Аутоімунні гемолітичні анемії - практична гематологія дитячого віку
Про аутоімунних гемолітичних анеміях кажуть в тих випадках, коли антитіла виробляються проти власного незміненого антигену еритроцитів.
Аутоімунні гемолітичні анемії зустрічаються у дорослих, рідше у дітей. У новонароджених і дітей 1-го року життя описані поодинокі випадки даної патології.
Етіологія аутоімунноїгемолітичної анемії до теперішнього часу неясна. Встановлено, що такі фактори, як інфекція, травми, переохолодження і т. Д., Не є причиною захворювання, а тільки провокують його загострення.
Патогенетичні механізми аутоиммунизации також до кінця не вивчені. В даний час важливу роль у розвитку патологічного процесу при аутоімунних гемолітичних анеміях відводять порушення імунологічної реактивності організму - зриву імунологічної толерантності до власного антигену. Доведено, що у хворих є виражений дефіцит Т-лімфоцитів, що призводить до недостатності супрессорной функції Т-клітин. В результаті зняття супрессорного контролю В-лімфоцити втрачають толерантність до аутоантигенам і дають підвищений імунну відповідь у вигляді гіперпродукції аутоантитіл (І. П. СЕРНИЦЬКИЙ, Л. М. Тищенко, 1981). Фіксація аутоантитіл на поверхні еритроцитів призводить клітини до загибелі (лізис, фагоцитоз), що проявляється клініко-гематологічної картиною гемолітична анемія.
Аутоімунні гемолітичні анемії ділять на ідіопатичні і симптоматичні. Коли захворювання виникає без явної причини, говорять про ідіопатичною формі. Якщо аутоімунна гемолітична анемія розвивається на тлі основного захворювання (колагенози, гемобластози, злоякісні новоутворення, хронічний агресивний гепатит, неспецифічний виразковий коліт та ін.), Говорять про симптоматичних формах.
Л. І. Идельсон (1979) пропонує виділяти групи аутоімунних гемолітичних анемій в залежності від рівня дії антитіл: з антитілами до еритроцитів периферичної крові і з антитілами до ерітрокаріоцітов кісткового мозку.
Аутоімунні гемолітичні анемії ділять на кілька видів за типом наявних антитіл.
Аутоімунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни. У дітей в основному спостерігається дана різновид анемії. Вона може протікати гостро, підгостро і хронічно. Слід зазначити, що протягом придбаних гемолітичних анемій тяжче, ніж спадкових. Жовтяниця буває незначною, виражена блідість шкіри внаслідок глибокої анемизации. Відзначаються лихоманка, блювота, запаморочення, головний біль, нездужання, адинамія, іноді геморагічний синдром. Гепатоспленомегалія при гостро поточної формі частіше неявно виражена, при хронічному перебігу може бути значною.
У периферичної крові в період гемолітичного кризу спостерігається зниження рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, колірний показник дорівнює 1 і більше, ретикулоцитоз. При гострих формах спостерігається лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, при хронічних формах кількість лейкоцитів близько до норми. Кількість тромбоцитів частіше нормальне, але іноді спостерігається тромбоцитопенія, ШОЕ збільшена. Осмотична резистентність еритроцитів в більшості випадків знижена. Причому у деяких хворих може бути непостійний і не різко виражений микросфероцитоз. У кістковому мозку відзначається різке роздратування червоного паростка. Слід зазначити, що при аутоімунної гемолітичної анемії набагато частіше, ніж при мікросфероцітозе, можуть розвиватися арегенераторние кризи, які характеризуються звуженням червоного паростка кісткового мозку. У периферичної крові при цьому зникають ретикулоцити. Іноді розвивається панцитопенія, яку важко відрізнити від гіпо-апластичної анемії.
Основним діагностичним методом є пряма проба Кумбса (пряма антиглобулінова проба), яка допомагає виявити фіксовані на еритроцитах неповні антитіла. Проба позитивна у більшості хворих. Однак слід підкреслити, що негативна пряма проба Кумбса не цурається діагноз аутоімунної гемолітичної анемії. На думку Л. І. Ідельсона (1979), негативна проба може спостерігатися при м`якому перебігу хвороби, коли є недостатня кількість антитіл, а також в період гострого кризу, коли руйнуються всі еритроцити, на яких фіксовані антитіла. В останніх ситуаціях на тлі гормональної терапії проба Кумбса стає позитивною.
