перехресна сахарозному проба з використанням сироватки крові хворого і еритроцитів донора, що виявляє наявність гемолізинів.

Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Основним методом терапії хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія є трансфузії відмитих (не менше 5 разів) або розморожених еритроцитів, які, як правило, добре переносяться хворими протягом тривалого часу і не викликають изосенсибилизации. Переливання свежезаготовленной цільної крові або еритроцитної маси терміном зберігання менше, 7 днів протипоказані через можливість посилення гемолізу, розвитку кризів гемоглобинурии внаслідок присутності в цих трансфузійних середовищах лейкоцитів, що призводить до утворення антілейкоцітарних антитіл і активації комплементу.

Обсяг і частота трансфузій залежать від стану хворого, ступеня вираженості анемії та відповіді на проведену гемотрансфузійних терапію. У хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія при частих переливаннях можуть вироблятися антиеритроцитарні і антилейкоцитарні антитіла.

У цих випадках еритроцитної маси підбирають по непрямій пробі Кумбса, її відмивають багаторазово фізіологічним розчином.

При лікуванні пароксизмальної нічний гемоглобинурии застосовується неробол у добовій дозі 30-50 мг протягом не менше 2-3 міс. Однак у деяких хворих після відміни препарату або під час лікування спостерігається швидке посилення гемолізу. Іноді прийом препаратів цієї групи супроводжується зміною функціональних проб печінки, як правило, носять оборотний характер.

У хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія у зв`язку з постійною втратою заліза часто розвивається його дефіцит в організмі. Оскільки на тлі прийому препаратів заліза нерідко спостерігається посилення гемолізу, застосовувати їх слід per os і невеликими дозами. Гепарин або антикоагулянти непрямої дії застосовуються при тромботичних ускладненнях. У рідкісних випадках спленомегалії з розвитком вираженого синдрому гіперспленізма може виявитися виправданою спленектомія.