В даний час розроблений метод, у багато разів підвищує чутливість проби Кумбса - агрегат-гемагглютінаціонная проба (А. І. Оловников і співавт., 1974). Дану пробу використовують в двох модифікаціях - антіглобуліновой варіант і анти-антіглобуліновой варіант, які відповідно в 100 і 1000 разів чутливіші проби Кумбса.
Аутоімунна гемолітична анемія з тепловими гемолізини
Дані анемії зустрічаються значно рідше, ніж форми з неповними тепловими аглютиніни. Вони мають відносно м`який перебіг. Жовтяниця виражена незначно, паренхіматозні органи не збільшені. Общеанеміческіе симптоми (слабкість, млявість, запаморочення і т. Д.) Пов`язані зі ступенем анемії. Характерним для даного виду є внутрішньосудинний гемоліз. Сеча має темний колір, містить гемосидерин, характерна гемоглобинурия. Можливі тромботичні ускладнення, що зумовлюють напади болю в животі і в області попереку.
У периферичної крові анемія, можна виявити мікросфероціти. Пряма проба Кумбса найчастіше негативна. Діагностично цінним виявлення гемолізинів у сироватці - в слабокислою середовищі сироватка хворого викликає гемоліз еритроцитів донора в присутності комплементу.
Аутоімунна гемолітична анемія з повними холодовим аглютиніни. Розвивається гостро після охолодження
Підвищується температура, з`являються озноб, головний біль, акроціаноз. Блідість шкіри і жовтяниця слабо виражені. Печінка і селезінка звичайно не збільшені або збільшені незначно.
У периферичної крові анемія, частіше легкого або середнього ступеня тяжкості. Характерна особливість Холодовий форми аутоімунної гемолітичної анемії - аутоагглютінація еритроцитів при кімнатній температурі.
Ідіопатична форма захворювання має хронічний перебіг і, як правило, загострення спостерігається в холодну пору року.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ПСГ) становить особливу форму аутоімунних анемій. У дітей зустрічається вкрай рідко. ПСГ обумовлена наявністю двофазних гемолізинів, що фіксуються на еритроцитах при низькій температурі. Внутрішньосудинний гемоліз вони викликають при температурі 37 ° С. Через кілька годин після переохолодження з`являються клінічні ознаки захворювання - підвищується температура тіла, виникають озноб, головний біль, біль в животі, спині, сеча набуває темного забарвлення. Серологічна діагностика заснована на виявленні двофазних гемолізинів.
Лікування аутоімунних гемолітичних анемій залежить від форми захворювання. При теплових формах основним засобом для купірування гемолітичного кризу є глюкокортикоїдних гормони. Первісна доза кортикостероїдів залежить від стану хворого. Вона еквівалентна дозі преднізолону, що дорівнює 2-3 мг / кг маси на добу, у важких випадках і більше. Після появи перших ознак клініко-гематологічного поліпшення дозу кортикостероїдів поступово знижують до мінімальної. Подальша терапія проводиться підтримуючою дозою до отримання клініко-гематологічної ремісії. Курс лікування кортикостероїдними гормонами становить 2 міс. При відсутності ефекту від гормональної терапії протягом 5-6 міс. або при частих рецидивах гемолитического процесу хворим показана спленектомія. У тих ситуаціях, коли тривале лікування кортикостероїдами призводить до ускладнень, що виключає подальше застосування цих препаратів, а ефект спленектомії низький, показано призначення цитостатичних препаратів (6-меркаптопурин, циклофосфан).
Для корекції імунологічних порушень в комплексну терапію включають імуномодулятори: анти-Т-лімфоцитарний гамма-глобулін або левамизол (декаріс). Анти-Т-лімфоцитарний глобулін застосовують в мікродозах 20-30 мкг / кг маси тіла на добу. Курс терапії складається з 7-8 ін`єкцій; призначаються через день. Препарат може викликати алергічні реакції.
Левамізол рекомендують застосовувати за схемою: протягом 14 днів через день, потім через 2 дні на третій. Добова доза 2-2,5 мг / кг маси тіла, дають в один прийом. Курс лікування становить 4-6 тижнів. (І. П. Сарніцький, Л. М. Тищенко, 1980). Слід пам`ятати, що до левамізолу є індивідуальна непереносимість.
При лікуванні холодових форм аутоімунної гемолітичної анемії кортикостероїдні гормони менш ефективні, ніж при лікуванні теплових форм. Глюкокортикоїди призначають тільки при тяжких гемолітичних кризах. Спленектомія неефективна.
Хворі з аутоімунноїгемолітичної анемією перебувають на диспансерному обліку в гематологічних центрах. Проведення профілактичних щеплень їм протипоказано.
